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绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇普通外科护士论文，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
该书得到中国工程院院士、美容整形奠基人张涤生教授的指导和大力支持，并欣然为本书作序。张涤生院士认为“这是一部具有很高学术价值，对美容整形外科医师具有指导意义的参考书。”
该书具有以下特点：①内容丰富全面，书中不仅有美容整形的主体内容，还涵盖了人体美学、美容心理学，并纳入了相关医疗美容法规在内。②内容新颖，对当代前沿学科的新知识、新技术，如电脑、超声、激光、光子、内窥镜、生物材料、纳米技术以及组织工程等在美容整形方面的应用作了较详尽的介绍。③将康复医学引入美容整形外科，进一步提高临床术后效果。全书16开，1800页，397万字，铜版纸印刷。定价：680．00元(加邮资30元，共计710,00元)。
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2007年《中国美容医学》征订启事
中国美容医学杂志于1992年6月创刊，是中华人民共和国教育部主管、西安交通大学和第四军医大学主办的国家级医学专业学术期刊，是国家科技部中国科技论文统计源期刊(中国科技核心期刊)、美国《化学文摘》、俄罗斯《文摘杂志》和国内外多家大型数据库与检索机构收录期刊。主要栏目有：基础研究、整形美容、皮肤美容、颌面美容、齿科美容、眼耳鼻美容、中医药美容、综述、精品讲座、国外美容最新动态、国内最新书讯会讯等。信息量大(136页)、内容涵盖面宽、图文并茂、实用性强，是美容医学领域唯一月刊杂志。
《中国美容医学》每期定价15元，12期，全年共180元(含邮费)，全国各地邮局均可订阅，邮发代号：52-27。2007年的邮局征订工作现已结束，但编辑部还可订阅，联系地址：西安市新科路1号东兴科技大厦12层《中国美容医学》编辑部收，邮编：710043。咨询电话：029-82218513，82251091-8833，网址：http：／／www．zgmryx．com，E-mail：bianjibu@zgmryx．com，zgmryx@163．com。
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《埋没导引缝合技术》出版
《埋没导引缝合技术》一书已由广东科技出版社出版发行，李森恺教授主持编写。埋没导引缝合技术的核心要求是：从疾病的本质出发，以整形外科原则为准绳，在详细掌握局部解剖层次的基础上．采用隐蔽小切口的潜行分离和埋没导引缝合技术手段，实现微创的组织调整和组织移植．该书详尽介绍了整形美容手术的实用方法，可以作为一类新手术方法开拓人们的视野。适合整形、美容、口腔、小儿外科、普通外科等专业的临床医师和研究生阅读和参考。对整形美容外科医师的临床手术实践有实用性的指导作用。定价：120元，联系电话：010-88703924，010-86641047；Email：lisenkai@yahoo,com．cn，frankchina@sohu．com；联系人：王永前，李强。
敬告作者和读者
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为体现媒体的时效性，加快稿件处理速度，缩短编审周期，便于作者和编辑部的沟通与联系，欢迎网上投稿。投稿信箱：bianjibu@zgmryx．com，zgmryx@163．com。投稿时请寄稿件审理费30元，并在稿件后附第一作者详细联系方式(包括详细通讯地址和手机号码)。根据《著作权法》并结合本刊具体情况，作者文责自负，本刊可以对来稿作文字修改、删节，凡有涉及原意的修改，则提请作者考虑。来稿经刊载后，酌致稿酬，作者著作权的使用费将在本刊稿酬中一次给付并赠当期杂志两册，多作者请自行预购。
《国外医学口腔医学分册》刊名变更的声明
经中华人民共和国新闻出版总署批准，《国外医学口腔医学分册》杂志将于2006年第4期起，刊名变更为《国际口腔医学杂志》，新的国内统一刊号为CN51-1698／R。E-mail：gwyxkqyxfc@vip．163．com。
《国外医学口腔医学分册》编辑部
社长・总编：辛映继
主
编：朱宏亮
副 主 编：郭树忠 高天文 祁佐良 李青峰 李荟元 杨壮群
副社长(兼常务副主编)：李庆峰
副 主 任：李 谆 刘彦普 侯成群 韩 岩
责任编辑：张惠娟 李阳利 何志斌
外文编辑：张 颖(英) 夏 炜(英) 封兴华(法)
潘宝华(日) 王胜春(俄)
学术编辑：孙林潮 刘仲荣 舒茂国 郭 丽 范巨峰 屠军波
中国美容医学杂志社
・消息・
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的19例门静脉高压症患者，其中男性11例，女8例，年龄27～66岁，平均年龄47岁。均行食道吞钡或胃镜检查，其中食管胃底静脉中、重度曲张15例，轻度曲张3例，无明显曲张1例。有呕血或黑便病史10例，腹胀3例，有手术史3例。外周白细胞计数减少，（2.5～3.6）×109 /L，血小板计数（25.5～93.5）×109 /L，凝血酶原时间正常6例。
1.2方法
1.2.1分流手术：即用手术吻合血管的方法，将门静脉系和腔静脉系连通起来，使压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉中去。可分为非选择性分流、选择性分流（包括限制性分流）两类。非选择性门体分流术包括脾肾静脉分流术，门腔静脉分流术，脾腔静脉分流术，肠系膜上、下腔静脉分流术等。此术式治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但肝性脑病发生率高，易引起肝功能衰竭。选择性门体分流术旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。代表术式为远端脾-肾静脉分流术。该术式的优点是肝性脑病发生率低。限制性门体分流的目的是充分降低门静脉压力，制止食管胃底曲张静脉出血，同时保证部分入肝血流。主要术式为限制性门-腔静脉分流（侧侧吻合口控制在10mm）和门-腔静脉。"桥式"（H形）分流（桥式人造血管口径8～10mm）。
1.2 断流手术：即脾切除，同时结扎、切断冠状静脉，以阻断门奇静脉间的反常血流，临床上常用贲门周围血管离断术。
2结果
分流手术降低门静脉压力，阻断门奇静脉间的反常分流达到止血的目的。其中行脾切除6例，分流手术13例，术后出血停止或无再出血。11例曲张静脉消失，8例显著改善。
3讨论
门静脉高压症多见于中年男性，病情发展缓慢，常有肝炎和肝硬变病史，症状因病因不同而有所差异[2]。脾肿大、脾功能亢进左上腹可触及肿大的脾脏，程度不一，大者可达脐下。早期肿大的脾脏质软、活动，晚期活动度减少。脾肿大多伴有程度不同的脾功能亢进，表现为白细胞计数降至3×109/L以下，血小板计数减少至（70～80）×109/L以下，并逐渐出现贫血。呕血、便血是门静脉高压症最致命的症状，大约有59%的病人会发生大出血。咳嗽、恶心、呕吐、用力、撑物或排便或食硬质食物常是出血的诱因。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，血色鲜红，也可有柏油样大便，出血不易自止。病人可因出血量过多而发生失血性休克和肝昏迷。在诱发第一次大出血的危险因素中，嗜酒和肝功能失代偿最为重要。近年来有人提出判断门静脉高压症病人可能发生出血的指标中，内镜检查发现曲张静脉直径增大和静脉壁呈现红色征者最为危险，此外肝功能分级、腹水量多少、胆红素高低、白蛋白量、凝血酶原时间等也都与出血可能性有关[3]。根据统计，首次大出血的死亡率可达25%，在第一次大出血后的1～2年内，约半数病人可以再次大出血。
从门静脉高压症的外科治疗现状和发展趋势来看，门静脉高压症的外科治疗主要是试图通过各种途径解决食管静脉曲张破裂出血的问题，包括第一次出血的预防、急性出血的处理和再次出血的预防。黄庭教授总结了国内外门静脉高压症外科治疗的发展趋势特点：在西方国家常规手术逐年减少，常规手术中以远端脾肾分流术为主，很少施行急诊手术，基本上不做预防性手术，TIPS和EST、EVL治疗增多，肝移植逐渐成为主要的手术选择。我国在20世纪80年代以前以部分分流术为主，80年代以后则以断流术为主要术式，90年代以后断流、分流联合手术增多。同样基本不做急诊手术，但预防性手术在我国仍有一定比例。根据我国的临床经验，病人第一次出血死亡率高，通过临床各项辅助检查对病人发生出血的可能性预测估计，lunwen. 1KEJIAN. COM提供写作论文和发表服务,欢迎您的光临对肝功能良好、出血可能性大的病人仍主张施行预防性手术。肝移植的目的是治疗终末期不可逆转的肝病，而并非门静脉高压症。国外肝硬化多为酒精性肝硬化，病人难以彻底戒酒，病变不断进展，所以肝移植效果良好[4]。而我国肝硬化中75%为肝炎后肝硬化，15%为血吸虫性肝硬化，合理治疗，肝功能可保持较稳定状态，加上经济条件和肝移植供体来源等具体情况，肝移植暂时还不是我国门静脉高压症治疗的主要选择。除了肝移植术能够彻底的根治本病外，其余的各种治疗方法目的都是姑息性的治疗措施，目的是尽量减少肝功能的损害，预防和治疗各种严重的并发症，延长病人的生存期和改善生存质量。
参考文献
1.1对象
选取某军队三级甲等医院11个病区,包括创伤骨科中心、内分泌儿科、消化神经内科、神经外科、五官科、妇产科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸内科、肿瘤科、泌尿外科,发放调查表71份,收回有效问卷63份,其中男性46名,女性17名,年龄24~59岁,平均年龄(38.03±9.99)岁。文化程度:大专1名,本科51名,硕士11名。职称:医师19人,主治医师25人,副主任及主任医师19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同时选取以上11个病区的住院患者(≤6岁的患者、ICU及特级护理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年龄7~86岁,平均年龄(41.98±15.06)岁。
1.2方法
1.2.1问卷调查
采用自行设计的住院患者分级护理内容认知调查表,共17项分3个等级,对63名住院医师知晓《常规》中分级护理制度的相关知识进行调查,问卷信度为0.79,效度为0.80。
1.2.2护理级别的评定方法
首先由1名中级职称以上的护师和医师共同对以上11个临床科室当日、次日2d内按医嘱确定为一、二、三级护理的患者(包括新入、手术及病情变化改变护理等级的患者)进行逐个登记(医嘱护理等级);其次,根据《常规》中的护理分级依据,评估实际需要的护理级别(标准护理等级);再根据Barthel指数分级法[2],进行3等级10大项日常生活活动能力评估,按Barthel指数进行记分。
1.3评定标准
根据《常规》中分级护理制度及Barthel指数分级法判定护理等级。一级:重症、大手术后需严格卧床休息,或有意识障碍的患者,生活上依赖较明显或完全依赖需一级护理或Barthel指数记分≤40分者;二级:病情较重或重病恢复期,有功能障碍,年老体弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依赖,需二级护理或Barthel指数记分41~60分者;三级:病情较轻或康复期的患者,在医护人员指导下自理生活或Barthel指数记分>60分者。
1.4统计学处理
采用SPSS10.0统计软件包进行数据处理,采用多独立样本的K-W检验。
对188例住院患者分别按3种护理级别方法判定等级后,进行各组间两两比较,结果显示:医嘱护理分级与标准护理分级差异具有统计学意义,2=56.484,P<0.01;标准护理分级与Barthel指数分级差异无统计学意义,2=0.525,P>0.05;医嘱护理分级与Barthel指数分级差异具有统计学意义,2=83.859,P<0.01。
3讨论
3.1分级护理制度是进行护理活动的重要依据
分级护理是护理工作一项重要的管理制度,是确定临床护理人员编制、合理安排护士人力资源的重要依据[3]。《常规》中的分级护理制度明确规定了各护理级别的病情依据与临床护理要求,它能反映护理工作量的多少、患者病情的轻重缓急及其护理要求。随着社会的变迁与进步,人们对享受高品质和保护其个人权益的服务要求越来越高,对于医疗机构来讲,医疗服务质量的高低制约着医院的发展和竞争力,而护理工作的独特性使得护理服务质量的满意率在医院整体服务满意率中占据很大的比重[4]。因此,落实分级护理制度是规范指导临床护理工作和提高护理服务满意率的有力保证。
3.2提高医师对分级护理等级判断的准确性,是落实分级护理质量的有力保证
以医嘱形式下达的分级护理,护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务内容,但当护理级别与该患者病情有所差异时,护士也只能机械地去执行医嘱。调查资料显示:住院医师在校期间仅有31.75%接受过分级护理的相关知识,其余68.25%在后期工作实践中逐渐了解,提示住院医师在校期间并未全面系统地学习其内容;对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%,部分了解者为79.37%;对各护理等级的具体要求了解者为12.70%,部分了解者为86.51%。《常规》中规定一级护理的患者应绝对卧床,生活上完全依赖护理即完全由护士护理,但医嘱护理分级中完全依赖护理者只有3.17%,部分依赖护理者为76.19%,不依赖护理即让一级护理患者自理生活者为20.63%。在188例患者中,被医嘱护理分级确定为三级护理者为0,被标准护理分级与Barthel指数分级确定为三级护理者分别占25.53%和26.60%;医嘱护理级别与标准护理级别和Barthel指数分级法差异具有统计学意义(P<0.01)。说明医师对各护理级别的实施及要求掌握不确切,从疾病诊断及医疗的角度出发,医嘱护理级别的不确定性,不但造成护士人力资源的浪费,还会出现护理收费的不合理,影响护士规范化的护理行为和分级护理质量落实[5],医师多用惯性思维提出护理级别,与以患者为中心、以满足患者的需求为目标的现代护理模式不相适应。因此,医师应加强对分级护理内容的学习,提高对分级护理等级判断的准确性。
3.3补充完善标准护理分级内容,充分体现以人为本的护理理念
受传统观念的影响,临床护理工作处于从属地位,护理人员在某些可以作出专业独立行为的情况下,放弃自己的专业权利,未能意识到自我的能力和专业上的自[6]。调查显示:以病情为依据的标准护理分级,虽能体现患者实际需要,反映护理工作量,为患者提供满意的服务,但不能有侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目,缺乏个体针对性,浪费人力、时间等护理资源,应补充并完善其内容。Barthel指数分级法是美国康复医疗机构常用的评估方法,评定简单,可信度及灵敏度高,主要用于监测治疗前后患者独立生活功能的变化,体现需要的护理程度,但未包括医嘱所含有的大量治疗工作[2]。本组资料中,标准护理分级与Barthel指数记分法无显著性差异(P>0.05),说明以上两组级别护理评估方法均能反映患者对护理的依赖程度。分级护理等级存在的差异性,由评估者对分级护理内容认知程度不同所致,两者判断方法应互为补充和完善,以充分体现患者的护理需求。因此,在患者入院时、手术前后或病情变化时,用Barthel指数记分法对其生活自理缺陷项目进行全面评估,确定对护理服务的依赖程度,突出个体差异与针对性,量化护理服务内容,不断反馈信息,及时更新护理侧重点,用最小的劳动强度、最少的服务时间达到最有效的护理,体现护理学科的独立性,规范护理服务行为,提高患者对护理服务的满意度。
论文关键词:医师分级护理调查
论文摘要:目的了解住院医师对患者分级护理相关内容的掌握程度,为临床护理提供较为客观、准确的护理等级评定方法。方法对63名住院医师进行问卷调查;对188例住院患者分别按医嘱护理分级、标准护理分级及Barthel指数分级法,进行一、二、三级护理登记与评分,并进行统计学处理。结果住院医师对各护理级别的内容及要求掌握不确切;医嘱护理分级与标准护理分级、Barthel指数分级的差异具有统计学意义(P<0.01),住院医师多用惯性思维提出护理级别,影响护士规范化的护理行为。结论住院医师应加强对分级护理内容的学习,提高对分级护理等级判断的准确性;同时应补充完善标准护理分级的内容,以人为本,确定患者对护理服务的依赖程度,突出个体差异与针对性,提高护理服务的效果及满意度。
参考文献:
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规[M].第4版,北京:人民军医出版社,1998.276.
[2]黄津芳,刘玉莹.护理健康教育
M].北京:科学技术文献出版社,2000.35.
[3]梅祖懿,林菊英.医院护理管理[M].北京:人民卫生出版社,1991.25~29.
[4]周荣慧.医院等级护理服务标准公示的动因与成效[J].护理管理杂志,2003,3(1):19.
关键词:临床营养治疗;成本分析;药物经济学
中图分类号:R512文献标识码:A文章编号:1009-2374 (2010)12-0074-02
药物经济学是近年来发展起来的一门新兴学科,通过药物经济学研究,比较不同治疗方法的成本,效果优劣,揭示特定疾病,特定人群的最佳治疗方案选择和治疗步骤,是制定临床标准治疗程序的重要参考。例如1975年,Neuhauser所做的一项关于筛选结肠癌的方案,就推荐了合理的便检试验次数应该在5次而非之前推荐的6次。
在2007年由王梅撰写的 《临床营养治疗的卫生经济学研究的现状和问题》一文中,2001年国内肠内、肠外营养药品
费用的比例为1U30,而国外同期的的ENUPN费用比例为
8U2,两者存在明显差异。因此,通过引入临床营养领域的药物经济学评价,能够促进临床营养治疗的合理使用。而在目前的临床营养治疗成本的测量中,几乎都没有给出具体的测量方法、测量项目等。而在药物经济学的研究中,只有进行合理的成本测量,其研究结果才能客观的反映事实。因此,本文将主要通过成本的测量和分析为提高临床营养应用的合理性提供依据。
一、成本的概念
针对疾病来说,某项疾病的治疗成本,是指从疾病治疗措施出发,不仅包括治疗某项疾病时使用的药品的费用,还包括检查、手术、护理、理疗等多方面的成本消耗。这样计算出来的成本才能够反映真正的临床治疗成本。
二、临床营养中的成本类型
按照药物经济学中对于成本的分类,临床营养治疗中的成本主要可以分为以下几类:
(一)治疗成本
即在临床营养治疗中消耗的医疗资源的成本,包括药品的费用、相关的医疗辅助用品费用、检测费用、护理费用、床位费等,该部分成本还应包括营养治疗过程的不良反应及并发症的费用。
(二)无形成本
即治疗措施会给患者带来的痛苦,不满意等。例如在进行鼻肠管进行营养喂养时,在治疗期间往往会给患者带来痛苦,但该部分的成本往往很难衡量。
三、临床营养中的成本的测量
由于临床营养治疗主要是由医疗服务提供方进行的,而且从临床营养数据的搜集来说也更易操作。因此,本文中的临床营养治疗成本主要是从医疗服务的提供方角度进行测量的,归纳来说,主要有以下几方面:
(一)营养药品的成本及相关医疗辅助用品的采购成本
由于地区,消费水平的差异,各个医院的相关采购成本不尽相同,数据也难以获得,所以,这部分的采购成本可以以药品及辅助用品的市场平均价格进行替代,同时也更具有参考价值。如国内不同病种PN治疗的日均药品费用范围为273.33～692.86元,EN对应的日均药品费用为113.81～381.4元。而对于相关的医疗的辅助用品的费用衡量国内研究大多没有提及,这部分费用主要是指与药品搭配使用的各种医疗器械,如肠内营养治疗时使用的鼻胃管、输液泵与输液增温器等。通过调查了解,目前市售的鼻胃管价格主要在158～198元之间,空肠造口管价格在580～890元之间。而这部分的医疗辅助用品的成本在国内目前的大多成本研究中并未反应,从成本的测量和比较来看,有欠合理。
(二)营养治疗的服务费用
在营养治疗的过程中,不仅涉及到医生对于患者营养治疗的诊疗费,如营养手术治疗费,还包括药师对于营养药品的药事服务费、护士的护理费用、住院病床费用的服务费用。国外Pichand C等对TPN不同输注方式的随机对照研究表明:三腔袋隔膜袋组的平均费用为98.8±4.5瑞士法郎,全合一为148±0.7瑞士法郎,单瓶串输为119.05±20.85瑞士法郎.其中全合一主要是增加了药师配制的药事服务费,单凭串输主要是增加了护士的护理费用。国内王梅、刘洋对胃癌术后患者的营养治疗成本的测量中也涉及了相关的治疗服务费用,主要是测量了营养的手术治疗费,其中EN组日均费用为10.96元,PN组为9.36元。因此,在今后的营养治疗费用中应逐步纳入该部分费用的测量。
(三)治疗过程中不良反应的费用
对于营养治疗成本中的不良反应,在临床营养治疗的文献中主要提及不良反应和并发症的发生率,对于不良反应和并发症的治疗费用的文献并不多,国内陈强谱等在20例腹部手术病人的随机对照研究中报道了EN组2例并发症的治疗费用为48.6元/日,明显低于PN组2例并发症的治疗费用280.4元/日。如内镜下经皮胃造口进行肠内营养给药时,就容易发生伤口感染,胃造口不愈等并发症,而且这些并发症在临床治疗中也十分常见,但是这些并发症所发生的费用,在临床营养治疗的成本的测算中是被忽视的。
(四)成本的贴现
根据Mushkin在其1962年的论文《把健康作为一项投资》中的思想,可以把医疗产品和服务的消费作为一种健康投资,而其投入的成本可以计算为一定的货币量。营养不良是一种长期的慢性疾病,相对应的营养治疗也是一种长期投资的行为,这些投入的成本以货币来衡量同样具有时间价值,因此要考虑贴现率,同时在测定未来的结果和成本应使用同样的贴现率,并对贴现率应进行敏感度分析。推荐的贴现率各国目前尚不统一,在各国的药物经济学评价指南中,贴现率变动一般在在3%～6%之间。
四、结语
国内临床营养治疗的成本分析多数只是在临床研究中附带了部分的成本测算,主要是从医疗服务的提供方角度进行衡量的,并且成本测算也仅仅局限于营养药品费用,少数涉及营养治疗的服务费用和相关不良反应及并发症的费用。同时,大多数文献均缺少治疗成本的细目说明及其相应的结构分析和成本的贴现计算。因此,在缺乏治疗成本测算细目及其结构分析,贴现考虑下,即使是针对同种疾病,在进行相关的药物经济学评价中,也难以进行较为客观的比较。对目前的临床营养治疗进行客观的成本测量,我们必须给定具体的测量细目和结构,全面考察临床营养治疗中的成本,同时引入贴现率将成本回归到同一个时间点进行考察,这样的结果才具有可比性,对于从经济性角度上促进临床营养的合理利用才有实际意义。
参考文献
[1]陈洁.药物经济学[M].北京:人民卫生出版社,2006.
[2]舍曼・富兰德,艾伦・C.古德曼,迈伦・斯坦诺.卫生经济学[M].北京:中国人民大学出版社,2004.
[3]王梅,刘洋.临床营养治疗的卫生经济学研究的现状和问题[J].卫生经济学,2007,9(2).
[4]刘洋,王梅.胃癌术后患者的不同营养治疗费用比较及其影响因素分析[J].中国医药导刊,2006,(5).
[5]毛汉.食道癌术后不同营养支持对患者营养和卫生经济学指标的影响[J].医学理论与实践,2004,(17).
[6]吴文川,靳大勇.胰十二指肠术后肠内营养与肠外营养治疗费用的比较[J].中国实用外科杂志,2002,(5).
[7] Pichard C,Schwarz G,Frel A,et al. Economics investigation of the use of three-compartment nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally-inserted central catheters[J].Clinical Nutrition,2000,19(4).
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；开腹胆囊切除术
自从1882年Langenbuch成功实施首例开腹胆囊切除术（Open Cholecystectomy，OC）以来，疗效与安全性不断提高，已成为治疗胆囊良性病变的经典手术，但在80年代后期，Mouret（法国，1987）等人先后在临床开展了腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC），开辟了治疗胆囊良性病变的一种创伤小、痛苦少、恢复快的全新手术方法。[1]现随机抽取我院2007年3月至2011年3月成功施行胆囊切除术的229例病历资料进行分析比较后汇报如下。
1资料和方法
1.1一般资料：229例病人均为择期成功施行胆囊切除的患者，不合并其他手术，由患者自主选择LC或OC术式，LC组患者自始自终用腹腔镜做完手术，不含中转开腹者(中转开腹者占LC总数的3.8%)，两组患者均痊愈出院，具有较好的可比性。LC组：共77例，男性19例，女性58例，男女之比：1：3.1，年龄13-66岁，平均46.33岁；急性炎症7例（9.1%），萎缩性胆囊炎2例（2.6%），慢性炎症68例（88.3%）；胆囊结石72例（93.5%），胆囊息肉4例（5.2%），胆囊结石并息肉1例（1.3%）。OC组：共152例，男性31例，女性121例，男女之比：1：3.9，年龄18-75岁，平均46.38岁，急性炎症15例（9.9%），萎缩性胆囊炎8例（5.2%），慢性炎症129例（84.9%）；胆囊结石143例（94.1%），胆囊息肉9例（5.9%）。
1.2研究方法:
1.2.1观察指标：手术时间（分钟）：不含术前、术后的麻醉时间；术中出血量（毫升）：由手术室护士根据纱布和吸引瓶中的血量估计，术者核实后写入手术记录；术后疼痛程度：所有患者均未用镇痛泵，根据患者术后疼痛感觉先后选择不用镇痛药(轻度疼痛）、一般镇痛药（盐酸奈福泮）肌注（中度疼痛）和强镇痛药（盐酸哌替啶）肌注（重度疼痛）三种处置方式，并观察镇痛效果，写入病程记录；术后胃肠功能恢复时间（天）：为患者术后第一次排气或排大便所需时间；术后住院天数：为患者术后实际住院天数（部分患者要求提前出院），不含术前住院天数；切口愈合情况：分别为甲级和乙级。
1.2.2手术方法：LC：全麻下采用德国“狼牌”电子腹腔镜（型号：R.WOLF)，常规建立气腹，取三孔法或四孔法，解剖胆囊三角，双钛夹夹闭胆囊管，单或双钛夹夹闭胆囊动脉，顺行或顺逆结合切除胆囊，电凝处理胆囊床，对于炎症、粘连严重者或萎缩性胆囊炎，行胆囊部分切除。OC：连续硬膜外麻醉或全麻下取右上腹肋缘下斜切口或直切口，进腹后解剖胆囊三角，分别结扎胆囊管和胆囊动脉，常规顺行或顺逆结合切除胆囊，缝合胆囊床，对于炎症、粘连严重者或萎缩性胆囊炎，行胆囊部分切除。
2结果
2.1LC组：手术时间：40-180分钟，平均70分钟；术中出血量：10-150毫升，平均30毫升；术后疼痛程度：轻度疼痛18例（23.4%），中度疼痛48例（62.3%），重度疼痛11例（14.3%)；术后胃肠功能恢复时间：术后1天左右均能恢复，可进半流质饮食；术后住院天数：3-5天，平均4天；切口愈合情况：甲级愈合77例（100%）。
2.2OC组：手术时间：50-150分钟，平均80分钟；术中出血量：70-300毫升，平均100毫升；术后疼痛程度：轻度疼痛4例（2.6%），中度疼痛38例（25%），重度疼痛110例（72.4%)；术后胃肠功能恢复时间：2-4天，平均2.9天；术后住院天数：3-13天，平均7.1天；切口愈合情况：甲级愈合131例（86.2%），乙级愈合21例（13.8%）。
3讨论
本文统计数据表明，除手术时间相差不大外，LC组在术中出血量，术后疼痛程度，术后胃肠功能恢复时间，术后住院天数和切口愈合情况等方面均明显优于OC组。LC顺应现代外科发展的总趋势。但LC术者必须远离手术部位，用长杆状器械进行操做，缺乏开腹手术的那种手感，经验不足的术者造成的手术并发症较多，因此，LC的适应症虽受病人胆囊本身病理改变的影响，但很大程度上是手术者技术水平所限。黄晓强等统计了国内1991年7月至1995年6月共发表的有关LC论文，综合例数39238例，胆管损伤率为0.32%，[2]1996年，刘国礼调查了国内91所医院共47038例LC，胆管损伤率0.24%，后于1998年再次调查了国内187所医院共105188例LC，胆管损伤率下降至0.19%。昆明总医院于1991年9月至1999年7月共施行LC6500余例，胆管损伤率为0.12%。[3]朱华锋等报道1998年至2008年2080例LC发生胆管损伤2例，发生率0.1%。[4]我国自1991年2月(荀祖武，云南）成功实施了大陆地区首例LC，至今已有二十年，事实上，在我国开展LC手术的初期，其手术并发症发生率较高，胆管损伤率曾一度高于开腹手术数倍、甚至十余倍，但随着各项技术的不断完善及规范化培训的加强，腹腔镜专科医生的胆管损伤率已降至开腹手术的水平（0.5%以下），有些可达到0.1%以下。[5]现在，LC已成为一种成熟的外科技术。Orlando收集美国34所医院4640例资料，认为若术者经过75例操作后，其并发症发生率可以从5.3%下降至0.98%。为预防操作不当所致并发症，应以严格训练积累经验来避免。[6]对胆囊三角区精细的解剖及熟练的手术技巧是顺利完成手术和预防胆管损伤等并发症的先决条件。[7]尽管在19世纪90年代LC已被广泛应用，但以LC作为治疗胆囊良性病变的主要手术方法仍有某些疑问，其主要争论是LC与OC并发症的比较。随着实践时间的增长，LC已被证明是治疗胆囊良性病变最合适的手术方法。我们认为，对LC术者进行系统、规范的学习和培养，循序渐进，术中加强责任心，LC的“大部分并发症”将被消灭。LC可作为胆囊切除的首选术式。
参考文献
[1]黄志强.黎鳌.张肇祥主编.外科手术学.人民卫生出版社.1998年12月第2版. 1023-1024
[2]黄晓强.冯玉泉.黄志强. 腹腔镜胆囊切除术的并发症.中华外科杂志，1997，11:654-656
[3]陈训如.田伏洲.黄大熔主编.微创胆道外科手术学.军事医学科学出版社.2000年4月 197
[4]朱华锋.夏存林.朱月清.腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤的预防. 肝胆外科杂志 .2009年第3期 第17卷 211-213
[5]黄志强.林言箴.祝学光等主编.腹部外科学理论与实践.科学出版社.2003年1月.747
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；开腹胆囊切除术
【中图分类号】R332【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0063-01
自从1882年Langenbuch成功实施首例开腹胆囊切除术（Open Cholecystectomy，OC）以来，疗效与安全性不断提高，已成为治疗胆囊良性病变的经典手术，但在80年代后期，Mouret（法国，1987）等人先后在临床开展了腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC），开辟了治疗胆囊良性病变的一种创伤小、痛苦少、恢复快的全新手术方法。[1]现随机抽取我院2007年3月至2011年3月成功施行胆囊切除术的229例病历资料进行分析比较后汇报如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：229例病人均为择期成功施行胆囊切除的患者，不合并其他手术，由患者自主选择LC或OC术式,LC组患者自始自终用腹腔镜做完手术,不含中转开腹者(中转开腹者占LC总数的3.8%),两组患者均痊愈出院,具有较好的可比性。LC组：共77例，男性19例，女性58例，男女之比：1：3.1，年龄13-66岁，平均46.33岁；急性炎症7例（9.1%），萎缩性胆囊炎2例（2.6%），慢性炎症68例（88.3%）；胆囊结石72例（93.5%），胆囊息肉4例（5.2%），胆囊结石并息肉1例（1.3%）。OC组：共152例，男性31例，女性121例，男女之比：1：3.9，年龄18-75岁，平均46.38岁，急性炎症15例（9.9%），萎缩性胆囊炎8例（5.2%），慢性炎症129例（84.9%）；胆囊结石143例（94.1%），胆囊息肉9例（5.9%）。
1.2 研究方法:
1.2.1 观察指标：手术时间（分钟）：不含术前、术后的麻醉时间；术中出血量（毫升）：由手术室护士根据纱布和吸引瓶中的血量估计，术者核实后写入手术记录；术后疼痛程度：所有患者均未用镇痛泵，根据患者术后疼痛感觉先后选择不用镇痛药(轻度疼痛）、一般镇痛药（盐酸奈福泮）肌注（中度疼痛）和强镇痛药（盐酸哌替啶）肌注（重度疼痛）三种处置方式，并观察镇痛效果，写入病程记录；术后胃肠功能恢复时间（天）：为患者术后第一次排气或排大便所需时间；术后住院天数：为患者术后实际住院天数（部分患者要求提前出院），不含术前住院天数；切口愈合情况：分别为甲级和乙级。
1.2.2 手术方法：LC：全麻下采用德国“狼牌”电子腹腔镜（型号：R.WOLF)，常规建立气腹，取三孔法或四孔法，解剖胆囊三角，双钛夹夹闭胆囊管，单或双钛夹夹闭胆囊动脉，顺行或顺逆结合切除胆囊，电凝处理胆囊床，对于炎症、粘连严重者或萎缩性胆囊炎，行胆囊部分切除。OC：连续硬膜外麻醉或全麻下取右上腹肋缘下斜切口或直切口，进腹后解剖胆囊三角，分别结扎胆囊管和胆囊动脉，常规顺行或顺逆结合切除胆囊，缝合胆囊床，对于炎症、粘连严重者或萎缩性胆囊炎，行胆囊部分切除。
2 结果
2.1 LC组：手术时间：40-180分钟，平均70分钟；术中出血量：10-150毫升，平均30毫升；
术后疼痛程度：轻度疼痛18例（23.4%），中度疼痛48例（62.3%），重度疼痛11例（14.3%)；术后胃肠功能恢复时间：术后1天左右均能恢复，可进半流质饮食；术后住院天数：3-5天，平均4天；切口愈合情况：甲级愈合77例（100%）。
2.2 OC组：手术时间：50-150分钟，平均80分钟；术中出血量：70-300毫升，平均100毫升；术后疼痛程度：轻度疼痛4例（2.6%），中度疼痛38例（25%），重度疼痛110例（72.4%)；术后胃肠功能恢复时间：2-4天，平均2.9天；术后住院天数：3-13天，平均7.1天；切口愈合情况：甲级愈合131例（86.2%），乙级愈合21例（13.8%）。
3 讨论
本文统计数据表明，除手术时间相差不大外，LC组在术中出血量，术后疼痛程度，术后胃肠功能恢复时间，术后住院天数和切口愈合情况等方面均明显优于OC组。LC顺应现代外科发展的总趋势。但LC术者必须远离手术部位，用长杆状器械进行操做，缺乏开腹手术的那种手感，经验不足的术者造成的手术并发症较多，因此，LC的适应症虽受病人胆囊本身病理改变的影响，但很大程度上是手术者技术水平所限。黄晓强等统计了国内1991年7月至1995年6月共发表的有关LC论文，综合例数39238例，胆管损伤率为0.32%，[2]1996年，刘国礼调查了国内91所医院共47038例LC，胆管损伤率0.24%，后于1998年再次调查了国内187所医院共105188例LC，胆管损伤率下降至0.19%。昆明总医院于1991年9月至1999年7月共施行LC6500余例，胆管损伤率为0.12%。[3]朱华锋等报道1998年至2008年2080例LC发生胆管损伤2例，发生率0.1%。[4]我国自1991年2月(荀祖武，云南）成功实施了大陆地区首例LC，至今已有二十年，事实上,在我国开展LC手术的初期,其手术并发症发生率较高,胆管损伤率曾一度高于开腹手术数倍、甚至十余倍，但随着各项技术的不断完善及规范化培训的加强，腹腔镜专科医生的胆管损伤率已降至开腹手术的水平（0.5%以下），有些可达到0.1%以下。[5]现在，LC已成为一种成熟的外科技术。Orlando收集美国34所医院4640例资料，认为若术者经过75例操作后，其并发症发生率可以从5.3%下降至0.98%。为预防操作不当所致并发症，应以严格训练积累经验来避免。[6]对胆囊三角区精细的解剖及熟练的手术技巧是顺利完成手术和预防胆管损伤等并发症的先决条件。[7]尽管在19世纪90年代LC已被广泛应用，但以LC作为治疗胆囊良性病变的主要手术方法仍有某些疑问，其主要争论是LC与OC并发症的比较。随着实践时间的增长，LC已被证明是治疗胆囊良性病变最合适的手术方法。我们认为，对LC术者进行系统、规范的学习和培养，循序渐进，术中加强责任心，LC的“大部分并发症”将被消灭。LC可作为胆囊切除的首选术式。
参考文献
[1] 黄志强.黎鳌.张肇祥主编.外科手术学.人民卫生出版社.1998年12月第2版. 1023-1024
[2] 黄晓强.冯玉泉.黄志强. 腹腔镜胆囊切除术的并发症.中华外科杂志,1997,11:654-656
[3] 陈训如.田伏洲.黄大熔主编.微创胆道外科手术学.军事医学科学出版社.2000年4月 197
[4] 朱华锋.夏存林.朱月清.腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤的预防. 肝胆外科杂志 .2009年第3期 第17卷 211-213
[5] 黄志强.林言箴.祝学光等主编.腹部外科学理论与实践.科学出版社.2003年1月.747
[6] 武正炎主编.普通外科手术并发症预防与处理.人民军医出版社.2002年4月. 335
关键词：医院 城市 高层高密度流线组织 人性化
Keyword：Hosptal CityHigh-rise and high densityStreamline organization Humanization
一、项目概况
珠江中心医院新建医疗区地处广州海珠区南泰路北侧，地段狭长，要求建设一所集门诊、住院、高级病房等为一体的综合性医院，包括高压氧仓、锅炉房、垃圾压缩站和污水处理站等配套设施，给该区提供合理、舒适、净化、美化的新型医疗环境。总用地面积4.16公顷，总建筑面积15.6万平方米，容积率3.57，绿化率33.7%，建筑密度29.96%，总病床数1582床（可扩展至1802床）。
二、设计指导思想
在整体设计上，充分利用现有用地、并满足城市规划要求。合理组织各种人流、物流、内外交通简捷、畅通，互不干扰。建筑内部功能分区明确，洁污路线清楚，尽量避免或减小交叉感染。新建筑应与周围环境形成有机整体，以提高环境质量，为城市建设增彩添色。
合理组织各专业设备管线在总平面上的走向以及与城市管网的衔接。
注重建筑造型设计，以及与周围环境的协调，充分体现医疗卫生建筑的特点和强烈的时代感。
合理的采用新材料、新技术，以达到先进合理、经济安全、洁净卫生的要求。
注意环境保护，对影响环境的废水、废气、噪声，特别是有毒、有菌或放射性医疗废物进行有效处理。
在经济适用性的前提下，采用节能材料和设备，采取适合南方气候的朝向及遮阳措施，采取必要的保温隔热措施。
三、总体布局---根据场地合理分布功能模块及体型模块
珠江医院新医疗区地处广州海珠区南泰路北侧、工业大道东侧，地段狭长，要求提供合理、舒适、净化、美化的新型医疗环境。根据地形特点及医疗区实际使用功能，总平面布置确保：①人流与车流各行其道，医护与患者各入其门；②洁污分流；③内外有别；科室按不同要求分设入口。
总体布置构思：南面正对城市主干道南泰路，是以优美的环境迎接患者；北面规划道路是整个医疗区的后勤集散处。
1、主体部分：
主体主要由以下三部分组成：门诊楼、住院楼、侨楼，沿地段一字排开，最大限度获得阳光及通风。
2、辅助部分：
① 高压氧仓，位于住院楼西侧、谊侨楼北侧，利于住院及谊侨楼病人方便到达；② 垃圾压缩站，位于门诊北侧，靠近门诊楼和住院楼的污物出口；③ 锅炉房，位于门诊楼东北侧，对环境影响最小；④ 污水处理站，位于门诊楼北侧，设于地下一层，减少对地面景观布置的影响；⑤ 连廊，连通门诊楼、住院楼、谊侨楼和高压氧仓等医疗相关部分，便于交通联系和各部分资源共享。总体分区关系见图1。
图一：总体分区关系图图二：门诊大堂效果图
四、建筑设计 ---内部流线简洁化，景观人性化，资源节约化
随着医疗技术发展，以及城市建筑用地的日趋紧张，功能密集化及多样化，使得跨科室诊疗以及基础设施的共用化成为必要。如何在这种动线交叉可能性增加的情况下诊疗过程保持高速、高效的运作，保持物流配给和洁污分流的流线，是我们进行门诊、住院及谊侨楼（高级病房）功能模块的联结设计以及整个场地物流及人流设计着重考虑的问题。
（一）、总体布局：
分为主体部分和附属部分。主体部分门诊楼、住院楼和谊侨楼三个不同功能部分在地上以相对独立的塔楼分开，其中门诊楼和住院楼群房部分紧密相连，布置医技用房，层层贯通，以利于资源共享；谊侨楼部分则以连廊连通住院楼中的手术室、康复理疗等部分，方便疗养病人就医。另外根据地形及功能联系要求设置有高压氧仓、锅炉房、垃圾压缩站、污水处理站等附属设施。
（二）、主体部分：
主体部分主要由门诊楼、住院楼、谊侨楼及其地下室组成。总平面设计上利用外廊和连廊联系几个功能块，适合南方气候特点，并减少各部分流线的交叉，并创造出人性化的庭院环境；内部各功能部分采用模块式分区，做到最大资源共享，同时结合现代医院设计的“医疗街”概念，分区明确，联系紧凑，各种流线互不交叉，并有良好采光通风，良好的私密空间和视觉景观；外廊和团抱式功能平面结合，解决建筑的遮阳和减少能耗，各功能部分尽量采用自然采光通风，符合建筑节能的潮流；各功能部分尽量做到洁污分流，医患分流，以及人货分流，互不干扰。
1、门诊楼
共十二层，位于场地东侧较为开阔处，以利病人疏散。裙房六层，以“口”形中庭组织功能分区，自动扶梯联系上下，分区明确，就诊人员及医护人员流线简短，方便就诊，减少交叉感染机会。一至三层南边楼板镂空，与中部“口”形空间连成“凸”形大堂，扩大了大堂视野，加强室内外景观联系。
（1）门诊功能构成如下：
首层平面：主要安排挂号、收费及商务大堂，急诊，感染门诊，在与住院楼连接处安排影像中心DSA。首层出入口安排如下：正南面布置主入口，便于广场疏散人流；西南面布置儿科入口，符合相关规范要求；东面安排次入口及急诊主入口，急诊主入口相对独立，面向城市道路，目标明显；东北部安排医护人员出入口；北面安排门诊次入口及感染门诊入口，便于隔离。西面的DSA与住院部影像中心联成一体，资源共享；二层平面：布置门诊药房及输液、注射和急诊观察（门诊药房与住院楼同层相连处的中心摆药和输液配置中心为同一部门主管，方便门诊及住院的发药和送药）；三层～六层平面：布置各科诊区。各诊区均有独立候诊区和导医，护士站，分层挂号收费，柜台设于中庭北部自动扶梯交汇处。三层东侧设置与南泰路另一侧遥相对望的旧住院楼的二层相连的连廊，解决新旧医疗区人员穿越街道的问题；七层平面：设体检中心；八层平面：设VIP诊区；九层平面：设保健科和整形美容科；十层、十一层平面：设检验科和健康教育中心；十二层平面：设网络中心和远程教育中心。
（2）功能模块分区与结构适用性结合：
门诊科室采用功能模块设置，围绕交通中庭布置功能模块，每个模块均有独立的候诊、导诊及挂号收费等功能，导向性明确，同时减少对中央大堂及交通核心的交通负荷；各科室通过计算机连接到医院总机，各类数据及时明了。门诊模块采用统一的结构柱距布置，各科室可根据自身发展要求调整自己用房的布置，而不影响周围科室。门诊大堂效果图见图二。
2、住院楼
住院楼从垂直方向可分为两个分区，一～六层为为医技部分以及ICU、手术室、层流病房等洁净用房，七～二十一层为住院部分。
首层平面：中央部分布置大堂，主要设置出入院登记、收费，商务中心，休息等候区；大堂西侧和东侧分别设置影像中心的CT、MRI和普通放射、DR、CR，这两部分与门诊首层的影像中心DSA组成一个完整的影像中心诊治区。大堂北侧是住院楼的交通核心，按不同的功能设置了12部电梯，解决病人、家属及货物垂直交通问题，平面东西两端各设2部电梯，为医护人员出入口，电梯具体设置参看电梯、自动扶梯参数表。消防控制室设在首层北面中间位置，直接对外开门。
二层平面：西侧设康复理疗，考虑和与之相近的谊侨楼共享资源；东侧中心摆药和输液配置中心，与门诊西侧的门诊药房为完整的配送药单元。
三层平面：设置血液透析中心和功能检查。
四层平面：设置ICU和层流病房和血库。
五、六层平面：设置手术室，主要考虑患者流线，医护流线，污物流线各自独立，互不干扰。按各不同功能的洁净度要求分为
(1)超净区:要害脏器手术的手术室，空气洁净度100级
(2)净化区：包括实施重要器官手术的手术室，空气洁净度1000级
(3)无菌区：包括实施器官已受感染的手术的手术室，但仍需在相对无菌的手术环境中进行，空气洁净度10000级
(4)洁净区：包括敷料制作，器械陈列，护士办公，值班室，卫生通过后的麻醉办等
(5)非洁净区：包括等候，污染器械回收，污洗，洗涤等
六层顶上设设备层，解决四、五、六层洁净用房的空调系统安排以及七层以上病房单元与以下各层医技单元的管道转换问题。
七层及以上各层设置住院护理单元，具体功能科室护理单元设置如下：七八层为神经外科，九层为神经内科，十层器官移植科和胸心外科，十一层普通外科，十二层泌尿外科，十三、十四层骨科中心，十五层妇科和产科，十六、十七层儿科中心和血液科，十八层肿瘤中心，十九层心血管内科和CCU，二十层消化科和呼吸科，二十一层内分泌科、中医和肾内科。
护理单元设置原则是：强调医护人员流线及病患探视流线尽可能分区，各类物流洁污分流，减少交叉；需要实施紧急手术的外科、产科等靠近手术室设置，疗养观察性质的往上布置。标准层每层东西设两个护理单元，每个护理单元24间病房，每间病房按两床布置可布48张病床，南面部分病房可按三床间扩展，展开后每层可布126张病床。妇产科总共83张病床。住院部总病床数为1427床，可扩展为1847床。
二十一层顶上设设备夹层，提供设备及管线安置用地。
二十二层设半园形报告厅，可容纳351人。
住院楼一～五层医技部分有连廊连通门诊楼和谊侨楼，便于资源共享。
住院楼大堂效果见图三。
图三：住院楼大堂效果图图四：剖面示意图
3、地下室
本工程把主体部分地下室联为一个整体，分两层，主要设置部分医技用房，建筑设备用房，车库，地下二层布置人防工程，平战结合使用。
地下一层平面：住院楼地下及其周围部分设置医技用房和配电房。门诊地下利用场地自身高差，解决该部分自然采光通风问题。
①放疗中心：设直线加速器两台，另设CT－模拟机房、普通模拟机房和后装机房各一个。根据不同使用功能和性质，对平面布置，管线安排均做不同层次防护处理。②核医学科：根据流线要求，分为高活区、中和区、低活区和无活区。按分区采取不同的防护处理。③消毒供应中心：根据流线要求，分为污染区、清洁区和无菌区。门诊、住院和手术污物通过污梯进入地下一层，通过污染区回收、清理，浸泡消毒，然后进入清洁区，分类包装，通过高压灭菌柜进入无菌区，接受处理后可以直接通过医药梯直接送到各诊室、手术室和护理单元，形成循环。④配电房：设在中间位置。⑤其它。
地下一层北侧设置污物走廊和太平间，污物和尸体通过门诊背面西北侧出入口运出。门诊北侧设部分医生值班室。 地下一层南侧设停车库，共283个车位。
地下二层平面：主要设置车库、冷冻机房、水泵房和消防水泵房。
地下二层车库部分战时兼作人防地下室，战时功能为一个医疗救护站，三个六级二等人员掩蔽所，一个人防电站（250KW）。具体设计详司令部建筑工程设计院人防建筑初步设计。车库平时可设停车为316个。剖面示意图见图四。
五、立面造型 ---立面设计城市化、地域化、节能化
（1）城市的建筑：立面造型尽量适应周围的环境，通过多层次的错位和退台，减少庞大的主体建筑对城市道路的压迫感；同时通过平面体量分散的特点，形成强调各单体的趣味性和协调性。
（2）地域的建筑：立面造型根据当地岭南侨归建筑的特点，采用西方古典元素和新建筑设计手法结合，适应当地城市文脉和业主的审美。
（3）节能的建筑：建筑节点构造和立面造型相结合，使用同时充当凉衣架和遮阳的铝合金百页，底层的联系游廊和骑楼等等，很好解决功能，节能，景观等等的要求，此部分我们设计概念是尽可能充分的“立面使用率”。
图五：总体现场照片 图六：病房外墙细节处理大样
(图中主楼前的白色建筑物为待拆建筑物)
六、结束语
珠江医院新医疗区的设计，具有现代城市综合性医院建设的典型特征：功能全面，用地紧张。本设计以医院功能流线为主轴，强调各功能模块的线性有机联结，在满足此前提下致力于创造生态型的人文环境，强调建筑的低能耗、高效率，期望在实际使用中能成为院方及患者都满意的综合医院。
参考文献：
罗运湖.《现代医院建筑设计》.中国建筑工业出版社.2003版
陈惠华等.《医疗建筑与设备设计（第二版）》. 中国建筑工业出版社.2004版
2004北京医院建筑设计及装备国际研讨会论文集
医院成立于1958年社会主义建设年代，其发展烙印了“鼓足干劲、力争上游、多快好省”的时代作风。半个多世纪的发展，历经几代人的浇灌，如今的北医三院在医教研各方面均已枝繁叶茂、硕果累累：20多个学科成为国家临床重点专科建设项目；拥有国内最强的脊柱外科和中国大陆成立最早、亚洲规模最大的生殖医学中心之一，中国大陆的首例试管婴儿诞生在这里；2014年，医院完成了世界首例3D打印人工枢椎植入手术……
强劲的科研实力、出色的医疗技术托起北医三院作为全国医疗的高地。繁重的诊疗、科研任务下，这家医院设立远大的发展目标“力争上游”，并“鼓足干劲”――合理组织生产力、有效使用人力资源，确保质量、提高效率、控制成本、增加产出，实现“多快好省”。
“在发展过程中，我们以建设世界一流附属医院、疑难疾病诊疗中心、医学新技术研发中心和一流医学人才培训中心为目标，以‘医者仁心’为源动力，创新学科建设、精益医院管理，积极响应新医改政策，顺势发展与突破。”这是乔杰总结的医院发展之道。
外部拓展：顺医改大势
乔杰在阐述医院文化时特别强调，“身处北京，环抱于大学，我们更容易理解并善于落实各项政策。”结合最新的医改政策，她深度阐述了当前北医三院在优势医疗资源扩散、医院外部拓展方面的动向。
“运营数据显示，我院门诊量与出院量、手术量的对比强烈，对于一家定位为疑难重症诊疗中心的医院来说，是严重失调的。”乔杰坦承地介绍，尽管医院以有限资源、精细化的管理确保了总体医疗质量，“各项工作井井有条，让国外的专家都直呼神奇，但我们仍然希望通过医改的工作使得无序就医、重复门诊、医疗资源浪费的情况有所改变，切实改善患者体验”。
今年5月，国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（〔2015〕38号），其中关于“构建各类机构协同发展的服务体系”的改革内容更加坚定了医院的相关发展方向。“医院通过预约挂号，调整门诊就诊结构，指导患者常见病、小病去社区而大病到医院，同时连锁了数十家社区医院，以畅通双向转诊，在一定区域内改善就医秩序。”
2013年底，北医三院正式托管临近的海淀医院，主导在区域内构建起三级医疗体系，引导规范起合理的就医秩序，促进资源在各级医疗机构间合理流动。
“十三五”期间，优化城市公立医院规划布局，如何使得公立医院在人才、技术、品牌、管理等方面的优势、优质资源进一步扩散，缓解我国医疗资源总体短缺、分布不均的困境，成为重要命题。
基于帮扶传统和新的京津冀一体化政策指引，北医三院自2014年起陆续与承德市妇幼保健院、北京延庆县人民医院构建起紧密合作关系。与北医三院构建定点帮扶关系长达10余年的延庆县人民医院当前已挂牌“北京大学第三医院延庆院区”，纳入北医三院的统一管理，实行总院长负责制下一体化管理。双方以服务2022年冬奥会、2019年世园会为目标，共同组建理事会管理模式，达成紧密合作。为促进京津冀协同区域医疗均质化，2014年4月，北医三院与承德市妇幼保健院签订合作协议，构筑起人才培养、专科指导、管理培训等一整套合作机制。
针对与社会资本合作，2014年北京市卫生计生委出台了“特许经营”等鼓励性措施，当前，已有试水先例。“在确保医院有合理补偿，国有资产能保值和增值的前提下”，乔杰透露，“医院即将与某投资公司启动合作在京郊顺义建设北医三院分院，打造以‘康复、医养及精准医疗’为业务特色的医疗机构。”
内部提升：精益管理工具应用
工欲善其事，必先利其器。正如乔杰所言，诞生于解放后的北医三院更“崇尚用现代化的管理理念和手段解决医院发展过程中面临的各类问题”。
“空间受限、诊疗任务繁重，医院长期有对医疗服务效率的不懈追求。”党委书记金昌晓介绍，北医三院自1996年就在内科系统启动了压缩平均住院日的试点工作。不考虑数目庞大的日间手术量，截至今年8月，6.18天的平均住院日，北医三院在同级医院中做到了极致。20年，这是一个持续提升，同时与医院发展目标相适应的过程。
“平均住院日这项指标工具的应用中，医院经历了参考标杆选择、调整的过程，经历了医院内、外科系统比对并对下降困难科室如何有效鼓励的过程，也考虑了进步快的科室如何更上层楼，以及如何确保医院作为疑难重症医疗中心定位与之不相冲突等现实问题。”金昌晓告知，最终医院选择了多指标参照系统，囊括一项澳大利亚提出的国际公认指标，以及北京市病组、科室最好的指标。同时，医院于2009年将疾病疑难系数（CMI）全面引入科室考核，确保评估的科学性。
正是出于对成本控制、医疗服务效率这些具有预见性管理目标的追求，使得北医三院在之后的临床路径、疾病诊断相关组（DRG）等一脉相承的管理工具应用方面更为得心应手，并享誉业界：2015年，北京市卫生计生委通报全市二级以上医院DRG评价结果，北医三院位居综合排名榜首。
“将临床路径应用与DRG试点结合起来，是医院这些工作成功的关键。”金昌晓表示，“通过DRG试点，我们发现许多疾病尽管诊断不一样，但是可适用于同一个路径管理。举例来说，跟胆囊有关系的一些诊断，都可以通过一个路径实行管理，如此既可以减少管理成本投入，还有利于费用分析。例如对胆囊切除术的分析发现，手术日前后一两天的医疗费用是最高的，如何控制好术前住院时间、术后感染成为重点工作。这对于医院整体效益改善十分重要。”
经过2010-2012年的第一阶段临床路径试点，2012-2014年，北医三院推进了相关二期优化项目――“临床路径界面优化”，将路径界面与医嘱、电子病历关联，集诊疗、管理、信息统计于一体，并关联标准化手术名称（ICD-10-PCS），实现了由单纯提示到实质性引导工作的质飞越。
截至2015年8月底，医院实施临床路径467个（原卫生部下发病种207个，自创路径260个），临床路径病例154 192例，入径率85.97%，入组完成率87.11%；院本部完成DRG付费结算病例35 962例，其中25 130例纳入临床路径，入径率69.88%。
实际管理应用中，除信息系统的强力支持外，2012年，北医三院财务处结合DRG试点结算工作，提出全面成本控制建议。这项工作基于对临床医疗操作行为、临床路径进行调查与整理，制定出一套可操作、可推广的病种计算方法，并分别对外科病组、内科病组进行计算与分析，找出诊疗环节的成本控制关键点。相关研究成果《公立医院DRGs-PPS支付标准研究》等已在核心期刊发表。
安全保质 高效医疗
截至2015年8月，北医三院以1700张床位、2900名医护人员，提供着一年400万人次的门诊服务和9万次的住院服务。如何确保在高效运转环境下的医疗质量与安全管理，在主管医疗的副院长王健全看来，工作量与效率管理、诊疗规范管理、医疗环节监控、绩效考评、学科建设管理、管理工具应用共同构成了医疗质控架构，这六大环节均有相关的考核系统。以“工作量与效率管理”为例，出院及手术人次、术前及术后平均住院日、CMI值、病床使用率、医技量化考核指标等构成完整的考核系统。
他还从安全质量、运营效率两方面解读“手术室管理”环节。“在医院手术室安全运行管理委员会领导下，严格的核查制度确保了手术室运营安全；贯彻临床路径，80%的疾病入组率确保了手术的医疗质量。”在安全、质量有保障的基础上，如何提升效率？王健全进一步解释，为更理想地协调手术室、麻醉科之间的互动，医院在信息管理系统应用基础上增加护士与麻醉医生的人力配置，同时设立了有专职管理人员的手术部，“这样就避免了手术室护理和麻醉医生互相独立情况下，某些问题得不到及时解决的困难，使得各系统互相之间配合更好、效率更佳，也在手术室分散、数量相对紧张的基础上提升了使用效率”。
临床多学科整合也是北医三院的医疗特色与亮点。“各家医院都在发展自己的强势专科，但专科挖得越深，往往意味着盲点越多。”医院最高管理层历来重视多学科整合（MDT）的发展与应用，围绕优势学科产科，北医三院通过MDT不仅使重点学科更为精尖，还带动了一般学科的发展。“共同进步，才会没有短板，才会有医疗安全。”王健全表示，通过长期磨合，医院已形成一整套涉及产科、重症监护室、泌尿外科、内科团队的危重孕产妇抢救工作机制。
一些疑难的肿瘤疾病也是MDT的重点突破。“继肿瘤化疗科、肿瘤放疗科牵头开展多学科合作后，2009年，结肠癌、胃癌开始诊治合作。2012年，直肠癌、肺癌启动诊治合作，之后覆盖到呼吸内科、胸外科、普通外科等临床科室以及放射科、病理科、核医学科、药剂科等辅助科室，形成了较完善的多学科合作诊治流程规范。”
医疗风险管控方面，北医三院创立了高风险手术“提前介入模式”，要求对高风险手术患者，医务处提前介入，采取“科室-患者-医院”三方谈话形式，对治疗目的、风险替代方案、费用等予以充分告知。“这样既有效地保护了医患双方，也大大增强了医患双方尤其是医务人员的风险意识。”王健全介绍，“2014年，142例经过‘术前谈话’的高风险、疑难手术未出现医疗纠纷和投诉。”
为保护医生攻坚克难积极性，医院还对高风险手术、新技术等设立了风险基金，医生申请后由医疗管理委员会对风险进行判定，报医院办公会批准。
科研建设 系统推进
2014年，在中国医学科学院颁布的“中国医院科技影响力综合排行”榜单上，北医三院成绩抢眼：在846家参评医院中，北医三院综合排名第14位；榜单考评的20个学科中，北医三院全部“榜上有名”，居北京地区科研综合实力前三强。
成绩的背后是长期不懈的努力。分管科研工作的副院长刘晓光强调，医院一直将科研当成一项长期、系统的工作在抓，“只有让每位科研人员、临床人员都树立医研结合的意识，以至于形成一种职业素质，医院的学科建设才能长足发展”。
设置覆盖医院、科室、个人三个层级的专项科研绩效考核，科研绩效奖金占个人奖金构成的15%，这套体系无疑在全院营造起重视科研的氛围。“兼顾历史数据定基本指标，超出基本指标有奖励。”在具备传统科研氛围的北医三院，“这方面的绩效考评以奖励为主，但激励的力度是很大的”。
为更加营造科研氛围，医院近年特设了每年1千万元的临床重点项目科研扶植基金，给未拿到国家级项目的学科以支持，作为院内项目培育与孵化之用；为加大中青年人才培养力度，医院设立了“种子基金”“中青年骨干基金”“优秀人员回国启动基金”等；2014年，医院启动了“青年科学家工作站”计划，聘请包括院士在内的知名专家对遴选的临床科研复合型人才进行全方位指导。
在北医三院这家医教研一体的综合医院，“提高医院解决临床科学难题的能力”仍然是医院科研、临床人员科研工作的重点目标。“SCI论文等传统指标自然是衡量标准之一，但医院也绝不偏重于此，而是强调科研为解决临床疑难问题、患者实际问题的功能。”刘晓光肯定地说。
也因此，借助骨科、运动医学、生殖医学等传统优势学科，带动神经内科、神经外科、呼吸内科、心血管内科、康复医学等学科发展；以临床需求为突破点、以项目带动学科发展，成为北医三院院内科研发展的重点取向。
为引进基础学科的研究成果，明确更为前瞻的科研方向，2009年，北医三院启动了交叉学科建设，并设立了交叉信息数据库。医院还与北大理工科院系、中科院12个所、清华大学、北京航天航空大学、北京科技大学等高校、科研院所建立起沟通网络，迄今已举办52场交叉沙龙活动，做到“互提需求，互明方向”。
交叉学科建设成效喜人，截至2015年，医院已有30多个学科，200多名临床、科研人员通过交流、合作，取得了80多项科研成果，并累计争取到科技部、国家自然科学基金委、北京市经费、院内支持经费达3000多万元。
后勤管理 契合临床
“一流医院必会有一流的后勤保障！”分管后勤、医疗保障工作的副院长李树强阐述，重视制度建设以及与临床沟通是北医三院后勤工作的总体思路。据介绍，除总务处、保卫处、基建处编制的工作规范和重点规章制度外，医院还编制了《突发事件总体应急预案》《火灾事故应急预案》《各部门应急标准操作程序》等规范。而且，2012年6月，保卫处、基建处和总务处联合创立了《后勤简报》，每个月一期，通报后勤部门的主要工作、宣传后勤文化，帮助临床科室了解后勤工作。
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