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资金是我国社会保障体系建设的重要组成资金，医保资金主要来源于企事业单位和职工缴纳的医疗保险，主要用于职工个人的医疗资金支出和均衡社会资源，帮助更有需要的人民群众享受国家医保福利待遇，不断提升人民群众的生活质量与水平。在我国医改逐步深入的背景下，医保资金的管理越来越成为社会关注的热点，将有限的资源用于人民群众的生活需要中去，发挥医保资金资源的有效性，使得医保资金能够最大限度的提升人民群众的普遍福利待遇，是医保资金管理的主要目标。会计管理体系的建设是医保资金管理的重要手段与抓手，是能够全周期提升医保资金管理水平的主要工具。医保资金会计管理体系建设是医保资金管理提升的基础，同时也将进一步促进我国医保资金对于人民群众的使用效率提升。
一、医保资金会计管理体系建设的重要意义
（一）会计管理体系建设是医保资金全周期管理的必然选择。医保资金在我国社会保障体系中重要的组成部分，对于人民群众享受医疗保障待遇起着关键的重要作用。医保资金也是均衡我国医疗资源，优化配置医疗资源的重要支撑。对于医保资金的管理，在我国的管理体系建设中往往存在很多制约因素与不确定因素，如资金的征缴问题、资金的使用效率问题等等。医保资金的有效使用需要从全周期加强管理，并不断提升医保资金的管理质量。会计管理体系建设是医保资金全周期管理的主要抓手，通过发挥会计在经济活动反应与监督职能的基础上，以医保资金缴纳、使用、监督等流程为管理对象，实现对医保资金的全周期管理，进而优化医保资金的使用与配置，提高医保资金在社会发展中的重要作用。（二）会计管理体系建设是提高医保资金使用效率的必然选择。医保资金是我国在社会主义初级阶段发展的社会保障体系的主要内容，医保资金通过对企事业单位的征缴规定与要求，将资金集中起来，并通过制度体系建设，将资金用于人民群众，提升社会整体医疗保障水平。这其中医保资金资源的配置是医保资金管理的最终目标。在医保资金的管理过程中，会计管理体系建设是医保资金使用效率提升的必然选择。当前，我国会计管理已由核算型向管理型转变，并在进行着深刻的变革，管理会计已成为我国会计人员未来发展的主流方向，特别是在会计信息系统快速发展的情况下，建立会计管理体系，将会计的管理职能充分发挥出来，能够对医保资金管理质量与效率的提升起到促进与支撑作用，是非常必要的，也是非常重要的。（三）医保资金会计管理体系建设是提升国家治理水平的必然选择。医保资金在我国医疗服务质量的提升与人民群众福利待遇的普遍提升中发挥了重要的基础作用，是我国国家治理水平能力质量不断提升的重要支撑。医保资金的有效使用是人民群众对国家信任与依赖的重要基础。医保资金会计管理体系建设是对我国医保资金的系统化管理，特别是会计在对经济活动的全方位呈现和全过程监督的作用发挥，将进一步帮助我国医保体系建设者与管理者充分掌握医保资金的征缴与使用情况，并在会计分析判断中发现医保资金管理中存在的主要问题，为国家不断提升医保资金在人民群众中的重要作用发挥更大的效能，指导我国医保资金管理制度，乃至国家治理层面提升，起到更大的促进作用。
二、医保资金会计管理体系建设的主要问题
（一）医保资金会计管理体系基础建设仍需提升。医保资金会计管理体系是对医保资金全周期管理的体系，覆盖资金的征缴、政策的制定、资金的投入、资金的划拨等流程。在医保资金的会计管理体系建设中，不同的区域发展并不均衡。有的区域在医保资金会计管理体系的认识方面较为初级，会计管理仍然停留于会计核算，没有在会计数据整理与分析上下功夫，使得医保资金的使用效率较低。也有的区域在国家政策执行方面没有应用会计管理体系这一有力抓手，没有通过会计反应与监督，发现政策制定中存在的主要问题，难以对国家政策制定提出有改进意义的建议，使得医保资金使用政策的改进与提升缺乏抓手。还有的区域没有建立会计管理体系系列制度，在医保资金的核算与管理方面，特别是程序流程方面缺乏制度规定，造成无规可依的尴尬局面。（二）医保资金会计管理体系有效实施仍需提升。医保资金会计管理体系建设的重要意义在于有效实施，通过实施会计管理，促进医保资金用到最有需要的地方，以提升资金的使用效率和人民群众的生活质量水平。在我国医保资金会计管理体系建设实施中，有的区域医保资金会计人员安于现状，对于资金的管理停留于最基本的会计核算，没有发挥会计对政策制定乃至实施的促进与决策依据作用。也有的区域在医保资金会计管理体系实施中，没有建立完善的信息化系统与平台，在医保资金使用方面的数据集成与分析作用发挥较弱，难以对实践提升产生积极的促进作用，同时会计管理的效率相对较低，难以达到预期。（三）医保资金会计管理体系评价改进仍需提升。医保资金会计管理体系是一个不断提升与改进的体系，需要依据国家发展政策导向不断完善，以发挥医保资金的最大效用。在医保资金会计管理体系建设与发展中，有的区域对于会计管理体系没有建立评价改进机制，使得会计管理体系常年保持一个状态发展，没有与时俱进，难以发挥预期效果。也有的区域在会计管理体系评价中，走马观花，流于形式，没有发现实际存在的问题，没有对问题提出有效的实施改进意见，使得评价效果甚微。还有的区域在医保资金会计管理体系改进提升中，缺乏决策机制建设，对于发现的问题，停留于纸面，没有通过集体决策，采取正确的措施，将会计管理体系改进完善意见落实到位，使得评价机制有始无终，没有发挥应有的效果。
三、加强医保资金会计管理体系建设的主要措施
但同时，随着现代社会的不断发展，国家对企业的人力资源服务要求却在不断提高。所以，很多企业为了解决这一管理矛盾，更加倾向于实施人力资源外包措施。值得一提的是，承办企业人力资源外包的公司，其组成人员的专业能力普遍较高，并具有完善的管理体制，能够弥补企业人力资源管理的不足，帮助企业从繁重的重复性事物中解脱出来，从而能够专注于核心的战略工作，并对管理的规范性、公正性起到促进作用。医疗保险的委托管理在西方国家已经实践了很多年，并收到了良好的效果。这种先进的管理方法给西方国家的企业管理带来许多便利的同时，还无数次帮助企业渡过难关。我国的医疗保险管理体制比较繁杂，通过人力资源外包可帮助企业更好地理解医疗保险条例的内容和深层含义，帮助人力资源更好地开展相关工作。此外，人力资源外包还能帮助企业简化医疗保险流程，节省时间，提高工作效率。
二、人力资源外包策略能为职工谋取到更多的利益
企业职工大部分的时间都是在自己的岗位上兢兢业业的工作，对自己负责的专业比较擅长。但是，大多数职工对医疗保险的认识仍停留在医疗保险是职工出现病患导致生活困难时的一种帮助手段，对医疗保险的认识模糊不清，对医疗保险中很多的福利性条款认识不到位。因此，常常在发生病患时，不仅会浪费多余的人力财力，甚至还会给自身健康带来不可挽回的损失。企业通过人力资源外包的途径，引进先进的管理经验，用最简短的话语和最形象的解释让员工充分了解医疗保险的福利性内容，认识到医疗保险不仅能给予患者最基本的物质帮助，还是发生重大事故时的“保命法则”，为员工解决后顾之忧，提高员工工作的积极性，促进企业经济快速发展。人力资源外包最早是从欧美国家传入我国的先进管理经验，在我国的发展还处于初级阶段。人力资源外包是指企业为了节省开支或者是因为缺乏相关管理人员等原因，而将人力资源管理的部分或全部职能，包括人员招聘、薪酬方案设计、工资发放、保险福利设计与办理、员工培训与发开等方面外包给实力更强的专业人力资源管理服务公司来经营，从而使得管理者能集中精力致力于战略性的企业发展活动之中，从而增强自己的社会竞争力。欧美许多大公司的实践表明，推行人力资源外包在人事管理、企业技术资源管理、企业提供的服务、企业给员工的福利等各方面可以大大提高运作效率，并实现降低成本。
养老保险是社会保险的最为重要的组成部分，从比重上来看，目前养老保险基金占社会保险基金的90％以上，如1996年社会保险基金结余达610亿元，其中养老保险基金结余为578亿元。据统计，1995年全国基本养老保险基金收入950．06亿元，支出836．47亿元，当年结余113．59亿元，历年滚动结余429．8亿元。从基金的运用来看，银行存款251．6亿元，占58．54％；购买国家债券90。5亿元，占16．58％，动用59．4亿元，占13．83%。1996年全国基本养老保险基金收入1171．76多亿元，支出1031．87多亿元，历年滚动结余578．56亿元。1997年全国基本养老保险收入1337．9亿元，支出1251．3亿元，当年结余86．6亿元，历年滚动结余675．25亿元。从对社会保障实行部分积累的基金模式改革以来，资金积累逐年增多，养老保险基金如今已成为一笔巨大的资金，它的投资运用状况不仅决定社会养老保险能否进行下去，而且可以影响我国的基本建设及资本市场。
1997年7月16日《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》中规定：“基本养老保险实现收支两条线管理，要保证专款专用，全部用于职工养者保险，严禁挤占挪用和铺张浪费。基金结余额，除预留相当于2个月的支付费用外，应全部购买国家债券和存入专户，严格禁止投入其他金融和经营性事业。”
由以上可以看出，根据规定养老保险基金只能存入银行或购买国债以保值增值。然而，这两种方式都无力达到保值增值的目的。首先从银行存款来看，在1985—1995年的11年间，银行存款一年期定期整存整取加权利率低于当年通货膨胀率的就有7年(1985，1987，1988，1989，1993，1994，1995，详见表1)，保值都谈不上，更无法增值。然后再看国债，由于国家债券品种较少，收益率虽一般高于同期银行存款利率约一个百分点，但因缺乏完善的二级市场反而不如银行存款有吸引力。养老保险基金的运用现状也说明了这一点。如1994年养老与失业保险基金累计结余额为376．99亿元，其中购买国债仅81．98亿元，占结余额的21．74％；1995年我国国债年末余额3300．3亿元，而当年购买国债仅90．5亿元，仅占当年基金结余额的16．58％。国债品种偏少，收益偏低是其主要原因。而且相对通货膨胀，国债的保值能力令人怀疑。以国库券为例，在1985—1995年的11年间，国库券收益率超过当年零售商品价格指数的只有5年，其他6年(1985，1988，1989，1993，1994，1995)国库券的收益率均低于物价上涨率(详见表1)，可见养老保险基金用于购买国债也难以保值增值。
资料来源：根据《中国统计年鉴》有关数据整理得出；银行存款利率数据来自(1)周忠明，戴文桂．实用利率知识．南京大学出版社，1992．(2)中国人民银行计划资金司．利率实用手册。中国金融出版社，1997．P41—42。
注：①为消除复利与单利对计算结果的影响，本文取一年期数据，而不是看上去更高的较长期限的以单利计的数据(一年期利率复利计算后实际收益率不低于相同期限的较大数据的单利的实际收益率)。
②1990年1月1日至4月15日，年利率为11．34％，4月16日至8月21日，年利率为10.08％，8月22日至12月31日，年利率为8．64％，9．99％为其加权(以天数为其权效)平均年利率，本表括号内数据均为加权平均年利率。
②一年期利率按复利计算得出，其中1979年取3．96％，1981年为5．04％，1982年为5．58％，1983，1984年均为5．76％。
总体分析，目前由于我国养老保险基金投资运用的途径所限，基金的收益率偏低，这一方面使基金呈逐渐贬值的趋势，另一方面使得目标替代率(我国目标替代率的确定以养老基金收益率等于工资增长率为假设前提)无法实现，从而动摇我国社会养老保险制度。从表1可以看出，养老保险基金的收益率远低于工资增长率，个人账户实际积累额达不到目标积累额，如不及时调整养者保险基金的投资组合，提高收益率，我国的养老保险在不久后将陷入“被迫提高缴费率——企业不堪重负，个人无力投保——养老保险制度崩溃”的危机之中。
二、调整机构：提高我国养老保险基金投资收益率的前提
1．调整机构的总体构想
从我国养老保险基金运用现状可知，其运用途径仅限于存入银行和购买国债，收益率低而且由基金所有者直接运用养老保险基金，在生产关系高度发达、生产分工日益精细的今天已经力不从心。故基金所有者委托基金运营者基金投资运营业务显得十分迫切和必要。为此我们有必要引入委托一关系来分忻提高养老保险基金收益的切实途径。
以前我国养老保险基金的运用仅限于购买国债和存入银行，根本不需要专门的投资机构。而将委托一关系引入养老保险基金投资，首先应从调整机构入手。
鉴于我国尚不具备专门的养老保险基金的投资机构，而且资本市场合适的投资工具的数量有限，养老保险基金营运增值的渠道亦受到限制。调整机构不应是局部的修补，而应是全局性的变革(参见图1)”
首先我们对我国城镇养老保险制度改革作一简要历史回顾。我国是从1984年国有企业推行退休费社会统筹开始的。近年来这千变革取得了三次重大进展。一是1991年6月国务院了《关于企业职工养老保险制度改革的决定)，明确实行养老保险社会统筹，费用由国家、企业、职工个人三方负担，基金实行部分积累。二是1995年3月国务院了《关于企业职工养老保险制度改革通知》，明确基年养老保险费用由企业和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合的制度，并逐步形成包括基本保险、企业补充保险、个人储蓄性保险的多层次养老保险体系。三是1997年7月国务院的《国务院关于建立统一的企业职工养老保险制度的决定》，有效地解决了基本养老保险制度不统一和管理的分散化等问题，适应了建立社会主义市场经济体制的要求，适应了社会保险走向法制化相加强宏观调控的需要。
1997年的这次统一改变了养老保险群龙治水的混乱局面，有效地解决了政了多门、管理费用高等问题。新成立的劳动与社会保障部(以下简称劳社部)作为全国性的社会保险管理机构，行使着养老保险基金所有人的职能，亦即担负着基金法人主体的角色。劳社部作为社会保障的最高权力机关，肩负着养老保险的行政管理和事业管理的双重责任。前已述及，劳社部缺少投资专家和系统的投资学知识，直接投资必然要成立自己的投资机构，加大基金的管理成本。而直接利用资本市场中的专门投资机构，既能有效地转移风险，也有别于节省成本。委托专门机构投资可以增加服务的竞争性，增加管理的透明度。
这样，养老保险基金投资所面临的基本问题之一是如何选择适当的投资人。可供养老保险基金法人选择的投资机构主要是资本市场的金融中介机构，如银行，保险公司，信托投资公司，证券经纪公司等。而在我国，由于金融市场尚不发达，为有效降低养老保险基金的投资风险，宜运用大的银行，保险公司等合资入股的方式组建股份制非银行金融机构——社会保障基金管理局(AdministrationBureauofSocialSecurityFunds／ABSSF)(以下简称为社基局)作为养老保险基金的专门投资者，该局可作为国务院直属的与光大、中信集团并列的单位，属于有限责任公司，完全实行企业化运作，自主经营、自负盈亏、独立核算。社基局实行董事会领导下的总经理负责制，并可以根据各地的养老保险基金的规模，在全国经济活跃、养老保险基金结余较多的省设立分支机构，直接协调该省养老保险基金的运作。经济欠活跃、养老保险基金规模较小的西部地区，可以考虑在西安、成都等经济中心城市设立分文机构，负责几个省的基金运作，以节省不必要的设立新机构的开支。同时，在社基局内设立监事会。作为社基局的监督机构，监督资金使用状况和资金经营状况，但不干涉社基局的具体业务。当然因社基局的股东系大的银行及保险公司等，经济实力雄厚，投资经验丰富，一般不会有因营运不善而破产之虞。
此外，为确保养老保险基金投资及养老保险各项管理工作顺利进行，可以考虑成立社会保障行政监督委员会(以下简称行监会)和社会保障社会监督委员会(以下简称社监会)。行监会由政府审计、监察部门牵头，有财政、银行、劳社部等机构的人员参加，挂靠于审计部门。社监会由人大、工会牵头，吸收企业代表、职工代表、民主人士和专家参加，挂靠于各级人大常委会。两大监督机构的职责都是负责监督包括养老保险在内的社会保障政策制定、执行和基金的运营。两个监督委员会与社基局的监事会从内外监督社基局，确保养老保险基金保值增值和社会保障事业顺利进行。
养老保险基金事关全国企业职工衣食住行，国家政策理当扶植，可以考虑效仿农业发展银行的操作，成为社会保险银行(BankofSocialSecurity／BOSS)(以下简称社保行)，作为支撑全国社会保障事业的专门性政策银行，并按照人民银行的机构设置在上海、广州、西安、南京、天津、成都、武汉、济南、沈阳等地设立分行。养老保险基金用于存款的部分可存入该银行，并给予养老保险基金较优惠的利率，并按复利计息，对养老保险基金存款给予保值贴补，社保行在无力支付贴补额时可由财政弥补亏损。养者保险基金收益率较高时，可从其超过当年通货膨胀率的部分中按一定比例提取养老保险投资风险准备金，该准备金存入社保行并享有优惠利率。中国人民银行对社保行运用养老保险基金存款发放贷款的利息收入，应该减免营业税，为社保行给予养老保险基金优惠利率提供实际支持。用养老保险基金购买国债，虽然其回报率一般高于银行存款，但在通货膨胀盛行的今天，至少应对这一部分国债给予保值贴补。可以考虑由社保行发行特种国债，专门由社基局用养老保险基金认购，并给予较高收益率。出现意料之外的高通货膨胀时，给予保值贴补，确保养老保险基金保值。社保行的利润可用于支持与养老保险密切相关的事业，如社基局的办公设备的添置等。
2．委托一的博弈分析
基金所面临的最大问题是如何保证这些投资机构能够按照基金所有人的投资意愿或策略行事，这里牵涉到委托一关系中的几个基本问题。一般认为，存在信息不对称的委托人和人之间要达成对双方有约束力且有效的合同，需满足以下三个基本条件：(1)人以行动效用最大化原则选择具体的操作行动，即所谓激励相容条件；(2)在具有“自然”干涉的情况下，人履行合同责任后所获收益不能低于某个预定收益额，是为参与条件；(3)在人执行这个合同后，委托人所获收益最大化，采用其他合同都不能使委托人的收益超过或等于执行该合同所取得的效用，是为收益最大化条件。
但是，在委托一合同不完善时，有四个难以克服的困难，使劳社部与社基局的委托一存在潜在的风险。一是利益不相同。社基局为了追求自身利益最大化，有时会采取短期行为或过于冒险的行为。二是责任不对等。人掌握着养老保险基金的经营权，但只承担有限盈亏责任，作为委托人的劳社部失去了基金的经营权，却最终承担盈亏责任。这种责任的不对等，使得人可能不负责任地决策。第三是信息不对称。由于人的信息优势，以及获取信息的边际成本是递增的，掌握基金经营权的社基局既有动机又有可能欺骗委托人(劳社部)，而且委托人还很难监督和约束人。第四是契约不完全。在不完全的合同下，人总有空子可钻。强化委托人对人的激励机制，将使人经过收益成本比较后，自觉地按照委托人的意愿行事。假设委托人的目标函数为Y＝Y(x)；人的目标函数为：X=X(a，W)，a为人的决策变量，可代表他的努力程度。W为不受委托人、人控制的外生随机变量。这意味着人的经营好坏由其努力程度和外界不确定因素共同决定。1996年诺贝尔经济学奖得主莫里斯(Mirrless)指出：如果W具有一定的边界，即W对x的影响是在一个可观测的区间里，即便信息不对称，委托人可以通过事前的警告或鼓励，使人不会选择较低的努力水平，并且使委托人、人均获得满意的收益水平。
资本市场不发达时，市场上可供选择的投资工具少，而且风险不易分散和转移，此时政府多采取严格的控制措施，对养老保险基金的运用规定途径及比例。如果资本市场是发达的，人主要将养老保险基金采取三种投资方式：一是通过某些形式的延期年金政策向保险合同支付保险费，即将养老保险基金用于购买寿险保单。二是把基金会成员的缴费转移进某种资产的组合，这叫做“分离基金”。三是与其他的基金结合投资于一个单独的资产组合，这叫作“共同基金”。事实上，成功的人会寻求以上三种投资形式的一定比例的组合。
假定社基局通过权衡比较，能够选择其中最为有利的一种投资方式，又假设养老保险基金仅存入银行和购买国馈会贬值，净收益为-10，设自然的状态有好与不好两种，由于我国宏观经济定势良好，好的状态出现的概率为0．8；设社基局在经营养老保险基金以外，无论如何努力工作所能获得的最大收益为40、而努力工作需要支付20的成本，其净收益为20。在委托一关系中，基金所有人与运营人有比例分成(为分析方便，本文暂以五五分成为例)和固定收益两种利益分配方式。其支付矩阵如图2：
比例(五五)分成
注：①运营人的收益分布是努力程度与自然的函数。为分析方便，本文忽赂了努力程度一般的情形，假设运营人只有努力和不努力两种策略，努力指运营人殚思竭虑，并总能实现最优投资组合策赂；不努力指运营人仍将基金存入银行和购买国债。两种情况下，运营人付出的劳动分别为20和5。为简化问题，设基金收益在“好，努力”的搭配下为100，“不好，不努力”时为-50，其他两种情形(好，不努力；不好，努力)时均为0。并假设所有人将养老保险基金委托给人后，不从事盈利性的活动，基金收益来自于运营人投资所得。运营人不努力时因合同约束，无暇从事其他盈利活动。
②30＝50-20，20为运营人努力工作的成本。
③-15＝(-10)+(-5)，其中-10表示养老保险基金仅用于银行存款和购买国债时的实际收益，因本文主要研究委托的情形，故在基金不委托专门机构投资而仅用于银行存款和购买国债时，省略了“自然”好与不好的差异。5表示运用养老保险基金于以上两种方式时所进行管理等付出的劳动。
④40＝60-20，经济环境好时努力工作收益为100，运营人支付给所有人40以外的60扣除努力工作的成本20即得到40。
⑤-60=0-40-20，40为运营人支付给所有人的固定额，20为运营人努力工作的成本。
可以看出，在图2中的比例分成或固定收益的利益分配方式下，无论自然出现好或不好的情形，只要运营人接受了委托一合同，运营人努力总是好于不努力，即不努力战略相对于努力而言是可剔除的严格劣战略。在固定收益方式下，所有人的收益40大于-15，故“委托，努力”是精练贝叶斯纳什均衡点。在比例分成方式下，由于运营人会选择努力工作，所有人的预期收益＝0．8*50+O．2*0＝40。而且50，0也都大于-15，我们可以做以下结论：无论采取何冲利益分配方式，“委托，努力”是所有人和运营人的必然选择。我们进一步研究可以发现，在以上两钟情形下，运营人的预期收益(指净收益)均为20。然而运营人从事养老保险基金运营以外的工作最多也能获得20的净收益，理性的运营人不一定会接受委托一合同。而且越是风险厌恶的运营人更可能拒绝这一合同。
明智的所有人可以将五五比例分成改为四六比例分成，以提高运营人的预期收益，而所有人仍将获得远远高于自己经营(不委托)时的收益。可以考虑将所有人的固定收益下调为35，使运营人预期收益增加为25。理论上可以进行—九比例分成或将所有人固定收益下调为5或更低，也可以五五比例分成或将所有人固定收益定为40。
到底选择何种利益分配方式，比例或固定收益的确定为多少取决于二者的博弈过程、供求状况以及人的类型。在我国现阶段，养老保险基金所有人是惟一确定的，如果引入竞争机制，产生较多的养老保险基金运营人，则最终的委托一合同的制定会有利于所有人，会形成接近五五比例分成或固定收益为40的合同。在人财务公开且具有相对独立性的情况下，比例分成是委托人与人分享剩余的最有效的制度安排。但是如果社基局(人)是风险中性的，无论劳社部(委托人)对风险的态度如何，固定收益是有效的办法。在商业银行与企业间的博弈过程中，企业也是接受了固定收益的办法，商业银行的固定收益表现为事先约定的贷款利息。通过固定收益的委托一后，基金所有人成功地转嫁了风险，人获得了剩余索取权，此时人极其努力地工作是最优的。对于委托人，尽管由于剩余索取权的分割和部分转让从静态上看使其利益受损，但这较之委托人自理基金的经营业务，仍是帕累托改进。因为，从动态上看，由于人获得了部分剩余索取权，其积极性提高了，运用其专业投资技术，可以增加养老保险基金的投资收益，使委托人获得高于自理时的收益。
当然，由于社基局在运用养者保险基金进行投资时，也需要对巨大风险进行控制和转嫁，保险市场，尤其是长期寿险市场可以满足这一要求。社基局可以通过购买再保险或购买长期寿险保单的办法向商业保险市场转嫁风险。养老保险基金投资的基本管理结构如图3。
论文摘要：2009年新医改方案提出了人人享有基本卫生医疗服务的医疗保障理念和全民医保的目标，为提高医保水平提供了政策保证。实现医保水平的真正提高，要强化各级地方政府对医保的责任，要保证医保投入既因地制宜，又要体现公平性，要加强医保机构自身能力建设，还要发挥医保的就医引导功能，引导居民到基层医院就医，尊重参保人员就医的选择权，实现医保定点医院的竞争。
1强化各级地方政府对医保的责任是提高医保水平的基础
为了实现医改的目标，经初步测算，2009年～2011年各级政府需要投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。按照这一要求，各级地方政府需要投入5182亿元，占总投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。资金投入的保证，是维护医疗服务公益性的制度和物质基础。为了全民医保目标的实现，首先，必须强化地方政府对医保的投入责任。新医改方案在加快推进基本医疗保障制度建设方面，提出了扩大基本医疗保障覆盖面、提高基本医疗保障水平、完善城乡医疗救助制度等目标，并明确指出：到2010年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合参保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民的目标就不能实现。所以，必须强化地方政府的财政投入责任。将地方政府财政投人落实情况纳入地方政府的政绩考察范嗣，医保资金不能按时足额到位者，应追究地方政府责任。其次，强化对医保资金运行的监管。加大政府投入是全民医保的重要保障，但是，如果不加强监管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，应对医保资金使用过程进行全面监管，明确医保资金的投入数额、使用去向、落实情况，确保医保资金不被挪用或贪污。
2医保投入既要因地制宜，又要体现公平性
新医改方案提出了“全民医保”的目标，但必须面对地区问发展不平衡的现实。中国地域广大，各地经济发展水平和居民收入差距大，实现全民医保难度很大，在全国建立起统一的、城乡一体化的医疗保险制度更不可能在短期内实现，只有因地制宜，分步骤、分阶段逐步推进，才能与我国的经济发展水平相匹配。
首先，医保投人要因地制宜。在有限的医疗资源里，应优先保证偏远农村和经济落后地区。对于贫困地区，应加大中央财政的支持力度，同时监督地方政府优先保证医保投入，这样，才能保证贫困地区的群众也能有医疗保障，实现医保的公平性。
其次，医保资金统筹标准要因地制宜。2009年7月23日，国务院办公厅下发《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》，要求将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额原则上分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍左右。提高支付限额有助于提高医保水平，但全国统一的比例实际上使经济发展水平低的地区和农村地区居民所能享受的医保待遇低于经济发展水平高的地区和大城市，使本来就不均衡的地区和城乡间的医疗待遇更加悬殊。因此，应该结合各地的平均工资和城乡差异制定不同的参照倍率，让农村地区和平均收入较低的地区提高的倍率更大一些，让大城市和平均收入较高的地区提高的倍率稍小一些。
第三，医保制度既要因地制宜，又要逐步实现三种医保的统一。我国现有的种基本医保制度，在制度设计上分别以城乡不同人群为覆盖对象，各相应险种政策不一，在保障待遇上差距较大。这种分散化的医保体系，造成了不同医疗保障制度之间的不衔接，增加了医保制度的管理费用，也造成了严重的不公平。为了使新医改方案设计的全民医保早13实现，应根据各地不同情况，因地制宜，逐步解决不同制度间的衔接、合并问题，逐步建立城乡居民一体化的医疗保障制度。城乡经济差距不太大的地区应该优先考虑将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；城乡条件差距大的地区，首先要认真考虑不同制度间的衔接问题，待条件成熟后，再将不同制度合并。
3加强医保机构自身能力建设是提高医保水平的关键
新医改方案对医保报销上限的提高，意味着医保水平的提高。但是，医疗保障本身改变的是医疗费用的分摊方式，并不具备降低医疗费用的功能，如果对医疗机构缺少有效的监督，有限的医保资金必将不能应对医药费用的增长。伴随城乡居民医疗保障制度建设，经办机构能力不足的问题日趋明显，如何进一步加强医保机构的能力建设，是医保水平能否提高的关键。首先，要加强医疗保险专业人才的引进，实现医疗保险经办机构管理的科学化、制度化、规范化。其次，加强医保工作人员管理，加强工作指导和业务培训，不断提高业务素质和能力。第三，改善服务态度，加强对医保的宣传，像商业保险那样，上门服务，使医保对象充分了解政策，以此应对逆向选择。第四，要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，使之足以控制和规范医生的医疗行为和药品供应商的行为，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。
4发挥医保的就医引导功能，引导居民到基层医院就医
基层和农村医疗机构的医疗条件和医疗水平远不及大医院，因此，患者大多选择到大医院就医。新医改方案重点面向基层，但这种调整需要一个渐进的过程，不可能一步到位。为此，必须发挥医保的就医引导功能，积极引导居民到基层就医。首先，在医保管理方面，要鼓励有条件的地区逐步将城乡居民常见病、多发病门诊医疗费用纳入基本医疗保险支付范围，扩大医保范围的病种，提高门诊保障水平。其次，要大幅提高在基层医院就医的报销比例，降低起付线，提高报销额度的上限，吸引患者到基层医院就医。第三，提高基层医务人员服务水平，加强群众对基层医院的信任。目前最实用最便捷的方法是专家直接下基层门诊，新医改方案中允许医师多点执业为充实基层力量提供了可能。这样，既可以解决群众对基层医院的信任问题，还可以建立起人才培养机制，提高基层医院医生的水平。同时，应发挥大医院的优势，为基层医务人员提供到大医院进修、实习的机会，逐步提高他们的专业水平和救治能力。
关键词：农村低保群体，商业保险，新型农村合作医疗
疾病是许多边缘低保人员踏上致富道路的障碍，虽然2003年建立推广起来的新农合在帮助低保人员克服疾病的过程中发挥了应有的作用，但是新农合也面临保障水平低、受益面窄、筹资层次过低和基金运行效率安全等问题，这无疑给农村低保群体的基本医疗需求雪上加霜。《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要积极发展商业健康保险。论文写作，农村低保群体。鼓励商业保险机构开发适应不同需求的健康保险产品，满足多样化的健康需求。在确保基金安全和有效监督的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。当前政府为农村低保群体购买商业医保是在制度上的创新，它能较好地利用商业保险的优势解决社会保险所存在的问题。论文写作，农村低保群体。
1.当前农村低保群体医疗保险所存在的问题
农村低保对象参与新农合是免交参保费的，其参保费是由财政部门专项安排。一旦困难群众患病住院将由新农合和医疗救助按规定共同解决医疗费用。对于低保对象来说，新农合的参与率都比较高，取得了较好效果，但新农合基本由政府一手操办，也暴露出了一些问题:一是保障水平低，难以满足农村低保群体的基本医疗需求。首先体现在补偿比例上，一般大额医疗费用的补助比例在30%左右，低保户自付比例大；其次是封顶线过低，一般是在2万元左右。高昂的医疗费用和迅速增长的医疗需求与低收入的低保户和有限的政府投入形成了较大反差，以致使“保大病”的目标难以实现。二是合作基金运行效率低，管理能力薄弱。卫生部门缺乏专业技术人才和风险控制能力，技术无效率将增加制度运行成本，同时缺乏控制供方医疗服务行为的激励措施会导致基金使用无效率。
2.商业保险参与新农合的成功经验
商业保险参与新农合的成功经验的最典型例子是“江阴模式”和“新乡模式”。这两种模式主要采用的是基金管理模式，即保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金结余转入下一年度。政府和有关部门负责新农合方案制定、组织协调、宣传发动和资金筹集等工作。论文写作，农村低保群体。这种模式的成功实施，取得了较好效果。主要表现在以下方面：第一，保证基金的运行安全，实现了新农合的“征、管、监”分离。保险公司作为第三方机构承办新农合的业务管理，这样既可有效利用保险公司现有资源和技术，又能促进政府职能有效转变。第二，降低了新农合的运行成本。在江阴市由政府办理新农合日常报销等事务的管理成本800万，相比保险公司的管理费用不到400万，费用开支缩减达到一半。[1]新乡市农村合作医疗移交中国人寿新乡市分公司后，全市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人，运营经费从1038万元减少到300万元以下，加上政府支付给人寿保险公司管理费100万元，政府支付的管理费总额大体为400万元，节约了至少600万元左右。[2]第三，提高了新农合的业务管理和服务水平。论文写作，农村低保群体。保险公司利用管理经验和精算技术及风险管控技术，规范审核、补偿支付流程，搭建了有效的信息处理平台，从而提高了服务质量。论文写作，农村低保群体。[3]
3.政府为农村低保群体购买商业医保的方案设想
在借鉴了商业保险参与新农合的成功经验基础上，提出商业保险参与农村低保群体医疗保险的方案设想，即政府制定政策，民政部门负责监管和资金筹集，保险公司经办业务，定点医疗机构提供服务的“征、监、管”分离的模式。具体方案如下：政府制定农村低保群体医疗保险的方案，承担低保户医保基金的赤字和透支风险，并组织相关部门配合有关工作的落实；民政部门与财政部门设立低保基金专户，实行专款专用，用财政性经费支付参保费和管理费，民政部门还应该监督整个业务操作流程，保证农村低保户的权益，同时与卫生部门共同确定试点医疗机构；保险公司成立专业服中心，负责报销、结算、审核等业务，并向政府收取管理费和参保费；在基金运作方式上，财政部门通过专项基金拨付给保险公司，保险公司按照收支两条线进行资金管理和财务预算，并定期向民政部门报送相关报表。
4.商业保险参与农村低保群体医疗保险所存在的问题
作为一项新的制度，在实施过程中难免会遇到各种问题，具体如下：一是缺乏政策的明确支持和法律保障，国家对低保户的政策保证其基本生活，而商业保险是一种福利性质的保险，这会造成政府养懒，以致使政策出台的随意性，进而影响保险公司参与的积极性。二是农村医疗保险市场的风险控制问题，商业保险公司作为独立的第三方，没有与医院形成利益共同体，以致造成赔付过程中的信息不对称，最终使保险公司难以控制医疗费用的不合理支出。三是政府与保险公司的关系问题，保险公司在办理低保险的过程中，会考虑到怎样与地方政府协商好管理费与参保费，同时保险公司也不愿意地方政府的过多地干预。
5.商业保险参与农村低保群体医疗保险的完善措施
5.1在法律上和政策上支持商业保险参与社会保险
尽快通过法律形式，明确“征、管、监”相分离的运作机制的核心--政府、民政部门及保险公司三方的权利、义务及责任，同时对基金的运作和监管作出相应规定。保险公司应该保持有限参与的原则，积极接受有关部门的监督，在政策上，对保险公司参与社会保险给予税收优惠政策，并写入税法中。
5.2建立保险公司和医院之间的风险共担、利益共享的合作机制
保险公司应该在有关方面加强与医院的合作，建立起保险公司与医院之间的风险共担、利益共享的合作机制，比如在药品价格的协商以及保险公司可以利用自身优势帮助地方医院来加强合作。
5.3完善保险机制，推动模式创新
在商业保险参与低保险的过程中，保险公司可能无法掌控保险费，对于定点医院难以监控，并且保险公司的支付业务很可能受到政府的干预。[4]]为此，应该进行制度创新，采取层级管理模式，即将低保险分为两个层次：基本保险层次和补充保险层次。论文写作，农村低保群体。基本保险层次按基金管模式运作，补充保险层次的医保基金按商业化模式运作，由保险公司承担风险，自负盈亏。[5]
参考文献：
[1]夏莉艳．我国商业保险公司参与新型农村合作医疗问题研究[J]．经济纵横，2006；（01）．
[2]关于保险业参与新型农村合作医疗情况的函保监厅函[2005].152号，2005.8.19.
[3]邹龙.商业保险参与新型农村合作医疗的现状与思考[J]．金融经济，2009，（10）：117～118.
[4]李留法．新型农村合作医疗商业化保险运作模式探讨[J]．投资于理财（理论版），2007，（05）．
[5]姚俊．商业保险参与新型农村合作医疗的定位、模式与路径研究[J]．农村经济，2008，（7）：99～101.
[关键词]医疗保险；总额费用控制；对策措施
[中图分类号]：F0
[文献标识码]A
[文章编号]1672-5158（2013）05-0093-01
前言
目前随着我国医疗保险制度的不断深化和推进改革，医保制度已经深入到广大人民群众的生活，在解决群众“看病难、看病贵”的问题上取得了良好的效果。由于我国医疗制度本身不完善及发展的不健全，以及控制和管理方法上的漏洞，均导致现阶段医保总额费用高涨且尚无行之有效的控制手段。文章从完善医院医保数据分析、医保机制和医院管理策略的角度出发，借鉴国外医保费用控制的技术措施和经验，提出我国应用计算机网络技术进行医保费用控制的完善建议。
一.我国医保总额费用控制概述
自上世纪70年代来医疗费用快速上涨，威胁世界各国卫生保健制度的平稳发展，我国也不例外。进人21世纪的十年间，随着我国人口老龄化的影响、科技日新月异以及经济迅速发展促进人们生活水平提高，这些也导致现今社会疾病种类增多和民众对医疗需求的提高，医疗费用的急剧增长成为必然。尽管世界各国都有不同医保制度，但都面临费用超支的难题。高额的医疗费用成为各国财政的负担，一定程度上引发赤字和患者因病导致贫困，最终致使经济发展疲乏，也影响社会稳定。如1992年美国医疗费用支出总额为8385亿美元，占GNP的14%，2000年更是高达GNP的15%。人均医疗费1990年为2476美元，1992年上升到3340美元，2002年达到5000美元，成为世界第一。
为有效控制医保总额费用，世界各国对各自医疗保障政策都有相应的改革，基本上分两类：一是制定科学合理的费用偿付管理模式来控制医疗费用增长，二是合理使用医疗保险基金，提高医疗保险基金支出水平以及降低参保人员负担等。我国的医疗保险制度改革发展处于初级阶段，需要在总结经验的基础上制定科学合理的费用控制方法。
二.医保费用超支的原因分析
首先，医保管理本身是现阶段的新课题，不仅涉及面大、管理范围广，而且在实践中会不断出现新问题，需要不断加以规范。在社会实践中，政府为防范医疗机构不规范行为，希望通过竞争来制约医保总额超标，往往采取扩大定点医疗机构和定点药店的方式，防止医保资金流失。然而在无相关法规出台进行规制时，这种措施更像是扬汤止沸，仅通过多扩大管理范围，增加医保资金的支出渠道，难免增加人为因素的干扰，出现更多管理漏洞，造成更多的医保资金流失。
其次，医疗费用支付方式无相应约束机制。门诊或住院均可无限制进入统等段，使得参保者对自己的医保资金卡没有费用管理意识，这些一定程度上造成严重冒卡的一卡多用现象频发，为有限的医保资金大量流失的重要原因之一。医保消费者的消费需求是不断扩大的，而医疗保险基金的范围标准是有限的，两者往往冲突，但医疗机构中的部分医务人往往超保险基金范围外乱开诊疗，开大额药品等。由于各地区经济发展水平不同且差距大，医保药品范围需细分标准执行。
再次，少数医务人员费用控制意识不够，内部运作不合规范，缺乏有效管理和监督导致医院医保总额超额的情况并不鲜见。医院内部的管理往往会涉及群体性利益，是一个艰难有复杂的过程，在医院制定规则后的行为操作过程中对医保资金的控制常常难以到位。
此外，人口老龄化速度加快，退休人员占总参保人数比例不断上升，而且相当部分老年病多且就诊率高，支出多也是医保总额难控制的原因。
三.完善医保总额费用控制的对策与思考
第一，鉴于上述情形分析和市场的需求，重视信息化手段，建立完善的医疗保险决策系统支持是极必要的方案之一。建立健全医疗保险决策系统势必完善OLAPNDM技术，该方案主要是通过对数据库特点的把握和利用，将医疗保险信息系统中产生的业务数据归类汇总，并有组织地存储到数掘仓库中，以便于数据查询和检索。通过利用OLAP（即On-Line Analytical Processing，联机分析处理）和数掘挖掘（即Data Mining）技术，对数据仓库中的数据进行各种复杂的分析，如关联分析和趋势分析等，从而为医保机构的决策提供重要的依据，同时也可以为疾病的治疗和防范提供一定的依据。
第二，通过实行总额预付制促使医疗机构自发加强成本控制和管理。对医院等医疗机构来说原本是创收的项目，使得如检查、化验、手术、药物等基本诊疗变成医院成本消耗，对缩小医院的利润空间有明显效果，每增加一项诊疗处置就增加一项成本，能控制医院的趋利行为，每家医院根据每年医保中心定额的总指标去按月按比例划分给科室，甚至划分给医生包干，超出使用额度的由科室或者医生承担，在医院管理过程中，可根据HIS系统的处方数据分析出每月超医保基金额度的科室，甚至医生，然后做预警报告.使医院医保总额控制更精准，更具有说服力.从而使医院不再把检查和治疗作为创收的手段，而是力求在花费较少的情况下达到最大的治疗效果。因此，实行总额预付制医院会自主地在保证基本医疗质量前提下努力控制费用的过快增长。
第三，针对医疗保障机构的措施和建议。一方面各地方除了都实行对医保定点单位总量作出明确规定并对各定点单位进行测评和考核外，并据结果实行淘汰制还要逐步走向医院和社区卫生服务机构联网。通过此竞争机制来制约定点单位的医疗行为；同时将有利于防止医保资金过度分散管理造成的有限医保资金的流失。另一方面要加强医院内部管理。医疗服务的直接提供主体为医生，医院本身的管理层需明确自己的职责和责任，一方面是进一步深化医院内部运行机制改革进而降低运营成本；另一方面，在医院内部的人员管理上，完善人员管理制度，强化医院内部分配考核制度，明确细化调配和分工，实行责任到人制，提高医务人员对医保资金的控制意识，加大对相关责任人的规范力度并加强管理和完善监督措施。
第四，加大规制合理用药行为，促建规范诊疗行为。医院药事委员会需担当职责，先对药的品种进行筛选，规划和调整药品目录，尽量用国产药品替代进口、贵重药品，再针对不同科室的病种和权限，制定其基本用药目录，明确规范药品合理使用范围。此外，制定单位内部的合理用药评价体系及管理办法，严格按《处方管理办法（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则》执行，并对合理用药情况定期督查、讲评，凡发现异常情况，及时采取暂停或停止使用等措施，并给与责任人相应处分。
参考文献
[1]黄勇.社会医疗保险费用控制方式探讨[D].山东师范大学硕士学位论文
[2]谢文珉.数据仓库、OLAP和数据挖掘技术在医疗保险中的应用与研究[D].浙江大学硕士学位论文
[5]栾瑞，高峰，曲松涛.医保患者医疗费用控制方式探讨[J].《中国卫生经济》第29卷第5期（总第525期）
关键词：医疗保险基金，风险及建议
医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。医疗保险基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。医疗保险制度的改革，是对过去公费、劳保医疗制度的创新和机制转换，是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现了权利与义务的统一；由过去国家承担无限责任改为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保障有限责任的转变，采取了医疗保险基金统筹调剂，共同防范风险的方式运作。从招远市医疗保险制度改革四年多的实践看，能否保证基金的安全，是新旧体制平稳过渡的关键。随着经济结构调整和企业改制、破产等改革力度的进一步加大，医疗保险扩面工作任重道远，基金运行的社会性、可靠性及风险意识必须加强。否则，我们刚刚起步的医疗保险制度改革工作就会前功尽弃。
对医疗保险基金运行风险的分析
医疗保险基金稳定的资金来源和科学的管理手段，对实现基金的安全、完整和保值增值，保证参保职工医疗保险待遇支付，有十分重要的意义，当前，在医疗保险制度改革中，用人单位和广大参保职工对已经建立了新的医疗保险制度在思想认识上存在着严重的误区，普遍缺乏费用意识和基金的风险意识，有限的筹资水平与参保职工就医的无限费用矛盾逐步显现。
目前，我们的医疗保险政策和制度还不够完善，缺乏医疗消费“需方患者”的费用分担机制，监察手段不够，对不规范的就医行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了压力。医疗保险制度改革初期，多数参保职工费用意识差，缺乏自我保护意识，尤其是在认识上的误区短时间内是无法解决的。一些单位把基本医疗保险理解为医疗消费的全部，抱着过去“公费医疗”、“劳保医疗”的观念不放，一旦报销费用达不到个人要求，就会采取消极行为，甚至医患合谋骗取医疗保险基金。再加上一些定点医疗机构管理水平低，仍然采用落后的手工处方和计算机二次录入的形式，给不规范的就医行为开了绿灯，造成了资金的流失。论文大全。
从医疗保险制度改革几年多的实践看，有一些企业缴费意识差，欠费现象时有发生，或是对基本医疗保险的现收现付制认识不足，权利和义务分不清，不是先尽义务后享受，而是不尽义务也享受或少尽义务多享受；短期行为，缺乏长远打算，有病参保无病观望，政府又缺乏强制手段，造成参保人群不大，基金积累不雄厚，抗风险能力差。
中央和省属单位执行属地管理原则性不强，影响了医疗保险统筹地区的扩面和社会医疗保险大数法则难以体现，互助互济优势难以发挥。
我国加入世贸组织后，经济发展面临的国际环境更加严峻，改制和破产企业增多、特别是困难企业职工的医保问题日益突出。这些问题只靠短期内积累的一部分资金去解决是远远不够的。
对抵御医疗保险基金风险的几点建议
医疗保险基金供给的“有限性”和参保职工医疗需求的相对“无限性”是一对突出的矛盾，必须建立医疗消费地费用分担机制，控制不规范的就医行为，坚持有多少钱办多少事的原则。如果保障待遇过高，就会刺激医疗消费需求，造成基金支付的压力；如果保障待遇过低，就会造成基金结余太多，不利于改革的深入。确定一个适当的保障水平，不断提高管理层次，是使基金安全运行的可靠保证。
加强基金支出控制。基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等“三个目录”的建立，是基本医疗保险基金收支平衡的保证。所以，医保管理必须以“三个目标”为核心。医疗保险部门要通过与各定点医疗机构的配合，加强对医务人员医疗保险政策方面的培训，强调医务人员严格执行国家规定的“三个目录”，以此向参保人员提供服务。在使用目录以外的药品、诊疗和服务项目时要事先征得参保人员同意，教育医务人员自觉遵守医疗保险有关规定。利用各种宣传手段及时将有关医保政策公诸于众，让参保人员了解就医的有关权利和义务。论文大全。同时医疗保险部门，要加大医疗费支付的审核力度，要求参保人员报销医药费时提供必要的手续，按规定比例核定、严格控制就医行为，做到费用与病情相符。保证医患保三方共同遵守医保政策规定，使参保人员医疗费用负担控制在合理的范围内，使医疗保险基金实现“收支平衡”，减少人为因素，消除风险。
进一步完善和强化医疗服务管理。建立定点医疗机构和定点零售药店的竞争准入和退出机制，改变目前总量偏少，结构上不合理现象。要从促进充分竞争、完善医疗服务功能体系，降低医疗服务成本，方便广大参保人员就医选择为出发点，把符合条件的医疗机构纳入定点范围；医疗保险经办机构要根据目标管理的要求，细化各项医疗服务和费用定额指标，明确费用结算依据，将各项管理指标和措施细化到定点管理协议中，以协议为依据，规范医疗服务和经办管理行为；加强监督检查，使医疗服务监督制度化，充分利用信息管理网络进行动态监控，建立健全顺畅的参保人员投诉反馈系统，发挥全社会的作用，
确保基金不流失。
推行“三项制度改革”，早日实行医药分离。在医疗保险制度运作中，要真正解决“医药合谋”的问题，最有效的办法是实行医药分离，这将使参保职工得到更多的利益。医药分离能彻底割断药品销售与医疗机构之间的利益关系。如果医疗单位断绝了药品销售收入，必然会把主要精力集中到提高医疗水平、拓宽服务项目上，那么受益的将是广大参保职工。医疗保险机构就会实现用有限的资金为广大参保职工购买到最优质的医疗服务。所以，实行医药分离，势在必行。
加强计算机网络建设，建立健全医疗保险基金监测预警系统，确保基金的安全运行。医疗保险管理十分复杂，是一个庞大的系统工程，靠传统的手工操作已经无法完成。所以，必须实现管理手段现代化，建立计算机预警、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、政策调整一致、费用计算准确、医院结算快捷的程序化规范管理，防止个人行为的随意性，保证执行政策的严肃性。
改变出资方式，解决好困难企业职工医疗保险问题。目前，大批困难企业和过去改制企业职工的参保问题日渐突出。按现行的医疗保险政策，没有钱解决不了问题，但搞“一刀切”也不利于问题的解决。如何着眼于整体提高保障能力，拓宽筹资渠道，是摆在我们面前的一个十分重要的问题。没有困难企业职工的参保，医疗保险系统是不完整的。论文大全。鉴于目前情况，单凭医疗保险部门是不可能奏效的。政府可否出一部分资金，变过去两方出资为三方出资，妥善解决这部分人员的后顾之忧，以保证医保基金的安全运行。
刚刚起步的医疗保险制度改革，已经取得了阶段性成果，医疗保险基金也有了部分积累。但短时间的运行不能说明政策制度的完美，还必须在实践中不断加以完善。
论文关键词：医保,结算,医疗,改革
引言
医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的，它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分，就变得更复杂。医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。
1当前医疗改革中存在的问题
医疗保险改革的总体思路是“用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求。”新制度仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用，所以，享受了几十年免费医疗的老百姓似乎一下子难以接受自己要交钱看病这个“残酷”的现实，明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%，单位总共承担垫，其中的30%以内划入个人账产，也就是总数的1.8%，折算一下是个人月收入的38%以内。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好，可是，要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影响到自己的健康。
医疗保险作为社会保障体系中的重要组成部分，在政策的制定上对各定点医疗机构制订了一系列的管理措施，对参保人员的就医流程、用药范围、费用支付等方面都有相应的具体规定，以保证给参保患者提供合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务。
控制费用是医疗保险的根本问题但在实际管理中，部分定点医疗机构受有限的医保统筹金的制约，往往从自身的经济利益出发，加大医保目录外项目的使用，增加有自负比例药品的使用，加重了医保患者的经济负担，违背了我国基本医疗保险改革的初衷。通过医疗保险医疗费结算单中的项目，能够反映出医疗机构执行医保政策的情况，也能反映出医院管理中存在的题：
1.1全额自费项目
医保目录外或超过最高限价的费用，结算时列入“全额自费”项目。过高的全额自费，直接导致医保患者过高的个人负担额度。各城市医疗保险管理部门与定点医疗机构签订的“服务协议”中，对该项目占总医疗费用的比重都有详细规定，目的就是减少医保患者的范围外的用药和检查治疗，医疗机构应在此基础上尽量降低该比例，切实保障医保患者的利益。
1.2部分自负项目
“部分自负”项目与“全额自费”项目一样，是不纳入医保统筹金分档结算的，这部分费用直接由医保患者支付，医疗机构应本着因病施治、合理用药、合理检查的原则，充分发挥医保目录中甲类药品的作用，将医保患者的负担降到最低点。
1.3住院天数项目
个别医疗机构通过增加医保患者住院天数来增加收入，增加医保统筹金的支出，相应的医保患者的个人支付现金的比例也随之增加，医疗机构应在保证医疗质量的前提下，尽量缩短患者的住院天数，既减少了医保患者的负担，又保证了医保统筹金的合理有效支出。
1.4药品支出项目
合理控制药品费用支出，走出“以药养医”的现状，是近年来医疗机构探索解决的焦点问题之一，也是医疗保险管理部门解决统筹金超支的办法之一，这是一个社会问题。医疗保险改革的目标是保障职工的基本医疗需求，要作到这一点，光靠医疗保险机构是不行的，医疗保险管理部门、医疗机构、药品生产流通三项制度改革必须同步进行，做到医疗服务质量高、医疗服务和药品价格合理。
作为医疗机构应加强医药服务管理，平衡好医、患、保三方合法权益，加强医护人员的素质培养，降低医保患者的个人负担，确保医疗保险基金收支平衡。
2针对问题探讨深化改革措施
从上述医保结算项目表面看，能反映出医保管理中存在的部分问题，但在医保结算的实际操作中，有个别医疗机构，将全额自费的项目拿到住院结算费用以外，让医保患者在门诊交现金，失去了医保结算单的真实性和完整性，掩盖了医保管理中存在的一些问题，增加了医保管理部门的管理难度，需要加大管理和处罚力度。
医疗机构只有通过提高医疗水平、提高服务水平、减少住院天数、减少自费比例、减少总医疗费用，通过强化内部医保政策落实，随时监控医保患者结算情况，保证医保患者的利益，才能赢得医保患者的信任和支持，提高医疗机构的经济效益和社会效益。
2.1实行医疗保险制度，必须解决当前存在的以药养医问题
必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。医院的门诊药房要改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。中国卫生部已经明确要求药品要集中招标采购，以后逐步将基本用药目录中和临床用量大的药品都纳入集中招标采购的范围。
2.2医院改革首先要求医院分类管理
非赢利性医疗机构为社会公众利益服务而设立，主要提供基本医疗服务，并执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。赢利性医疗机构的医疗服务价格放开，根据市场需求自主确定医疗服务项目。这样有利于医院之间的竞争，并且有利于建立多层次的医疗保障系统。
2.3要保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担
应充分利用现代信息技术成果，大力推进医疗保险化进程：在中心城市建立数据库，通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测：对政策执行情况进行评估。尊重患者对检查、治疗、用药和价格的知情权。电脑还将担负起规范医疗行为、监督医生不要滥用药的重任。值得欣慰的是，我国正在利用计算机网络技术改变购药无序状况，大力推行集中招标采购药品及卫生材料。建立医药价格数据库，瞬时向所有计算机联网的医疗单位发送价格信息，并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的
3结束语
总之，我国医疗保险制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。
参考文献
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