时间：2022-07-15 08:46:28
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇循证医学，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
循证医学作为一种新的临床思维模式或理念，是1972年由英国内科医生、流行病学家Archie Cochrane创立。经过几十年发展，循证医学的理论体系、技术体系逐渐形成，其实践应用更是随着国际Cochrane协作网的建设和微机网络技术的突飞猛进而不断完善、并在临床医学领域迅速发展，成为当前国际临床医学的热点之一。
1 循证医学的定义及特征
循证医学(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的诊治过程中有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。其核心思想是医务人员应该认真、明智、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新的、最有力的科学研究信息来诊治病人。同时EBM要求医生把个人临床经验与最新临床试验研究成果相结合，用于指导临床实践［1］。循证医学与以往的经验医学模式相比，在评价结果的指标、证据的来源、研究方法以及样本量有不同的要求。它更强调利用发表的文献证据解决临床问题，对证据进行严格分级，对医学文献评价分级的实践指南提供指导，并充分考虑病人的需求和意愿解决具体临床问题。EBM越来越重视解决临床问题的特殊方法，那就是要认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑病人的愿望，对病人作出医疗决策，其内容包括三个基本要素：（1）最好的临床研究证据;（2）医师自己的工作能力;（3）病人的意愿和选择。如果脱离了 “三要素” ，那就不是循证医学，而是经验医学。证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。
2 循证医学实践
2.1 循证医学实践的类别 循证医学实践可分为两种类型，即循证医学最佳证据的提供和最佳证据的应用。证据提供者参与制造、收集与评价文献，提供最佳证据，主要是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家，各专业的临床学家，临床统计学家，卫生经济学家和社会学家，医学科学信息工作者，共同协作，根据临床实践中的问题，通过大规模、长期、双盲、随机对照等实践行为产生大量的数据和结果，对文献进行收集、分析、评价及综合最佳研究成果，为临床医生提供证据［2］。证据使用者是从事于临床医学的医务人员、医疗管理和卫生决策的决策者。
2.2 循证医学实践过程 循证医学的主要实践过程主要为五个基本实践步骤:（1）针对具体病人提出临床实践中需要解决的问题；（2）高效率寻求解决问题的科学依据；（3）严格评价证据的真实性和可行性；（4）依据研究结果，结合患者具体情况制定相应的医疗决策；（5）对临床实践后的效果进行评估。
3 循证医学证据来源
3.1 目前有大量可供医学信息资源可供查询，循证医学信息资源按其资源类型可分为原始资源和整合资源。原始资源是进行医学循证不可或缺的基本资源、主要通过检索医学文献数据库而得到。如：MEDLINE（美国国立医学图书馆开发的一个大型书目型数据库）、EMBASE EMBASE（国际著名出版公司Elsevier Science编辑出版的大型生物医学及药学文献书目数据库）、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、中国医院知识仓库（CHKD）、循证医学数据库、CochraneLibrary（Cochrane协作网创建的获取循证医学资源的重要的数据库）。
3.2 循证医学期刊 刊载以循证医学方法进行二次研究文献为主的杂志有：美国《循证医学杂志》、美国《内科医师学会杂志俱乐部》、英国《循证护理杂志》、《中国循证医学》和《循证医学》等。
4 我国循证医学发展的现状
中国循证医学中心（中国Cochrane中心），自1996年开始筹建，1999年正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。1999年中国中心主任被选为世界Cochrane协作网指导委员会成员。目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，方法学比较落后，研究水平很难跟基础研究相比。EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。但就目前国内的总体现状来看，EBM还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足EBM方法学的要求。
5 存在的问题
5.1 循证医学研究结论与客观实际存在差距 医学研究同其它科学研究一样，都是为了揭示客观世界的秘密。尽管循证医学比经验医学有更大的样本，用随机对照分组的办法以及统计分析数据的手段，使研究样本的意义最详尽地反映出来。但是，不管样本多大，方法如何科学，与研究对象所代表的实际情况，必然存在或多或少的差异。第一是由于原始性研究存在各种缺陷，以及发表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上课题本身常常存在设计上的缺陷，所以目前循证医学所提供的 “证据”，都有一定的偏倚。第二所谓的 “证据” 并非不可改变，而是随着时间的推移和更多文献的发表，可能有很大的变化。
5.2 功利因素对循证医学的干扰 由于循证医学研究要求的大样本、双盲、对照的研究方式，使研究的规模相当庞大，耗资巨大。由于每开发一个新药制药公司均要投入巨资，一旦失败经济损失常常高达数亿美元。制药公司受巨大的利益驱动，导致不少阴性结果被刻意隐瞒，难以为世人所知，故其所得结论的真实性具有一定的局限性。所以，功利的干扰必然在课题设计、实施和对结论的解释等许多方面表现出来［3］。由于功利的干扰使得研究结论不能展示全貌。
5.3 中医药运用循证医学的困扰 传统的临床评价多依赖中医专家和医师在临证实践过程中对个案病例或系列病例的经验总结，缺乏严格设计的前瞻性试验研究，其明显的不足在于偏倚难以控制，结果经不起重复。中医药临床试验20余年来呈不断增长趋势。但这些年的临床研究中仍存在不少问题［4］。这些问题包括:研究设计与报告的质量不高，随机方法应用不当，没有足够的样本量，观察指标不明确，易于发生偏倚，所以无论是证候或是疗效判断指标都难以达到规范化和量化;报告的疗效可重复性低且疗效指标多为临床症状等 “软” 指标，缺乏长期随访所获得的终点 “硬” 指标(如病死率、致残率等)。这些问题均影响了研究结果的可靠性，因此其试验的科学价值很难得到国际认可。导致中医药随机对照试验文章在设计、实施和报告中均存在一些问题诸如随机分组方法的描述、盲法的使用、依从性及疗效定义等方面。
循证医学仍不成熟，还面临如何与临床实践融为一体的巨大挑战。全世界的研究者要进行大量的研究工作，来摸索如何运用高质量原始研究生产相应证据，而这将是一项艰辛的工作。在研究产生相应证据的基础上制定循证指南并且在确保临床决策符合患者价值观和喜好确保循证实践的实施将是未来循证医学的发展方向。系统评价和Meta分析原理用于卫生政策领域并且持续增长也将是循证医学发展的另一个趋势。
参考文献
［1］ HaynesB，HainesA.Barrier，sandbridge stoevidence based diracal practice［J］.BMJ，1998，317(3153):273，276.
［2］ 蓝群.循证医学与临床实践［J］.中国临床康复，2003，7(3): 370371.
胃癌治疗的转变
根据过去临床和基础医学的研究，医学界总结出了对癌症治疗的一种模式或做法，先手术，后放疗、化疗以及现在采用的新方法――免疫疗法。而且，医学界认为，肿瘤能开刀的，首选开刀。这就如同先把大山（肿瘤主体）搬掉，再用化疗、放疗等把周围的小土块清理掉一样，是卓有成效的治疗模式，学术上称为“去肿瘤负荷手术”。
但是，在国内外一些专家看来，这种治疗模式已经落伍，至少是对晚期癌症病人不能按这套模式来治疗。上海瑞金医院胃肠外科的胃癌诊治与研究专家朱正纲提出，不能对晚期胃癌病人开刀，因为晚期病人开刀后没多久就会复发，生存期很短。相反，要采取另一种方法，先化疗，后手术。
这种新的治疗观念和做法是国外近几年提出来的，称为“转化治疗”，是在一些临床研究的基础上得出的。新的癌症治疗方法颠覆了传统的肿瘤治疗观念，即先“转化”肿瘤，把大肿瘤转成小肿瘤，把晚期肿瘤转化到中期、甚至早期，然后再手术切除，甚至达到根治的结果。
手术前的肿瘤转化方式是化疗，即“术前新辅助腹腔与全身联合化疗”（NIPS），瑞金医院试用这种新的治疗方法有一年多，结果令人吃惊：原本大面积扩散的肿瘤细胞不见了，腹水不见了，拳头大小的肿瘤缩小到豆粒大小……一批晚期患者在几个疗程的术前新辅助腹腔与全身联合化疗治疗后，再接受肿瘤切除手术，存活至今。此前，医生对他们的生存期预判仅为3～6个月。
基于这样的结果，朱正纲认为开刀没用，还会起反作用。而且北京协和医院、上海中山医院、上海肿瘤医院、北京肿瘤医院等大医院的一些医生也在转变观念，不轻易给晚期胃癌患者开刀。
但是，有些医生并不认同这种观点，朱正纲则认为，明明有更好的治疗方法但太多医生不了解或不敢尝试，让一些患者牺牲在“未进步”的医生手里。
为什么朱正纲等医生深信对晚期癌症先化疗再手术的治疗方式才能更好地救治患者，因为这是近年来国外医生在临床上进行循证医疗所得出的结果，是有科学依据的。
循证医学与治病救人
很多疾病是在试错的过程中找到最好的治疗方法，即花钱少，疗效显著，康复时间缩短和病人的预后较好（能获得较长的生存时间和较有质量的生活），显然，上述晚期胃癌的新疗法就是获得了证据才提出的，这就要引入一个现代医学的观念――循证医学（医疗）。
循证医学（EBM）意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，港台地区也称证据医学，指的是医疗决策（即对病人的诊断和治疗指南及医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上做出，同时也重视结合医生个人的临床经验。
循证医学是1996年由英国牛津大学约翰・拉德克利夫医院国家卫生服务部（NHS）循证医学中心临床流行病学教授、流行病学家萨基特提出的，其代表专著就是《怎样实践和教授循证医学》。
萨基特在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次把循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出对病人的治疗措施”。
循证医学的基本内容可以归纳为一个核心概念、两个金标准证据、三个基本要素、四个基本步骤和五级证据梯度。
一个核心概念就是医生治病要讲证据和依靠证据，而证据来源于高质量的临床研究，是相关最新而且可靠的文献信息，这是相对于个人经验的外部证据。
不过，证据有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的证据，也就是两个金标准证据。一是多个随机对照试验（RCT）的系统评价（SR），即系统综述或荟萃分析，二是单个样本（病例）量是足够大的随机对照试验，这两者是证明某种诊疗方法有效性和安全性的最可靠证据。
三个基本要素是指，临床医生对待不同的患者要依靠三个基本要素制定最佳诊疗方案，即收集到的最新最好的临床研究证据、医生熟练的临床经验和患者的个体情况及其意愿。
四个基本步骤是指，在临床实践中提出问题，在全世界范围内寻找证据，对收集到的最新、最全面的证据进行评价，然后应用确认为最好的证据并进行再评价。
五级证据梯度是指，将研究证据按质量、可靠度分为五级，证据程度依次降低。一级为所有多个随机对照试验的系统评价，二级为单个样本量足够大的多个随机对照试验，三级为非随机的对照研究，四级为无对照的系列病例观察，五级为专家意见。
萨基特认为，在临床治疗中应首先考虑使用一、二两级金标准证据，在没有金标准证据的情况下可依次使用其他级别的证据，专家意见可信度最低。
按照上述循证医疗的理念，晚期胃癌或其他晚期癌症的治疗从先手术再化疗到先化疗再手术的治疗方式的转变应当有证据，按瑞金医院的证据来看，现在应用术前新辅助腹腔与全身联合化疗方法已治疗30多例晚期胃癌病例，手术转化成功率达到70%，其中RO切除（相当于肿瘤彻底切除）达到77.8%。转化治疗后，患者生存期都已达到一年以上，生活质量也都不错。
显然，按照循证医疗的两个金标准，多个随机对照试验的系统评价，即系统综述或荟萃分析和单个样本（病例）量是足够大的随机对照试验来看，仅仅是第二条金标准――单个病例样本要足够大，瑞金医院的证据也显得分量不足，只有30多例。因此，还需要更多的病例来证明这种治疗方式的有效性和对病人更大的益处。
不过，国外对此提供了较多的一、二两级金标准证据。
美国国家综合癌症网络的治疗标准
要治好病人，还需要遵循医学专业协会、权威的国家医学研究中心或权威的国家卫生行政部门制定的治疗指南，这些治疗指南也是循证医学研究的结果。
同样以胃癌的治疗为例，可以通过三个胃癌治疗指南来理解医生的治疗是在遵循什么样的科学标准进行治疗，一是《美国国家综合癌症网络（NCCN）胃癌临床实践指南》2015年第3版，二是《美国国家癌症中心（NCI）胃癌治疗指南》（2011最新版）和中国卫生部的《胃癌诊疗规范（2011年版）》（最新版）。这些指南都是建立在大量的一、二两级金标准证据基础上的。
美国国家综合癌症网络是由世界上25个著名的癌症中心（包括美国的国家癌症中心）组成的一个非营利联盟组织，每年各种恶性肿瘤的临床实践指南，由于具有广泛性和权威性，得到了全球临床医师的广泛认可和遵循。美国国家综合癌症网络的《美国国家综合癌症网络胃癌临床实践指南》（简称NCCN指南）更新内容主要通过医学生命科学数据库检索2013年6月27日至2014年6月27日收录的关于人类胃癌的英文文献，从检索结果中选择Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期临床试验和治疗指南、随机对照试验、荟萃（Meta）分析、系统综述等文献，为临床医生诊治胃癌提供指南。
“NCCN指南”提出，外科手术是早期胃癌的主要治疗方法，但是手术前应用CT扫描（胸部、腹部和盆腔）对病变范围进行临床分期，可联合或不联合内镜超声检查。手术的首要目的是达到切缘阴性的完全切除（R0切除），肿瘤的完整切除需要有足够切缘（≥4厘米）。远端胃癌首选胃次全切除术，这种手术治疗的预后与全胃切除术相似，但并发症显著减少。
显然，“NCCN指南”推荐的是对早期胃癌进行手术治疗，同时“NCCN指南”又提出了不可手术切除的患者包括，进展期胃癌（指癌组织浸润到黏膜下层以下的胃癌，即中期胃癌和晚期胃癌的总称，又称中晚期胃癌）、局部复发或存在远处转移的病人，同时把旧版指南中姑息性治疗方案中的化学治疗改为系统治疗，系统治疗包含了术前新辅助放化疗、手术治疗及术后放化疗等一系列治疗。也就是说，中晚期胃癌即便考虑手术切除，也要进行术前新辅助放化疗，现在上海瑞金医院的做法也可能是参考和接受这一指南进行的。
另外，美国国家综合癌症网络的新版指南重点突出了个体化治疗和系统化治疗的模式，提出应尊重病人的选择，对“身体状况差，不能耐受手术的病人”更名为不适合外科手术的病人，这就包含了“不能耐受手术病人和能耐受手术但不愿手术病人”两类。这也使胃癌的临床治疗更人性化，也更充分尊重病人个人的意愿，体现了个性化的治疗。
美国国家癌症中心指南
美国国家癌症中心胃癌治疗指南也为医生治疗胃癌提出了指南或参考意见，并且对于各期胃癌的治疗有比较具体的意见。
0期胃癌：该期肿瘤局限于黏膜层，在日本该期肿瘤诊断率较高，而且预后很好，根治性手术后超过90%的病人可以生存5年，美国的一个系列研究也证实了这一点。
Ⅰ期胃癌：由于该期胃周围区域淋巴结可能有累及，该期病变需行区域淋巴结清扫，至少包括胃大、小弯侧胃周淋巴结。如果病变未侵犯到贲门或者弥漫地分布于整个胃，推荐进行包括区域淋巴结清扫的远端胃大部分切除术（D1），已证明该术式和全胃切除术有同样的根治效果，而且手术死亡率较低。当病变侵及贲门时，推荐进行包括区域淋巴结清扫的近端胃大部分切除术（D1）或全胃切除（包括足够长度的食管，D1）;如果病变弥漫地侵及整个胃，则必须行全胃切除术。
对于有区域淋巴结转移（T1M0）或者病变侵及肌层者（T2N0）推荐术后行联合放化疗的辅助治疗。一项前瞻性多中心的Ⅲ期临床试验证明，术后进行放化疗联合的辅助治疗可以明显提高病人的5年生存率，新辅助化疗效果尚待明确。
归纳起来，Ⅰ期胃癌的标准治疗选择有两种。一是适当的手术方案：包括区域淋巴结清扫的远端胃大部分切除术、近端胃大部分切除术和全胃切除术，不推荐进行常规脾切除。二是淋巴结转移或有肌层侵犯的病人进行术后放化疗联合的辅助治疗。
Ⅱ期胃癌：如果病变未侵犯到贲门或者弥漫地分布于整个胃，推荐进行包括区域淋巴结清扫的远端胃大部分切除术（D1），当病变侵及贲门时，推荐进行包括区域淋巴结清扫的近端胃大部分切除或全胃切除（D1）;如果病变弥漫地侵及整个胃，则必须进行全胃切除术（D1）。无证据证明扩大的区域淋巴结清扫（D2）能改善患者预后，相反在某些试验中该术式增加了手术死亡率。
此外，对Ⅱ期胃癌患者都推荐术后进行放化疗联合辅助治疗，INT-0116试验已经证明Ⅱ 期患者术后放化疗联合的辅助治疗能够明显改善患者的预后，不但能减少复发率，而且能提高生存期。INT-0116试验是由著名的北美胃癌治疗协作试验组进行的试验，针对胃癌根治术后同期放化疗获益情况进行研究。
此外，欧洲研究人员评价了手术期间的化学治疗的作用，在多中心随机对照试验中，病人被随机分成两组，一组为单纯手术组，一组在手术前后各接受3个疗程的化疗，与单纯手术组相比，手术期间化疗组具有明显生存优势，5年生存率由23%提高到36.3%。
显然，瑞金医院的“术前新辅助腹腔与全身联合化疗”也符合美国国家癌症中心胃癌治疗指南的标准。
中国的胃癌治疗规范
中国卫生部同样了胃癌诊治的指南，即《胃癌诊疗规范（2011年版）》（简称“中国规范”）。
“中国规范”首先提出了胃癌的总体治疗原则，即采取多学科综合治疗（MDT）原则，根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和API特异生物免疫疗法（A为主动免疫，P为被动免疫，I即个体化）等治疗手段，以求根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善患者生活质量。
早期胃癌并且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。
复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。
“中国胃癌诊疗规范”详细规定了手术治疗的原则和适应症，认为手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下层切除（ESD）、D0切除术和D1切除术等，还有部分进展期胃癌手术（D2）及扩大手术（D2+）。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。
外科手术应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3厘米;对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5厘米。邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留。
腹腔镜是发展较快的微创手术技术，在胃癌的应用应当选择Ⅰ期患者为宜。另外，“中国规范”提出，D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过黏膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（D2根治术）。
姑息性手术仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。
此外，不适合进行胃癌根治术（根治性手术禁忌症）的病人包括，全身状况无法耐受手术;局部浸润广泛无法完整切除;已有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况;存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。
根据以上美国国家综合癌症网络、美国国家癌症中心、中国卫生部的胃癌诊治指南，胃癌应采用综合治疗原则，并且要个体化，手术治疗适用于0期胃癌、Ⅰ期和Ⅱ期胃癌，换句话说，手术适用于早期、进展期胃癌，并且有选择性，辅之以化疗手段，对于全身转移的晚期胃癌以及身体状况无法耐受的病人不宜进行手术。
探讨一种基于医院循证医学小组信息服务的循证医学实践模式，以满足医务工作者对循证医学信息服务日益增长的需要，对于医院医疗质量的提高和医师诊疗水平的提升有促进作用。
［关键词］
循证医学小组;信息服务;实践模式
循证医学是20世纪新兴医学的分支学科，对促进临床医学科学发展有着重要的价值，被认为是为每位患者做出最佳诊疗决策的一种医疗模式［1］，其实质是利用循证医学方法对临床研究后发表的大量论文和数据进行归纳总结，为疾病的治疗找出最佳证据，从而帮助医师进行临床决策［2－3］。循证医学价值的实现过程是运用临床流行病学和统计学的原理和方法，检索、阅读和评价相关的医学文献，科学地寻找能有效解决临床问题的最新科学研究成果，并将成果用于作为临床诊断和治疗决策，从而科学地指导临床实践。将循证医学应用于临床不仅使患者获得最科学、合理和有效的治疗，也会有助于提高医师自学效果和诊疗水平，培养出更加优秀的医师［4－5］。
1传统循证医学实践存在的问题
循证医学必须通过医学工作者的循证实践才能实现，这就意味着医师需要敏感地发现问题并根据问题检索资料和评估文献，得到现有最好的证据并应用于临床实践，这也是早期循证医学的重点任务。经过20多年的实践证明，依靠医学实践者自己检索文献、获取证据的方式在循证医学实践中存在诸多问题，并不是实现循证医学最有效的方法［6］。①随着网络化、数字化技术的不断发展，循证医学信息资源越来越丰富，同时新的诊疗方法和药物制剂研究文献也层出不穷，医学文献出版量每天达到8000篇［7］，但文献质量存在良莠不齐、驳杂分散的问题［8－9］，由于检索平台和模式也不尽相同，这就使得在浩如烟海的文献信息中筛选出最恰当和最优质的证据成为循证医学实践要解决的核心问题之一。②作为主要循证医学实践者的医院医务人员，其首要任务是将有限的时间和精力放在医学实践，而不是放在收集、整理和评估文献。有调查显示，大部分医疗实践者更希望由专业的循证医学评价人员或者高职业素质的图书馆情报人员进行证据检索和评价工作［10］。③循证医学实践者大多没有足够的时间检索文献［11］，并且缺乏各种平台和检索方法技巧，无法收集和选择循证医学信息资源［12］，甚至无法找到循证医学资源的出处。这种矛盾必然导致现行医学模式仍然停留在经验医学的状态，严重阻碍临床实践向循证医学模式过渡的进程。
2循证医学教育及实践在国内外差异
欧美医学生培养体系是精英式教育［13］，需要经过11年甚至更长的学制，经过严格的实习和资格考试才能够成为具有处方权主治医师［14］。在长学制的精英式教育中，医学生需要规范地学习流行病学、统计学、文献检索和循证医学方面的知识［15］，以便掌握搜索、评价医学文献的技能，为未来的临床循证决策打下良好的知识和技能储备。由于欧美就医大多实行预约制［16］，临床医师每周就诊量相对较少，所以除了诊疗工作，医师有相对充裕的时间针对临床问题进行循证医学研究，以发现解决临床诊疗问题的方法。在我国，医学生在经过5年的本科学制、3年的硕士学制和3年的博士学制学习后，工作一年后，如通过临床医师资格考试，就可以进行临床诊疗。我国医学教育中的大多数的情况是，文献检索是选修课，流行病学和统计学虽然是必修课，但是学时都比较短［17］，循证医学课程也是在21世纪后才逐渐开设［18］。这些情况使得本科学历的医师很难具备循证技巧用于临床决策诊疗，所以当面对临床问题时，常常向专家咨询后做出决策。硕士和博士学历的医师虽然因更深入的学习和研究，掌握更多的科研思维和技巧，由于我国高级别医院的门诊量大和工作量繁重的原因，高学历医师没有时间查阅文献，常常根据经验或者向上级医师、专家或者导师咨询后进行决策［19］(表1)。
3基于医学图书馆循证医学信息服务模式的局限性
医学院校的图书馆有着丰富的数据库资源和网络资源，是获取现代医学信息的主要场所［20］。同时，循证医学证据收集与传统的医学检索相比，不仅需要较高的检索方法和技巧，并涉及图书情报方面的技术，而医学图书馆员具有图书情报专业的优势和长期工作积累丰富的检索经验，所以图书馆为循证医学服务的模式得到很多专家学者的支持［21－23］。循证医学实践服务过程需要具有临床医学、流行病学、统计学和检索方面的知识的人员共同参与完成。而图书馆情报人员在知识背景、检索和评价专业技能、外语水平和循证医学资源等方面还存在局限性，特别是缺乏临床医学、流行病学和统计学的背景［21］。循证医学实践要求图书馆员积极参与到医疗活动中，提供切实可行服务。要成为合格的服务医学实践的临床医学图书馆员，不仅要为临床医师提供高质量的证据信息，还要参与查房、病历讨论，帮助临床医师妥善解决问题，更要针对医师的信息服务要求，主动提供咨询服务，以满足临床医师应用最新证据进行治疗决策和管理决策的需要。显然，图书馆循证医学信息服务模式尚不够完善，难以满足广大医务人员日益增长的循证医学信息服务需求。
4基于医院循证医学小组医学信息服务的模式的探讨
4．1医院循证医学小组的素质要求基于临床循证过程所涉及的专业领域，建议建立专业化的循证医学小组为临床提供信息服务，这个小组应具备以下要求。①有一定的临床医学背景，对循证医学理解更透彻;②扎实的流行病学、统计学知识，能对证据等级有充分的认识，能按照证据评价标准对医学证据进行科学的评价;③具有良好的文献检索基础，能对检索要求进行针对性的搜索。同时，循证医学小组要建立在医院，这样小组人员可以定期参加临床查房工作，依据临床实际诊疗情况进行科学的证据的评价，也便于小组人员及时与临床医师对循证过程进行商讨和调整。临床查房工作不仅有利于提高小组人员的临床知识水平，也有利于培养和提高医护人员的循证医学意识和思维。
4．2医院循证小组信息服务流程建立在医院的循证医学小组医学信息服务模式国内尚未见报道。将以往的循证医学信息服务模式流程与实际医院的临床工作相结合，提出基于医院循证医学小组的信息服务流程。①循证小组成员参加临床医师的定期查房工作，了解临床方面的知识，并主动提供最新的临床诊疗信息;②临床医师进行查房讨论，发现诊疗问题，循证小组人员参与查房讨论，便于后续提供高质量的证据提供服务，临床医师制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交给小组成员;③小组根据PICOS制定检索策略，依据“5s”证据等级金字塔［3］(系统、总结、摘要、综述、研究)，从上至下寻找最佳证据;④对检索证据结果进行筛选和评价;⑤如果没有公认的最佳证据，如临床指南、《临床证据》等，对原始研究证据进行定性或者定量分析，并形成初步总结;⑥与临床医师对总结进行商讨，形成最终书面报告;⑦临床医师依据循证报告，做出最终临床决策(图1)。
5循证医学服务的改进方面
5．1循证医学的全方位检索需要丰富的数据库资源［24］现在，只有医学院校图书馆拥有大量的医学信息资源［20］，而大多数医院图书馆经费有限，资源不是很充足［25］，限制循证医学证据的获取。此外现有的被动的服务模式已经难以满足循证医疗实践的需要。
5．2强化医务人员循证医学知识的普及医务人员需要有循证医学思维，以便有利于循证医学小组与临床医师对决策报告进行探讨，所以应采取多种多样的形式增加医务人员的循证意识，做到广泛宣传、全员培训、积极引导。建议可以通过系统规范的医院培训班向医师传授循证医学知识。
6总结
发展形势令人鼓舞
循证医学在我国的起步要追溯到上世纪80年代，那时我国连续派出数批临床医师到加拿大、美国、澳大利亚等国家学习临床流行病学，而且有多名医师跟随着循证医学创始人之一萨克特查房，学习怎样运用流行病学观点解决临床问题，这是循证医学的雏形。同时我国在上海医科大学和华西医科大学分别建立了临床流行病培训中心，开展这方面工作。1996年四川大学华西医院引进了循证医学和Cochrane系统评价，创建了中国循证医学中心，1997年该中心获得卫生部正式批准，1999年正式注册成为国际Cochrane协作网的第十四个成员国，这是中国也是亚洲第一个中心。Cochrane协作网这一国际性组织，通过制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠的科学依据。参与国际Cochrane协作网后，促进了循证医学在我国的实现与发展，可帮助政府卫生决策者做出科学决策以及改善临床实践质量，提高医疗服务水平，保证有限卫生资源的合理使用，对我国乃至世界都有着重要的价值和意义。
中国循证医学中心负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告，建立中国循证医学临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息；开展系统评价、随机对照试验、卫生技术评估以及循证医学有关的方法学研究，为临床实践和政府的卫生决策提供可靠依据；该中心还提供循证医学方法与技术培训，为我国培养高质量、全方位的循证医学骨干人才，传播循证医学的学术思想，推动了循证医学在中国的发展。
另外，随着各种循证医学专著、循证医学普及读物、循证医学杂志、循证医学信息以及循证医学网页等传播载体的相继出现，对我国的循证医学迅速发展发挥了重要的推动作用。
中药有了循证的“金钥匙”
可以开启国际“锁”
循证医学对药物疗效评价的科学性、公正性和客观性，能真正为医生和患者提供可以信赖的用药依据。因此，专家们指出，循证医学的发展是让我国中医药疗效得到世界认可的一个重要契机，中医药学有了循证医学这把“金钥匙”就可以开启国际“锁”，真正实现国际化。北京协和医院肖新华教授就曾经满怀信心地指出：“如果中药治疗能经循证医学证明，在（治疗）指南中得以体现，我们的一些中药品种有可能像阿司匹林一样成为常规用药。”
【关键词】循证医学；教学；临床
循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。
目前， 循证医学已发展成为临床医学实践中的一门新兴临床交叉学科。 其核心思想就是任何医疗决策的制定均应遵循和应用科学证据，用科学的证据指导临床实践，同时结合临床医师的实践经验，尊重病人的选择，制定出适合个体的治疗方案。 近年来，循证医学的科学性和有效性已得到国内外临床医师的公认，并被广泛地运用于临床实践、科研及教学，为医学各个领域的发展带来了新的启示与机遇，也为医学高等教育人才培养模式的转变、教学内容、教学方法的创新提供了新的方法和手段，同时也预示了现代医学的发展方向。
1 循证医学引入临床教学的意义
循证医学是遵循证据的医学，2000年加拿大著名临床流行病学家David Sackett教授将其定义修订为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验，考虑到患者的价值观和意愿，完美地将三者结合，制定出适合患者的最佳诊疗措施。循证医学模式明显不同于传统经验医学模式，但不是对传统医学模式的全盘否定，而是对传统经验医学模式的补充和发展，其目的是要把最新的研究成果与当前的临床实践相结合，以最可靠的证据来剔除无效的、昂贵的和危险的医疗决策或治疗方案，同时提供最新、最佳的证据供医务工作者参考，以满足不断提升的医疗服务和社会医疗保险的迫切要求。它强调以患者为中心，一切为了患者，尊重患者的价值和愿望，体现了良好医德的基本要求。
1.1 循证医学逐渐成为医学教育改革的焦点
循证医学作为一种新型的医疗理念，提倡将临床医师个人的临床实践和经验客观的科学研究证据及患者的意愿结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计集成后服务于每位具体患者。正是循证医学理念强调以人为本，注重证据，批判吸收，持续学习，符合当代医学教育改革要求，加上当前计算机、现代通讯技术和生物医学信息学的飞速发展，为开展循证医学教学提供了条件，循证医学逐渐成为医学教育改革的焦点。
1.2 循证医学教学促进学生能力培养
将循证医学的思想引入医学教育体系，教会学生如何查证用证，使学生由被动记忆知识转变为探究知识、从知识的被动接受者转变为学习的主动设计者，充分发挥求知的积极性、主动性和创造性，形成终生教育观。用传统经验教学培养的医学生虽然掌握基本理论较好，但实践能力、创新精神和创造能力不足，在思维的活跃性、深刻性和广泛性等方面往往存在缺陷。循证医学教学法和经验医学教学法的。学习实践循证医学是以解决临床实际问题为出发点，全面培养医学生在实践中发现问题、分析问题，充分利用当达的互联网资源广泛收集信息。
2 循证医学在教学中存在的问题
教育部和卫生部制定的《本科医学教育标准――临床医学专业（试行）》中明确提出了医学院校要在整个教学期间实施科学方法及循证医学原理的教育，使学生养成科学思维，掌握科学研究方法。 但现实中，将循证医学引入高等医学教育尚存在诸多的困难与不适应，需要我们积极面对，采取有效措施。
2.1 教学内容和方式的改革提出新要求
循证医学的主要教学内容包括概论、文献严格评价、证据检索、临床问题构建、临床决策、系统评价，及循证医学中的生物统计学原理、临床流行病学原则、临床研究设计和研究技能改进、临床指南评价等，教学方式多以小组讨论为主。目前，我国的本科医学教育标准明确提出了医学生应具有运用循证医学原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力。 这就要求医学生必须把其所掌握的计算机和网络技术、外语和医学知识等充分结合起来， 要能够依据现代技术手段和科学的方法及时获取国内外最佳医学科研成果， 把握医学专业学科发展动态，并以此为指导解决临床实践中的具体问题。
2.2 对循证医学教学理解不够深入
随着计算机网络应用的普及和进修学习机会增多，学习循证医学相关知识、方法的渠道越来越丰富，部分教师具备了开展循证医学临床实践的能力。但除部分临床教师由于临床医疗压力重，没时间去收集和选择循证医学信息资源外，相当一部分教师则高、大、全思想较重，一味追求高质量、全面的临床证据，一味机械地照搬硬套，片面地认为目前我院一方面可利用的医学数据库太少，很难获取高质量的文献，而且某些地区病人经济条件较差，遵医行为差，即使有好的证据也难以应用。更多的教师则强调本科生基础较薄弱，在教学中开展循证医学活动困难；基于这样的认识，循证医学用于临床实践者少，而用于教学者更少。
2.3 开展循证医学的教学资源相对缺乏
主要体现在师资缺乏，进行循证医学课程教学的教师大多未受过正式、规范的循证医学师资培训，并且人数少，能在工作中全面开展循证医学实践的更少；此外教师外语水平整体较低，语种单一，学校医学信息库较少，获得高质量全文医学文献（尤其是外文文献）的能力有限，这也是客观事实。
3 讨论
循证医学教学对传统的医学教育产生了强烈的冲击。我国的高等医学教育长期存在着重知识传授、重课堂教学、重教科书学习，培养的医学生存在创新意识薄弱、思维不够活跃、动手能力、自学能力和创造能力不足等弱点。循证医学注重学习方法和科学思维的培养，使学生从被动学习者转变为主动学习者。开设循证医学专业课程以及将循证的理念和方法引入临床医学实践教学，使医学生根据所提出的问题，查找最佳的研究证据，评价证据的真实性、重要性和适用性，运用证据并后效评价循证实践过程，能够提高医学生的理论水平以及提出问题、分析问题和解决问题等实践能力。
总之，临床医学本科中开展循证医学教学是高等医学教育发展的必然，这应该引起我们足够的重视，在教学过程中应不断传播循证医学理念并结合学校或医院的实际情况逐步开展循证医学实践。
【参考文献】
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【关键词】 循证医学; 临床医疗模式; 个体化医学; 辨证论治
Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.
Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment
世界卫生组织（WHO）指出21世纪的医学将从疾病医学向健康医学发展，从群体治疗向个体治疗发展。个体化医疗的模式，反映了医疗卫生领域学科发展的前沿，在未来医学发展中具有举足轻重的作用。个体化医疗也是传统中医诊疗实践的基本方法。
1 中西医两种医疗体系下个体化医疗的含义
中西医两种不同的医疗体系对个体化医疗的理解不同。西方医学中，个体化医疗的概念最早于20世纪70年代提出，相继出现了个体化医学（inpidualized medicine）、个体化治疗（inpidualized treatment）、个体化医疗（inpidualized care）、个体化医疗保健（inpidualized health care）和客户订制治疗（tailormade medicine）。20世纪90年代末期，西方医学领域再次提出了个性化医疗（personalized medicine）的概念，首先是针对肿瘤的靶向治疗。其始动因素是由美、英、日、法、德和中国参与的人类基因组计划，个体基因遗传特征与临床疾病表型紧密相联，尤其是单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的发现对预测个体对药物的反应发挥重要作用［1， 2］；为疾病个体化诊疗提供了科学基础，由此也产生了所谓的转化医学（translational medicine），即从实验室（试管）过渡到床旁实践。目前个体化医疗在临床的实际应用领域主要有肿瘤、糖尿病和高血压管理［35］。
许多发达国家相继启动了国家级的个体化医疗项目，如日本在2003年启动了个体化医疗计划（personalized medicine project），启动相关计划的国家还有美国、英国、瑞典等。西方的个体化医疗计划的主要研究内容包括建立高质量的生物资源（如疾病易感基因）数据库（Biological Bank）和临床信息数据库。在重大疾病个体化诊疗中的目标旨在发现疾病易感基因和各种药物敏感基因；鉴定特定的分子靶，研发新药或老药新用，提出新的诊疗方案；鉴定可用于预测个体化医疗的重要遗传信息；研究基因环境相互作用，并将之用于疾病的预防；提高药物疗效，减低药物副作用［2］。应当充分认识到这些努力仍然处于探索阶段，距离广泛的临床运用尚有相当的距离，因为对人类基因序列的研究尚处于结构的解读，而从结构到功能的表达是一个更为复杂的问题，现代诸多疾病是多基因疾病（如2型糖尿病），单靠基因分型是难以预测其发生和发展的。
另一个始动因素为医疗模式的转变，从生物医学模式向生物心理社会环境模式转变，强调人的个性属性、社会属性和人与环境的相互作用。个体的差异决定了诊疗的个体化和个性化。个体差异体现在生物学（基因遗传特征、代谢、生理）差异和个性、心理、价值观差异。根据人体基因分型，人们可以进行更具有针对性的靶向治疗（如肿瘤的个体化治疗）。而根据人的心理和气质特征，自古以来就有分类，如古希腊著名医生希波克拉底就提出了4种体液的气质学说，把气质分为多血质、胆汁质、黏液质和抑郁质。中医把人的体质分为9种类型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质［6］。
中医临床实践是最典型的个体化医疗，已有上千年的历史。整体观和辨证论治是中医的精髓。个体化诊疗是基于规范基础上的个体化实践，如《内经》因时、因地、因人制宜的个体化诊疗特点，《伤寒论》每个方证中都有其反映个体化诊疗特点的主证［7］，这些主证反映了适合某一方剂治疗的证候中最具有特征性的症状，具有重要的辨证价值。中医天人相应整体观，重视人的禀赋、体质、七情以及社会环境、自然环境对人体健康与疾病的影响。
然而，近些年来，综合性中医医疗机构中的个体化诊疗实践存在一定不足。首先是废医存药现象，比如按照《中药新药临床研究指导原则》开发的中药新药难以反映中医临床实践的特点；其次，中医与针灸治疗分离，如大型综合医院将中医与针灸分设为两个不同的科室；再次，在中西医结合医疗过程中逐渐丧失了中医的自身特点，辨证论治的实践已不再受重视。因此，如何在现代医疗体系中实现传统中医的个体化诊疗，是当前中医面临的一个不可忽视的问题。
2 循证医学与个体化诊疗的关系
循证医学与个体化医疗的关系是宏观与微观，群体证据与个体应用的关系，两者实际上是相一致的。循证医学强调临床实践应基于科学证据，促进证据使用的全球化，促进经验实践向循证实践转化，并将有效治疗推广运用，使更多患者受益；同时也强调，医疗决策应当本土化，即应用证据时应结合患者的具体情况做出明智、合理的个体化诊疗决策。从经典的循证医学定义可见，人们在做出决策时，需要慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医生个人专业技能和临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施［8］。可见，证据本身并不是决策的唯一依据，而且，在使用证据时并不是死板教条、生搬硬套，而是要谨慎、准确而明智地使用，这就充分表明需要考虑患者的特征和实际情况。
临床流行病学用于临床研究证据的产生，包括设计、测量与评价，而循证医学则是介于证据与实践之间的桥梁，力求将证据应用于临床实践，影响个体的诊疗决策和政府的医疗卫生决策。循证医学与个体化医疗理念相通，目标相同，相辅相成，互为补充。例如，基于群体大样本证据的高血压治疗药物，在具体应用时需要进行调适以找到最佳的治疗药物和剂量［4］，糖尿病的降糖治疗和肿瘤的化疗也一样，是基于证据基础之上的个体化治疗。缺乏证据的个体化治疗又回到了传统的经验医学模式，而只强调证据不考虑患者具体情况的医学则不是循证医学。
应当指出，循证医学的证据并不仅仅限于临床研究证据，还包括基础研究，如基因分型和SNPs分析能够发现个体对药物治疗的敏感性，进而决定药物治疗的效果和毒副反应［9］，目前在肿瘤靶向药物治疗中已经得到初步应用［10］。
3 中医辨证论治的内涵与外延
中医学诊疗最具特色、最能体现个体化治疗的就是辨证论治，其中辨证的过程就是审证、查因、明性、定位的过程，而论治则是权衡利弊、选择标本、遣方用药的过程［11］。循证医学应用于中医个体化辨证论治研究，可以使证的内涵与外延得到新的解释，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、环境的、社会的、经济的因素，而辨证的过程需要体现中医理论并综合上述因素，论治的过程需要考虑临床科研证据，体现干预的动态时空和人文关怀。当然，中医并非完全是个体化的，中医也重视群体诊疗，例如《伤寒论》中的方证对应即是在长期医疗实践中总结出来的规律的基础上提出，比如具有解表散寒功能的小青龙汤主治哮喘中的寒哮证。
拓展中医证的内涵和外延，就不会造成无证可辨的情况。根据人体病因、病机和功能状态的不同，将辨病、辨证、辨体相结合使用。在亚健康状态，可以通过辨体调理进行未病先防。此外，证的研究也可以与现代生物医学研究相结合，寻找某证的生物特征标记物，为证的客观化研究提供科学证据。
4 循证医学在中医个体化诊疗实践中的作用
循证医学在个体化诊疗实践中可以发挥以下几方面的作用：（1）促使经验实践向循证实践转化；（2）提升中医辨证论治的科学内涵；（3）创建体现中医特色的实践模式——整体医疗联合人文关怀；（4）促进中医临床疗效评价客观化；（5）制定中医优势病种临床诊疗指南；（6）采用整合医疗的模式，以病人为中心，针对患病的人，从心理、行为、饮食、锻炼、药物、针灸等方面进行综合调理，结合研究的证据，制定综合医疗保健方案，做出合理、有效的知情决策［12］。
从当代人体健康管理的角度，中医可以在治未病领域充分发挥其作用。这其中有两层含义。一是未病先防：大多数疾病是可以预防的，如70%的肿瘤是可预防的。从国家医疗卫生资源的有效利用来说，投入疾病预防所获得的投入产出比最高。因此，近年出现了健康风险评估和健康管理的概念，就是从个体水平对健康风险进行判断和干预。中医药可以通过体质辨识，干预亚健康，达到促进健康、预防疾病的目的。二是已病防变：通过辨证论治，提高患者的生活质量，治疗疾病，促进疾病康复。
个体化医疗将改变医生和患者的角色，要求医疗服务从疾病治疗向医疗健康管理转变，包括筛查、早期治疗和预防。医生需要学会使用电子医疗记录信息和决策支持系统；医疗体系要求政府部门、制药业、生物技术、诊断技术、信息技术、医疗服务行业、患者组织、企业、学术机构等进行整合，建立创新的个体化医疗体系［13］。
5 循证医学在中医个体化诊疗研究中的作用
促进个体化诊疗的研究，可以从以下几方面着手：（1）建立结构化的电子病例系统，实现个体化诊疗信息获取；（2）研究患病人群的证候分类系统、亚健康人群的体质辨识系统及分类诊断标准；（3）选择中医具有优势的病种开展辨证论治疗效评价研究；（4）制定循证的临床实践指南。
对于中医的疗效评价应当从不同的角度分别进行。首先应当加强中医医疗卫生服务研究，对疗法的评价优先于对一方一药的评价。中医个体化诊疗的疗效评价离不开循证医学的方法，其研究的思路应当从日常医疗的个案开始，通过对个案信息的收集、观察，通过回顾性病例对照研究、前瞻性队列研究和非随机的临床试验，直到实用型随机对照临床试验，在实施随机对照试验之前，观察性研究的结局评价十分重要。个体化诊疗效果的评价是基于个体基础上的评价，但要形成可推广的证据，基于群体的评价方法必不可少。单纯采用生物医学模式，从假说开始，或进行从Ⅰ期临床试验到Ⅲ期甚至Ⅳ期临床试验的模式似乎不适用于中医的个体化诊疗疗效评价，应当从实践的诊疗活动开始，然后采用前瞻性队列研究或实用型随机对照试验进行基于疗法的评价，最终才是基于复杂干预各构成要素的组分评价，即安慰剂对照的双盲随机对照试验。此外，可以在群体水平上从医疗卫生服务层次对健康进行监测、干预和随访评价。评价干预疗效的层次应当在个体水平之上，形成群体水平的证据。
引入社会学领域的定性研究方法也十分重要。通过定性研究中的参与观察法已经发现，中医辨证论治的过程是动态的，集中于功能状态评估和复杂性干预，其构成要素包括把握疾病的衍生和发展（辨证），是心理、饮食、锻炼、生活方式、药物、非药物的综合干预（论治）。中医历来重视养生调护，因此应当把疾病预防作为优先研究的领域。
个体化疗效评价要有创新的研究思路，采用多学科交叉的方法，比如临床流行病学、循证医学、医学统计学、社会学、心理学的方法；此外，系统生物学方法（基因组学、代谢组学、药理学、蛋白质组学的方法）可能也有助于中医体质类型和证候类型的分类，解释个体对于治疗效果应答的差异，以及对药物不良反应的差异。
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循证医学（evidenced-basedmedicine，EBM）顾名思义即遵循科学证据的医学，其核心是任何医疗决策的确定，应该基于客观的临床科学研究证据．循证医学是近年来国际上在临床医学领域内迅速发展的新学科．著名临床流行病学家DavidSackett[1]教授将循证医学（EBM）定义为“慎重地、准确和明智地应用当前所能取得的最客观的研究证据来确定病人的治疗措施”．其定义扩展为“慎重地、准确和明智地应用当前所能取得的最客观的研究证据，同时结合临床医生的专业技能和临床经验，参考患者的要求，将2者合理的结合，制定出患者的治疗措施”，更加丰富了循证医学的内涵[2，3]．它的出现，使临床医学研究和临床医学教学实践发生了深刻的变革，由目前的经验医学向循证医学的转变已成为现代医学发展的必然趋势．国外在70年代便开始了EMB的研究，发展速度迅猛，尤其在发达国家，EMB的研究成果已经在临床医疗实践、卫生决策等方面得到应用．
在目前的临床教学环节中，应该看到，循证医学是一种以问题为中心的教育模式，其兴起和发展将对传统医学教学模式的变革产生深远的影响[4]．眼科作为实践性十分强的学科，近年来也大量引入循证医学进行眼科医疗、科研实践活动的指导[5-7]．研究生作为科研和临床教学实践的重要力量，在科研和临床教学实践环节中也有必要推广采用循证医学的手段进行教学手段的改革与探索，培养学生的创新能力和面对复杂临床病例的处理能力[8].眼科学是一门涉及学科多，专业性强的临床医学学科，近年来由于分子生物学、遗传学的飞速发展新理论、新诊疗手段和技术层出不穷，对眼科医学的素质提出了更高的要求，而我国目前的传统经验医学的教学体系中，眼科学的课堂理论知识学习和临床实践教学环节均不如外、内、妇产、儿科等大学科．在传统经验医学模式获取的知识往往在新问题面前受到巨大的挑战，对相同病例，依医生职业素质和职业能力的差异，个性化诊疗习惯的差异，会形成差异化巨大甚至相反的治疗意见．有必要在眼科研究生中开展EBM的教学，来指导眼科研究生的科研和临床实践活动[9，10]．
1循证医学能够有效地搭建理论教学与临床实践的桥梁
现阶段医学教育模式实施过程中，讲授医学基础理论时，需要导入临床意识、临床思维和实践案例，在临床与基础理论教学之间贯通桥梁，循证医学以解决临床实际问题为出发点，提出一整套发现问题，寻找并评价证据，综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，使得临床医学的决策更加科学化．临床科研方法，应用RCT证据，Meta-分析等多种临床科研方法大量进入到临床中，大量病例的研究发现，单纯通过推理或病理、生理学基础知识指导眼科的临床实践有时并不可靠，理论上认为有效的治疗手段，在临床实践中的效果往往值得认真商榷．在现行的医学教学模式下，临床教学存在诸多弊端，培养方案、教学大纲和教学计划的制定往往存在一定的滞后性，不能完全反映新诊疗技术和手段，对一些新发的病症也不能做及时的跟踪与讲授，教材的编写也必须突出知识和理论的系统性等要素，对一些尚无明确结论的、还处于研究阶段的病症和诊疗手段也不能大篇幅的阐述，因此利用循证医学的基本手段，使学生在面对实际问题时检索证据，并对证据进行评价等步骤，能够跟踪到最近的研究进展．同时应该看到，临床教学涉及面广、病种繁多、内容繁杂，而且课堂教学的学时有限，使得学生参与实践的机会较少，师生互动少、往往出现重理论知识讲授与学习，轻实践能力与医生职业素质培养，导致理论教学与实践环节脱节．而通过EBM的教学过程，可以实现理论知识与临床实践充分结合的效果．
2改变传统医学教育模式，自我教育，终身教育，构建创新性医学教育体系
目前传统的医学教育模式已经不能适应新形势下对医生的职业素质要求，在传统医学教育模式下，或是由于教育理念的影响，或是受制于实际环境和条件，往往存在重视课堂教学，实践教学环节重视程度不够的问题，同时，医学生毕业后的继续教育和继续学习脱节的问题也比较突出，在当今社会，知识更新的速度远远超过以往任何一个历史时期，特别是医学这样一个站在科学和社会发展金字塔顶层的学科，对医生更新和完善知识体系，适应新病症和新诊疗手段和技术的要求更加突出：（1）诊疗方法的局限性：病例数的局限，观测周期的局限，临床研究缺乏严格的科学设计；（2）诊疗中的决策依据通常是教科书、权威参考书，出版时间滞后，并不能完全反映诊疗的最新进展和研究成果．循证医学的教育模式，由于是基于问题的一种学习模式，在教学过程中，对学生发现问题，并进行证据的搜寻和判断，并应用获取并经过评价的证据进行应用并自我评估结果等方面的能力进行了大量的训练．学生一旦掌握了循证医学的基本知识，并经过培训掌握了循证医学的基本能力，对于实现医学生自我教育，终生教育，以及构建创新性医学教育体系，均能起到十分很重要的作用.
3现代医学模式的改变由传统的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，疾病谱由单因素疾病向多因素疾病转变
循证医学强调三方面的协调平衡，即最佳证据、医生通过专业技能及临床经验进行判断，以及患者的要求和价值取向．而传统医学经过长期的发展，尽管已经形成了相对完善的知识结构和体系，但通常局限于传统的生物医学模式．随着时代的进步和社会的发展，现代医学模式已经从单一的“生物医学模式”转变为“生物-心理-社会医学模式”，临床医疗终点发生了巨大的变化．同时，威胁健康的疾病谱也发生了变化，从单因素疾病向多因素疾病转变．传统的医学模式和知识结构已经不能满足实际需要．为适应新形式的发展，就要求医学生更新和完善知识体系．而循证医学的教育模式对于医学生完善知识体系，适应现代医学模式有着很好的指引作用．
4利用循证医学手段，改变培养模式，造就创新人才
在建设创新型国家目标的引领下，培养具有创新意识和创新能力的人才，已经成为教育的重要目标之一．而研究生作为今后知识创新的主要力量之一，在教学和培养过程中更应该重视其创新能力的培养．但是目前我国研究生的教育和培养环节普遍存在学生研究兴趣不浓、自主学习能力不强、发现问题能力欠缺、创新能力较低的症结．这既有学生主观上的因素如就业压力大、职业选择的趋利性、缺乏长期从事或者终身从事所学专业的动力等，也有客观上条件的约束，如教育资源投入的不足，传统教学手段的局限性等导致的对研究生创新能力培养不足等因素．解决这个问题是一个长期的工作，需要全社会的共同努力．而在研究生教育和培养过程中，应用循证医学的手段和观念，改革传统教学模式、实施基于发现问题、提出问题、分析问题、解决问题能力培养的研究生教学手段，注重研究创新能力和研究成果展现能力的培养．通过把课堂教学转变为研究中教学，把学习和研究的压力实际传递到学生，同时创造出利于学生主动学习和研究的环境和条件．实现学生的主动学习和主动研究，教学中以实际课题研究或实际病例为导向，以提高发现问题、提出问题、分析问题和解决问题的能力为主要目标，教师负责进行业务指导并创造相关环境和条件，由学生分组进行自主学习和研究，同时积极开展师生间、学生学习小组间的讨论交流，以及共性问题的共同讨论，个性问题的个别指导等措施，树立学生循证医学基本理念、培养学生循证医学基本思维、掌握循证医学基本方法、从而提高研究能力，达到教学的目的．#p#分页标题#e#
5循证医学实践过程培养学生医患沟通意识、强化自我学习能力，固化终身学习能力，强化职业素质和能力
医学生在接受医学教育过程中，应该完成基本医学训练、掌握基本临床技能，并具备终身学习能力和良好职业素质．而教师在教学环节中，应该贯穿始终要注重培养学习的职业素质、沟通能力、学习能力和创新精神．在目前的社会背景下，患者及其家属维权意识较强，同时对医学生的医疗实践活动的配合程度较差，客观上对医学生的实践能力的提高造成了一定的障碍，影响了实践教学环节的进行，长期来看对提高医学生的培养质量是不利的，对提高医疗行业从业人员的整体素质也是不利的．解决这个问题的有效途径之一，就是培养医学生的医患沟通意识、强化医患沟通手段．通过有效沟通，让患者及其家属配合医疗过程，不排斥医学生参与到医疗活动中．同时强化医学生自我学习能力，提高职业素质和能力，让患者及其家属了解患者所患病症现有的治疗水平和治疗手段，并理解一些目前采用的有效治疗手段在治疗过程及恢复期间的所产生的副作用，并愿意承担这些副作用，在兼顾安全的前提下，采用有效的治疗措施．循证医学教学模式是培养医患沟通意识，强化医学生自我学习能力和提高职业素质和能力的有力手段．
6循证医学教学将单一课程教学转变为构建知识体系网络在传统医学教学模式下，教学的重点集中在课堂教学中，而学生的培养计划和教学大纲的制定过程中，尽管已经考虑的构建全面的、适应性强的知识体系，但是学生在学习过程中往往不能充分理解课程设置的意义，而把大量精力投入到单门课程的学习和考试中，往往忽视了课程之间存在的相互依托、相互承接的衔接关系，这对培养学生全面和相对完善的知识体系是不利的．而在循证医学的教学过程中，学生不再面对单一问题的求解过程，而是要对一个问题做出全面的判断，而且判据也需要进行搜寻和评价，并最终应用到实际病例中．这就要求在解决问题的过程中，学生必须具备较为全面的知识体系．通过循证医学教学模式的培养，利于将单一课程教学模式转变为构建知识体系网络．
7循证医学教学过程即是知识创新的过程
[关键词] 循证医学；医学图书馆
[中图分类号]G258 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（a）-131-01
循证医学（evidence base medicine, EBM）即遵循证据的医学。作为一门新兴的临床方法论――循证医学，已成为21世纪新的临床医学模式，这是现代医学发展的必然，循证医学的发展也对医院图书馆提出了新的挑战，带来了新的任务，医学图书馆作为循证医学最佳证据提供者之一，迫切需要参与到循证医学工作中，并主动为临床医师提
供高质量的情报信息服务。
1 循证医学实践与医学图书馆的关系
循证医学实践过程可归纳为“五部曲”：①确定临床实践中的问题；②检索有关医学文献；③严格评价文献；④应用最佳证据，指导临床决策；⑤通过实践提高临床学术水平和医疗质量。循证医学所要解决的核心问题是：如何在浩瀚的信息和文献海洋中筛选出针对临床医师所面临的临床问题的最恰当和最优的证据。循证医学的主体是临床医务人员，而文献检索是循证医学实践中不可缺少的一环，由此可见，循证医学实践与医学图书馆工作息息相关。
2 医学图书馆参与循证医学实践的必要性与可行性
2.1循证医学发展的需要
循证医学强调所有医疗活动都应以科学证据为基础，要求临床医师在掌握专业知识及传统技能的基础上，能准确认识患者所面临的问题，了解解决问题所需的信息，采用先进的手段进行高效检索，选择最佳有关研究成果，并运用循证医学原理判断信息的有效性。对于每天忙碌于临床工作的医师来说，从浩如烟海、无限无序的医学文献中迅速、准确地查找可遵循的最佳证据，显然是勉为其难，因此，急需一个专业机构为他们解决这些问题，而医学图书馆是医院的信息中心，担负着医学信息服务的任务，其中就包括医学文献检索服务，另外，医学图书馆拥有丰富的数据资源、网络资源和专业的文献检索人员，所以，无论是在文献检索方法和技巧的掌握与运用上，还是在时间上，医学图书馆都具有临床医师所无法比拟的优势，医学图书馆在循证医学实践中的作用将越来越明显。
2.2图书馆自身发展的需要
21世纪，人类进入信息时代，在循证医学环境下，信息质量服务是医学图书馆生存和发展的前提，是医学图书馆的主要目标和服务宗旨，所以，必须具备一支高水平、高素质的复合型馆员参与循证医学实践，使医学图书馆馆员以“信息咨询员、网络导航员”的角色立足于社会。循证医学给医学图书馆带来了新的挑战，也给医学图书馆带来了新的机遇，它将一扫过去的那种只是书刊借阅场所的旧形象，成为医学临床学证据中心的全新形象，成为医学临床工作中的重要组成部分，医学图书馆应抓住机遇，充分发挥其在循证医学实践中的作用。
3 循证医学环境下医学图书馆员应具备的素质
3.1具有良好的专业知识，努力成为复合型人才
专业知识是一个医学图书馆员自身素质的基础，开展优质服务的前提，当前医学信息工作者应具备以下专业知识：医学知识、图书馆学、情报学的基础理论与基本技能；公共外语、图书情报外语及医学专业外语知识；医学信息相关学科与新兴交叉学科知识；信息技术知识。
3.2学习和宣传循证医学知识
医院图书馆员应率先学习循证医学的理论和方法，了解循证医学的一般知识，参与循证医学的各项培训，为达到共同提高认识，更新观念的目的，可在医院主办的内部刊物中开辟循证医学专栏，及时提供最新的循证医学培训班信息，使临床一线的医务人员，受到不同层次的培训，掌握循证医学资源库如Cochrane等的信息检索技能。
3.3掌握先进的信息技术
为使临床医疗工作者使用到最好的医疗证据，图书馆员应掌握先进的信息技术，利用网络信息技术及各种数据分析与检索等技术，进行信息的采集、鉴别、筛选、评价与合成，全面、快速、准确地找到临床医师所需的有用证据。
总之，循证医学要求医学图书馆积极参与到实践活动当中，提供优质的服务。医学图书馆应抓住机遇，拓宽服务范围，充分发挥自身优势，与时俱进，不断创新，树立终身教育观，更好地为临床医学服务。
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