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【关键词】新形势 中等卫生职业教育 规划医学生涯 阶段性教学方法
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2013）05-0171-01
临床教学属卫校的核心工作。作为一名临床医学教师，我在内科临床教学工作已有十年经历。从2000年到2012年期间担任我校内科学教学工作以来，经常和学生们交流和探讨学习方法，对实际情况较为了解。也深刻地体会到中职医学教学的特殊性和灵活性。具体而言主要有以下两点：
一、从实际情况出发，灵活调整教学模式。
在医学教育方面传统模式分为两个阶段：
第一阶段，以高中理科为基础进一步完成医学基础科目的学习，如《解剖学》、《生理学》、《病理学》、《微生物学》、《免疫学》、《药理学》、《诊断学》等科目，打下扎实的理论基础。
第二阶段，从基础学科向临床学科推进，逐渐掌握《内科学》、《外科学》、《妇产科》、《儿科》的诊疗理论和研究方法。
传统教学模式优点是基础理论扎实。从完成第一阶段以后，学生就具有了较强的自学能力，基本上能自学临床医学教材的内容。对疾病的发病原理和发病机制已经有较为深入的了解。这些内容教师上课时只要简要讲解即可，而把重点放在诊断和治疗方面。
这样将会得到较好的教学效果，主要有以下两个方面：
1.学生容易形成独立的临床思维能力，培养了大量实用型的医学人材。
2.基础扎实，在科究方面有相当的潜力，为少见病、疑难病的诊治提供理论基础。
分析：很显然传统教学模式符合人类思维和认知发展的普遍规律，是理想的教学方法。但是科学的教育理论必须和实际情况相结合才能开花结果。美好的愿望在现实残酷中总是显得苍白无力！事实已经证明，这种教学模式对于中等职业医学生来说不太适用。如果在中职医学教育中仍然沿用以上的教学模式。将会出现这样的结果：由于学生对发病原理和发病机制的了解不透彻不够深入，无法理解在诊断和治疗疾病中出现的种种纷繁而复杂的情况。导致学习兴趣严重下降，甚至无法完成学习任务。
二、为了探讨中等职业卫生教育的内在规律，我们一直在实践摸索，走过很多弯路。最后提出医学生涯的概念和阶段性教学方法。
医学生涯指中职医学生要作好长期学习的心理准备。不但在校期间学习理论，而且要在毕业以后从事医疗实践中不断地学习医学理论。通过学习-实践-再学习的循环往复过程不断地完善自己的理论体系。采用阶段性学习方法，主要分三个阶段。
（1）初级阶段：变理论学习为操作技能培养，初步掌握一般性疾病的诊疗技能。
临床医学是以经验总结为主的学科。随着近代科学技术的发展和微生物、分子生物学、病理学，免疫学的发展，这一学科被赋予了很多新的内容。但是从总体而言并没有改变它的基本属性。临床实践证明，对于一般性疾病，采用以问诊和体格检查为主的诊断方法，往往已经可以得出正确诊断。而对于少见的疑难病例，常需要用到特殊检查和深入的理论知识予以分析研究。中职医学生的培养目标既是对一般性疾病诊疗的实用型人材，所以掌握一般疾病的诊疗技能是这一阶段的主要任务。
（2）中级阶段：指进一步进入大专阶段学习，在这个阶段里学生已经有一定的基础和临床经验，也懂得要对少见病疑难病做出正确的判断和精确治疗，需要加深医学基础科目学习的道理。
（3）高级阶段：指进入本科阶段学习，学习方法基本接近于传统模式。
中职学生在校期间基本属于第一阶段教育。初学者获取知识的主要途径是目睹医生护士处理病情的实际操作步骤和方法。所以教师应多带学生去医院见习，把复杂的理论知识融合到实际操作能力的培养之中。比如我们在给病人看病的时候是如何和病人交谈的，如何采集病史资料，如何分析病情作出诊断，如何组织和书写各种病案资料。这些内容均应详细地呈现在学生的面前。实践证明采用以上的教学方法不但是可行的，而且是必需的。
【关键词】教育；循证医学；眼科；临床；实习带教；考核；满意度
眼科实习带教能够提高医学生的专业知识技能水平，帮助其快速过渡转变专业医护人员的角色，但影响眼科实习带教成效的因素较多，其中带教人员业务能力与带教模式问题不能忽视。传统灌输式的带教模式，忽视了医学生的主体地位与问题分析解决能力的提升[1]。循证医学带教模式是一种基于问题的终身学习与自我教育的医学教育模式。在眼科实习带教中贯穿循证医学思维方法与概念，能够将医学生从传统学习观念与态度中脱离出来，更利于临床思维能力等综合素养提升[2]。为进一步提高眼科临床带教的成效，对2017年2月—2019年7月前来本院实习的学生采用循证医学带教，取得较好效果，现将具体结果汇报如下。
1一般资料与方法
1.1一般资料
将本院眼科在2017年2月—2019年7月进行实习的48名临床医学专业医学生当作观察对象，采用数字随机表法随机分为对照组和研究组，每组各24名。其中对照组年龄22～25岁，平均（22.32±1.21）岁；男性14名，女10名。研究组年龄22～26岁，平均（22.54±2.23）岁；男11名，女13名。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
1.2方法
对照组接受常规实习带教模式，采取一对一带教方式，由1名带教教师全程带教，分为白班、夜班、门诊、治疗四种班次，每2天安排一种，带教教师根据情况合理安排知识讲授与实践操作。研究组接受循证医学实习带教模式，方法如下：（1）知识培训。由眼科副主任医师撰写带教教案，对全体学员进行系统的知识培训，主要内容包括循证医学知识和眼科临床知识，使学生系统的掌握眼科临床基础知识、医患沟通技巧、循证医学资源数据库、互联网检索资源方法、学习文献评价方法等方面。（2）循证医学训练。实习生以6人一组分成4个教学小组，在带教教师指导下，实习生分工合作，两人负责问诊与病史资料收集、体格检查工作；两人负责查找文献资料；两人负责咨询专家意见；小组工作每天轮换。带教教师根据眼科患者体征与检查结果提出需解决的问题。教学小组结合病历资料意见、文献资料拟定诊疗方案，在带教教师指导下将修改后的方案用于临床，下班后小组交流活动心得与经验总结。
1.3观察指标
（1）比较两组考核结果。组建考核小组对两组进行考核，考核项目分为理论测试和操作考核，其中理论考核满分40分，操作考核满分60分。（2）对比两组的带教满意度调查问卷。向两组发放自拟带教满意度调查问卷，了解两组对带教目标与教学方法、沟通能力等方面的满意评价结果。调查问卷采取百分计，超过90分为非常满意，80～89分为满意，60～79分为较满意，低于60分为不满意。满意度=（非常满意例数+满意例数+较满意例数）/总数×100%。
1.4统计学方法
数据处理用spss22.0软件，计量资料用（x±s）表示，采用t检验。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组考核结果比较
研究组的理论测试成绩与操作考核成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），如表1所示。
2.2两组带教满意度对比
研究组的满意度为95.83%，高于对照组的62.50%，差异有统计学意（P＜0.05），如表2所示。
1 通过典型案例，培养医学生对美学重要性的认识
学生在进入临床见习/实习之前，对疾病的认识，例如皮肤及体表器官的创伤修复等往往停留在书本知识及老师的讲述上，缺乏直观的认识。为了让医学生能充分认识医学美学对疾病治疗的重要性，笔者收集了以往大量的未按照美学原则治疗的病例图片及资料，对其进行视觉冲击，使其认识到未按照美学原则治疗对病患所造成的身心影响，从而在思想上认识到医学美容学习及美学素养养成的必要性和重要性。例如，以皮肤创伤后外科缝合及美容缝合作为对比，收集了常见病例的术前、术中、术后以及长期随访的照片以及患者采访的视频，向学生展示两种不同缝合方法的优劣及对患者的影响，使学生一目了然。同时利用不同的典型病例，逐条列出破坏人体美的医源性因素，比如粗大的缝合针及缝线，术区张力的大小，手术切口的选择等，引导学生总结出破坏人体美的医源性因素。
2 利用自建的数字化模型，灌输美学原则
我科自建的“多层面3D数字化美学模型”是利用数字图形技术，在计算机上模拟3D人体，并以不同的色彩和分隔线明确的将人体的美学单位分隔开来，将美学参考数据（针对东亚人群）录入对应的美学单位，相应的美学单位都设置了扩展项目，包括“实例图片、详细数据等”，学生可以通过旋转人体模型，搜寻感兴趣的美学单位进行该区域的学习。利用该数字化模型，医学生可以比较形象的理解比如人体中的黄金分割之美、女性和男性不同特点的曲线美、对称之美等，从而对人体的美容原则进行系统的学习。该学习模型同时亦带有测试模块，测试内容即美学原则及美学参考数据。该系统的最大特色是拥有交互功能，操作简单，图文并茂，趣味性强，学生往往更喜欢这种互动模式的学习，对学生掌握美学原则起到了很好的推动作用。
3 采用灵活多变的教学模式，充分调动学生的积极性
由于现在的学生相比于过去，思维更活跃、视野更开阔，所以应更多的采用灵活多变的教学模式[2-3]。在课堂上以多媒体教学为主，多媒体技术将声音、动画、文字、图像和录像等各种媒体集为一身，并可利用数字通信网络实现信息传输、远程交互、遥感控制等功能。由于教案中有大量图像资料与中外优秀的手术操作影像资料，用多媒体展示能做到图文并茂、形式多样、动静结合、信息量大，充分调动了学生学习的积极性和主动性，培养其独立分析、解决问题的能力。同时采用互动式的教学方法如以问题为中心的教学方法（PBL）[4]。例如在面部肿瘤切除手术时提问：你会选择何种切口？在皮瓣的设计中有多种方式，你选择哪种皮瓣，优点及缺点分别是什么等等。采用这些教学方法既可以使学生对所学的知识达到融会贯通，强化记忆，同时也做到知识点条理清晰，重点分明。另外，由于美容医学的学科特殊性，在讲课中将娱乐明星的整形美容案例结合到实际教学中来，更增加了课程的娱乐性与趣味性，使学生在轻松愉悦的环境及氛围中学习到了知识。
4 通过临床见习/实习，巩固学生在治疗疾病时的美学观念
由于大部分学生将来会从事临床工作，所以他们对临床见习/实习具有浓厚的学习兴趣，利用见习/实习过程中，对具体病例的分析和学习，能更好的体会在课堂学到的美学原则。门诊教学过程中，由于我科出诊的大多是教授、副教授以及高年资的主治医师，他们均具有较强的教学意识以及较高的医学美学素养，所以无论是对疾病的认识还是手术前的设计，学生均可能得到非常正规的熏陶和训练。在手术室中，学生希望能观摩、特别是参加每台手术，因此可以在手术操作中培养医学美学的审美情趣[5]。一方面通过手术，向学生介绍不同的切口缝合方式的差异，如皮肤的间断缝合、连续缝合、皮内缝合等，另一方面也可以通过介绍和使用不同的缝合器械和缝线，使学员直观地体会不同缝合方式产生的不同效果。通过具体的治疗过程，形象感性的向学生展示人体美学理念在临床工作中的应用，巩固美学观念贯彻疾病治疗过程这一临床思维在医学生心中的认识。
5 通过考试和问卷调查等形式，评估教学效果
在每一阶段的学习后，安排相关内容的考试，并以问卷调查的形式收集医学生反馈的信息，了解学生需要什么，对什么感兴趣，需要改进的方面等。我科同时也组建了在线教学论坛，学生在课余时间可以将感兴趣或不理解的内容在论坛发帖，教员会及时解答。构建一个新型的学习平台，拉近师生间的关系，提高学生的兴趣，为教学更好的完成提供了强大的助推力。
在临床实习中对学生进行医学美学教育，能让医学生从医者和患者的双重角度去体会医学美学的观点带来的医疗成果，同时了解如何在医疗行为中实施。通过对比法、典型病例示教、临床实践操作等具体方法，摆脱了以往抽象的美学教育模式，更易实现医学美学的教学目的，从而取得临床基本技能和医学美学双重教学效果，培养和提高医学生在未来医学实践中的医疗服务水平。
[参考文献]
[1]曾旸.浅谈医学生的医学美学教育[J].中华医学教育杂志，2006，26（ 3）：28-29.
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【关键词】 中医儿科学; 中医教育学; 教学模式; 教学方法; 临床教学
中医儿科学是中医学主干课程，是本科临床医学专业学位课程。几千年来中医学科秉承师传方式，在临床实践中培养出一代又一代宗师，虽然传统师徒传承模式大都被现代教育培养模式所取代，但其精髓不变，培养高等中医药人才必须高度重视临床实践。为此，10余年来笔者围绕培养目标和要求对中医儿科学的临床教学不断进行改革探索，以期培养具有解决实际问题能力的高级中医学人才。
1 教学内容的改革
坚持中医药特色，树立现代教育观念，要使学生掌握的知识有一定的深度和广度，仅仅掌握教材显然是不够的。医学生必须掌握新的先进内容，如儿科疾病新的研究进展和适合的西医知识。目前诊治疾病大多是中西互补、辨病与辨证相结合，这样不仅克服了中医诊断和部分治疗上的缺陷，也有助于中医辨证施治定性和定量的研究，使中医治疗更加有的放矢。
2 教学模式的改革
2.1 PBL教学模式 PBL(ProblamBased Learning)目前已成为国际上流行的一种教学模式，广泛应用于国外的医学教育中，并成为国内医学临床教学改革的新方向[1]。PBL是以问题为基础的教学方式，其核心是采用基础学科和通过中医儿科学教学经验总结对加强中医儿科教学与临床应用密切联系进行探讨和思考，认为选取良好的适宜临床应用的教材内容，汲取现代医学发展知识，积极开展理论授课与临床见习并举，重视急重症诊断，优化专病教学等可以大大加强学生实际工作能力。通过以问题为基础的学习和训练，掌握系统整体性的方法和确立以患者为中心的服务意识，充分调动学生的积极性，培养学生解决问题的能力，提高学习的效果。例如：将临床上常见的儿科病例在小课中作为讨论对象，提前将病例内容发给学生进行讨论前的准备(包括预习、查询资料、多学科联贯知识、思考分析)，然后在小课中进行由学生主持的讨论发言，最后在课程结束时由老师进行总结、归纳、评估。这样的教学模式注重与基础、临床各学科之间的交叉和融合，无疑能极大地调动学生学习的积极性，给学生主动参与、独立思考提供了一条途径，为学生将来的医疗工作打下坚实的基础。
2.2 完成灌输式教育向启发引导式教育的模式转变 传统的临床医学教学模式强调以传授知识、经验和技能为目的，是以培养知识技能型人才为目标的灌输式教育模式。按照循证医学理念，临床理论课授课教师既要掌握教材内容，又要不断更新有关疾病的诊断治疗进展，以便传授疾病诊治的现有可获得的最佳知识，并提出疾病诊治的现有疑点供有兴趣的学生课余继续学习。这种教育理念不但传授教科书及教科书之外的最新知识，还引导学生如何质疑解惑，如何获取专业最新进展，最终完成传统的“以教材、教师和课堂讲授为主”的灌输教育模式向“以教材与参考资料并重、教师与学生互动和课堂讲授与课外学习并重”的启发引导式教育模式转变[2]。
2.3 标准化患者的教学模式 目前国内一些医院已开始采用标准化患者教学法，即运用经过培训合格后的标准化患者来训练医学生的基本临床技能，这是一条与国际接轨的临床技能培训及考核的新途径。标准化患者又称为模拟患者(simulate patients)，是具有一定文化程度、有较好的语言表达和交流能力，并乐于做此项工作的非医务人员及学生。经过培训能熟练掌握体检诊断的全部操作步骤、技巧和评分标准，能模拟某些临床疾病症状和体征，并熟知问诊技巧，可以给操作者评分和对操作技巧进行反馈，同时起到患者、教师和评估者的多重作用。该方法增加了学生接触患者的机会，解决了见习时病源不足、患者不合作、不能多次利用的问题，并对学生的问诊、体检技巧进行正规训练，确立标准模式。此外，教师能够评价许多笔试不能评估的操作技能，如医患交流、体检手法等等。
2.4 临床见习向自己动手的教学模式转变 以往临床见习质量不高，学生意见颇大。近年来，笔者加强见习课的组织落实，改变带教方法，要求学生自己动手人人参与。如去幼儿园进行正常儿童体格检查的操作练习，不仅使学生掌握了儿童体检的方法，也对教材中枯燥乏味的儿童身高、体质量、头围、胸围等的计算公式及生理常数加深了记忆。在病房见习中让学生直接面对患儿与家长，自己采集病史、查体诊断、辨证立法处方，每人书写一份规范完整的儿科住院中医病历，老师批阅后点评;还可采用周末的业余时间在病房和门诊给学生们讲解特殊病例的诊断、鉴别诊断和治疗;同时指导学生了解小儿的舌脉象、指纹与临床疾病的关联，通过练习使他们在语言交流、操作检查、分析判断，辨证立法、处方用药、书写技能等诸方面均得到提高[3]。
3 教学方法的改革
3.1 要激发学生对中医儿科学的学习兴趣 中医儿科学专业人才匮乏，各地中医医院中医儿科医生的“脱落率”很高，可见大力培养能安心本专业的人才至关重要。爱因斯坦说过“对一切来说，只有兴趣才是最好的老师”，兴趣可促进人顽强的追求，积极地探索古往今来。不知有多少学者在兴趣爱好这位“老师”的指引下，积极学习、热情探索而获得成功。例如:在讲授小儿厌食证时，为了加深学生对病证特征的认识，一开始就首先请同学们回忆一下，周围的小孩出现“喂饭难”，父母拿着饭碗追在孩子后面喂饭的情景。提起学生的兴趣，接着再生动具体、图文并茂的讲解厌食的概念、发病机制及辨证治疗。这样教学生反映教学效果很好，有的下课后还意犹未尽，围着老师咨询儿科学的问题[4]。
3.2 加强对学生中医基本功的训练 中医儿科学源远流长，历代医家都十分重视，它不仅反映儿科学的特点，还与中医基础理论有着密切关系，是专门研究儿童生长发育、预防和治疗疾病的一门学科。所以，在带教中着重突出儿科学的特点，向学生们介绍中医儿科学的发展和展望，讲述儿童不同于成人的特点，小儿特有病证在诊疗方面与成人的差异。基础知识的把握为各种能力的提高打下了重要基础。在儿科临床带教工作中，笔者还重视不断充实中医儿科学内容，不断进行知识更新，把新知识、新观念及时介绍给学生。
3.3 多种教学手段有机结合 随着高等学校教育改革的不断深入，为适应新世纪医学发展的挑战，现代临床医学教学思维也应不断的更新，临床医学教育模式、方法也应不断改革。传统的、单一的临床教学模式已不适应时代的发展和临床实习教学的需要，要想提高临床教学质量，就必须将多种教学手段有机结合，相互借鉴相互补充。
3.3.1 讨论法教学 所谓讨论法是指以加深对所学内容认识、辨明是非或获得新的结论为目的，把对儿科学感兴趣的学生组织起来，激发思维、各抒己见以取得共识的教学方法。在组织讨论课时，应注意：(1)教师课前应认真钻研讨论的内容，拟定题目以避免讨论的无计划性;(2)讨论的规模以7～10人为宜，一个近40人的班可分成5组，先组织小组讨论，然后由各组选派代表到全班发言;(3)要注意引导学生在发言时注意观点的鲜明性，特别要鼓励学生提出自己独特的见解;(4)适当树立讨论的对立面，使讨论步步深入;(5)教师要善于控制讨论的进程，分配讨论的时间，争取让每个人都能参与到讨论中来;(6)在讨论结束时，教师要进行及时的总结，简要复述讨论过的观点，对争论较大尚无定论的问题发表自己的看法，并把握争论的本质问题理解，指导学生进一步思考。也可以用复习思考题的方法提出[5]。
3.3.2 启发式教学 所谓启发，是指从其他事物上发现解决问题的途径和方法，找到事物的原型。带教老师在讲授时，不是平铺直叙地将现成的结论一下子推到学生面前，而是把产生这些结论的过程交代清楚，向学生展示学习、研究问题的思路与方法。运用临床上的典型案例进行讲解，使课堂教学临床化，不仅吸引了学生的注意力，也缩短或消除了书本与临床的距离，避免了囫囵吞枣、不求甚解的弊病，例如在讲授麻疹时，将麻疹作为一个启发的原型，希望学生们通过对这一病证的学习，从中受到启示。对于现代一些病毒感染性疾病例如传染性单核细胞增多症等的中医认识和治疗，大胆地思索提出自己的思路和看法，让学生们有更坚定的学习中医的信心，从而提高学生的创造性思维能力，真正达到临床课教学为临床服务的目的[4]。
3.3.3 多媒体教学 近年来多媒体技术迅速兴起，逐渐被引入临床教学过程中，成为现代医学教育的技术基础。利用多媒体的视频、音频技术开发成熟的电子课件、网上实验室等，不仅是将书本、黑板上的内容简单地搬到计算机屏幕上，而是充分发挥计算机的文本、音像、快速处理及网上交流等功能的技术优势，课堂教学可做到图、文、声并茂，课前预习及课后复习可根据学生需要随机进行，起到传统教学方法无法比拟的效果。教师可对有关教学内容进行分层显示，引导学生深入浅出的学习，如在讲授“泄泻”时，给学生观看视听教材《小儿泄泻的中医治疗》中不同证型大便的色、量、质，嗅其气味，并注意患儿有无伤津及精神烦躁萎靡。这些信息资料，加强了直观教学，使学生在头脑中牢固形成了对小儿泄泻各种证型的感性认识，达到系统掌握的目的。但多媒体也有不足之处，仍然需要与传统的教学手段有机结合，取计算机之长，补传统教学手段之不足。
3.3.4 病案讨论和专题讲座教学法 目前由于知识更新速度加快与有限的教学时间的矛盾日益加剧，以传授知识为主的教育方式已不能适应现代医学的发展。学生初上临床，对临床工作不熟悉、不适应，笔者针对具体问题，结合儿科特点，开设专题讲座，包括小儿生长发育特点、儿科病历书写、儿科常用药物剂量计算、儿科常用中成药、疑难病案、死亡病案讨论，医疗差错事故的分析，参加会诊等内容，使学生顺利从课堂学习过渡到临床实践，初步了解儿科诊疗规程，使学生获得理论知识与经验，扩展视野，增强责任心。
3.3.5 采用图表比较归纳法 《中医儿科学》的内容庞杂，相似病证较多，记忆和理解有一定的难度，若把疾病和证候比较相似，易于混淆内容，如麻疹、风痧、奶麻、丹痧4种发疹性疾病、痄腮与发颐等，采用图表比较归纳法进行讲授，则易于区分，避免混乱，利于记忆。
3.3.6 规范书写病例 以病历书写为切入点，训练临床对话，培养临床思维能力。病历书写是步入临床工作的最基本内容，只有通过各种病历书写才会动脑筋，真正懂得上级医生的意图，完整了解、掌握病情，系统掌握一个疾病的病因、临床表现和治疗。鉴于目前医患关系紧张，由病历引发的投诉多，医学生书写病历的机会在减少，所以这样能更好地提高临床教学效果，又调动医学生的学习积极性和主动性。
3.4 培养学生的临床思维能力 哈佛大学有句名言：“成功者和失败者的差异不是知识也不是经验，是思维方式。”医学教育要重视医学生思维方式的培养和训练。采用问题式教学方法，学生之间、师生之间可互相提问。在完成问诊和体检之后，实习小组成员就采集的病例进行讨论，每人提出各自的见解，扭转学生中普遍存在的考前临时突击和死记硬背的不良倾向。
4 考试考核方法的改革
临床技能在医学知识中所占的分量很重。技能考核是检验临床医学教育实效和培养实用性人才的最佳方法。由于传统考试至今仍沿用，致使它产生的弊端仍然存在，也说明临床技能考核还有待规范、统一、加强和更新，应建立一套行之有效的临床技能考核评价体系，该评价体系要符合技能培养目标的要求，要围绕学生的理论基础牢、知识结构宽、实践能力强、处理问题准、爱患者如爱己等方面进行考试设计。考试内容不能仅考课堂上所讲内容(其中基础知识占70%，高难度的内容占30%)，应有一部分是学生自学的非课堂上的内容，要培养学生自已获取知识的能力，考试方法应多样化，临床理论课的考试除笔试外，应把课后作业的完成情况、课堂讨论有无发言或参与也作为考试成绩的一部分等。通过考核发挥正确的导向作用，以改变重知识、轻技能，重理论、轻实践，重笔试、轻实际的状况，引导学生向理论与实践结合，思维与能力结合的方向发展。
通过上述对中医儿科学的临床教学不断进行改革探索，目前已经初获成效，还需要在以后的教学工作中进一步完善，培养更多具有解决实际问题能力的高级中医学人才。
参考文献
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[关键词] 生物化学；教学方法；教学改革；教学质量
[中图分类号] R-04 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）03（a）-0134-02
随着现代生命科学的蓬勃发展和研究深入，作为医学院校一门重要基础课程的生物化学得到了前所未有的发展，一方面，其通过从生物大分子的结构与功能、物质代谢及调节、遗传信息的传递及调控机制等方面阐明生命现象和疾病的本质，目的是使学生能掌握生命物质与生命活动及疾病的关系，为今后的工作实践奠定理论基础，另一方面，其理论和技术已渗透到了基础医学和临床医学各个领域，在探讨疾病的发生发展以及预防和治疗中也有越来越多的应用。因而学好生物化学是医学生应具备的重要素质之一。然而，由于本课程的内容繁琐、理论抽象、代谢复杂，既涉及一般的结构式和化学反应，又包括繁杂的物质代谢途径、调节网络及遗传信息的传递，乃至现代生物化学的最新理论、方法及进展，使得该课程成为医学科目中较难掌握的课程之一，学生普遍感到枯燥乏味且难以理解与记忆，学生甚至将其称为“神话课”。
作为承担不同专业层次生物化学教学任务的教师，如何将抽象的理论和复杂的生化过程优化为形象生动、浅显易学的知识传授给学生，如何调动和激发学生的学习兴趣，从而提高生物化学教学质量，是我们一直追求的目标。为此，结合本校大力推进课堂教学方法改革的重要举措，我们在课堂教学过程中针对不同层次学生的特点，运用多种教学方法和手段激发学生的学习兴趣，广泛调动学生的学习主动性，提高教学质量。现将一些经验总结如下，以供各位同仁商榷：
1 课堂教学方法改革的意义
课堂教学方法改革是我国高等教育教学改革的热点，是国家在培养人才过程中关注的重点，是促进人才培养模式转型，提高教育质量的重要举措，也是本校近年重点开展的教学专项工作[1]。要提高人才培养的质量，要提高学生的竞争力，就需要我们在教学方法上的创新[2-3]。教学方法的改革不仅仅是方法的改革，而且涉及学生的综合发展。一段时期以来，传统的教学方法不利于学生创造力的发展和素质的提高，不能适应人才培养的需求。在人才培养模式转型过程中，需要有与之相适应的教学方法。因此，课堂教学方法改革，是人才培养模式转型的关键环节之一。
2 生物化学课堂教学方法改革的初探
传统的生物化学课程教学的状况是：教学局限于课程，课程局限于课堂，课堂局限于讲授，讲授局限于教材。教学方法基本上围绕“填鸭式”教学、说教式讲课、照本宣科、照屏宣科而进行。不能激发学生的学习兴趣，也难以调动学生的学习积极性，教学质量亟待提高。在本校开展课堂教学方法改革后，我们以创新教育理念为指导，以主体主导论为基本原则，在继承传统的优秀的教学方法基础上，一方面引进国内外先进的教学方法，另一方面根据不同专业层次、章节和教学对象的特点，探索创造自己的教学新法，运用于生物化学教学，形成了个性鲜明的教学风范，提高了教学质量。
2.1 根据教学对象选择适当的教学方法
生物化学是医学生的专业基础课程，因此从护理专科到临床八年制学生都需要学习该课程，这些不同层次的学生基础知识及学习能力差别很大，使用的教材版本也不相同。再者，以同样的教学方法对同样的教学内容进行教学，在不同水平的学生中取得的教学效果往往不一样。因此，我们在生物化学教学过程中，根据各层次的课程标准及计划要求，结合其专业特点，以及学生的知识结构和培养目标选择适宜的教学方法，合理组合教学内容，以满足不同层次学生对生物化学的知识要求而提高教学质量。
2.2 理论联系实际，激发学生学习兴趣
“知之者不如好知者，好之者不如乐知者”，因此激发学生的学习兴趣，提高学生参与教学活动的积极性，就尤为重要，如果教师能将临床上或生活中的实际问题与生物化学的教学内容有机的结合，给学生提供用生物化学理论知识分析临床问题的机会，将大大激发学生的学习兴趣。在设计临床或生活的实际问题时，可根据不同专业及层次的学生有针对性的提问。比如：在氨基酸分解代谢这章，让学生预习并思考临床检测转氨酶的意义，氮平衡在不同情况下是怎样的变化，蛋白质的营养价值怎样体现？三聚氰胺事件可用生化知识解释吗？这些与临床及生活结合紧密的问题比较浅显，更适合留给护理专业的学生进行思考。而对于临床五年制或八年制的学生而言，同样在这章，就可以再加上氨中毒时为什么要采用酸性灌肠？肝性脑病的具体发病机制与氨基酸代谢的关系是什么？这些问题要求学生有较高的知识运用能力，让临床五年制或八年制的学生思考并回答更有意义。这样，将生物化学理论知识与临床或生活中的实际案例融会贯通，将枯燥乏味的理论知识转变为工作中可能遇到的实际问题，会大大激发学生的学习兴趣，不仅有助于学生对理论知识的理解和记忆，而且提高了学生分析问题的能力，提高了教学质量。在生物化学的许多章节中，都可针对性地提出相应的临床案例。
2.3 PBL结合双语，提高学生学习主动性
以问题为基础（problem based learning，PBL）教学法基本特点是以学生为中心，教师起引导启发作用[4-5]。双语教学在本校开展已有较长时间，对临床五年制和八年制学生而言，没有太大难度。因此，在该层次学生学习生物化学时，我们以PBL结合双语进行教学，能有效地提高课堂教学质量，尤其对八年制学生而言，由于其班级的人数少，学生学习能力更强，其效果也表现得更好。在教学过程中，我们以英语问题为动力激发学员的主动性，启发学生去解决问题。在每章开始前，以英文幻灯片概括本章节的内容提要，进而对涉及的主要知识以设问的方式提出问题，使学员有强烈的求知欲去探索结果。例如，在糖代谢这章，我们以英文给出问题，让学生思考：（1）How glucose is metabolized under aerobic condition？（2）How about the gluconeogenic pathway？（3）Can you tell us the difference and contact between glycolysis and aerobic oxidation？（4）What is the similarities and differences between glycolysis and gluconeogesis？这些问题包含了本章糖的有氧氧化和糖异生的内容，需要在学习糖酵解后，学生经过认真的预习才能弄明白。另外，我们在课堂教学中英语的使用原则是：由简单概念到知识点，由少到多，中、英文结合。浅显易懂的章节可增加英语讲授的比例，而代谢、遗传信息传递这些难以理解的内容，先以英语简单介绍重要概念，再以汉语详细讲解，灵活交替使用两种语言。总之，双语教学需根据学生的实际情况而选择英语和汉语的使用比例，对临床五年制和八年制学生，英语使用的比例也要有所不同。这样，使学生在理论联系实际的基础上，转变学习方法，主动学习专业英语和生化知识，提高生物化学教学质量。
2.4 以“Sandwich”教学法，培养学生的自主能力
Sandwich教学法即“三明治”教学法，其指的是“讲授-讨论-讲授”教学方法，在课堂教学中，教师的讲解理论和学生的分组讨论交互进行，很适合在小班教学中开展[6-7]。因此，我们在八年制的生物化学教学中除了采用理论联系实际、PBL结合双语的教学方法外，还采用了该教学方法。该教学方法在教师集中讲授时，需提供知识的背景资料，设计科学合理的问题；学生在分组讨论时，要围绕教学目标，积极主动参与，进而在讨论和交流过程中锻炼自主学习、综合分析和总结归纳能力。学生由于有向其他同学汇报的压力，这将促使其全程积极参与，使得课堂气氛活跃、学习效率较高、教学效果好，从而能充分发挥教师的主导作用和体现学生的主体作用。通过Sandwich教学法，学生可在既紧张又轻松的学习氛围中掌握生物化学知识，提高教学质量。
3 小结
为了推进创新教育，培养创新人才，加速推进人才培养模式由接受型向创新型转变，课堂教学方法的改革是至关重要的环节。我们针对不同层次的学生选择与之相适应的教学方法，取得了较好的教学效果，提高了教学质量。当然，除了上述教学方法外，我们在不同层次学生中还从强化课堂讨论、开设专题研讨课、加强案例教学、建立课外阅读制度、实施课程自修计划、注重体验式教学、突出自主性实验、推进考核内容改革、构建多元化考核方式等方面进行了教学方法改革。总之，教学方法的改革要充分考虑学生掌握知识的能力和课程学时等，不能为了课堂教学改革而不顾其他，一切教学方法和教学手段改革的目的都是为了提高教学质量，培养医学拔尖创新人才。
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[关键词] 中医内科学；实践教学；见习；实习
[中图分类号] R25 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）17-174-03
临床实习作为培养学生理论联系实践的重要的教学环节，历来受到学校以及相关部门和医学界的重视，是一项高等医学教育教学工作中不可缺少的部分，不仅是理论教学的延伸，也为医学生提供了全面掌握医学知识、培养医学临床思维、锻炼实践动手能力提供了机会。然而，医疗和教育机制的改革给临床实践教学带来了很多新问题，如何进一步提高临床实践教学的效果加强实用人才的培养是目前急需解决的问题。
1 中医临床实践教学和人才培养中存在的问题
实践教学体系是一有机结合的整体，中医实践教学体系的建立不仅要结合中医人才的培养目标，更要联系社会对中医人才的需求，方能建立科学、合理、有效的教学体系[1]。但目前在教学过程中存在病源不足、环境紧缩、师资匮乏、学生积极性不高等问题，导致学生的临床能力与医院的需求仍有较大的差距。
而中医学专业人才培养目前主要存在以下主要问题：不具备成熟的中医思维模式、临床实践水平较差、独立思考
创新能力不足[2]。（1）如今中医内科学的授课方式仍以“填鸭式”为主，大多数的高校主要以理论教学为主，教师更多地是在训练学生的记忆力。尽管医学专业知识的熟练记忆非常重要，也为日后的临床实践打下坚实的理论基础，但是容易使理论学习与临床实践相脱节，使学生在学习的过程当中目的不明确，积极性不高；（2）临床基础课教师的临床任务较为繁重，难以在教学过程中投入大量的时间和精力。教学过程演变成了为完成教学任务而教学，临床教学环境的薄弱，无法有效的锻炼学生的临床技能；（3）学生接触临床的时间较晚，在理论的学习过程中目的性、针对性不强，对日后要面临的临床医疗活动缺乏感性认识。
2 加强中医内科临床实践教学提高临床能力的途径
2.1 临床见习
临床见习在医学生将理论知识应用到临床实践过程中起到桥梁过渡的作用，是从一名医学生成长为高素质临床医生的关键一步。医学临床实践一方面在于进一步巩固学习课堂上所教授的知识，另一方面在于调动学生学习的积极主动性，培养独立思考和临床工作的能力，为日后独立从事临床医疗工作奠定坚实的基础[3]。在此过程中我们根据《中医内科学》的特点，以“早期导入临床，后期强化技能”为主线，通过“早临床、多临床、不断线、零接轨”的实践教学新模式，培养学生的临床知识和实践技能，实现理论与临床实习的零接轨[4-5]。（1）见习方式：中西医结合专业学生从二年级开始，《中医内科学》讲授期间，留出10%课时作为临床见习时间。（2）见习内容：包括对感冒、中风、眩晕等中医内科常见疾病的就诊基本流程、中医望闻问切的要点、辨证施治、方药运用过程等各方面内容。并且我们根据学生临床技能出科考试的成绩和见习情况确定最终考核成绩，参与学生奖学金的评定。通过临床见习，有助于把临床知识与课堂所学相结合，提高了学生的学习兴趣。
2.2 实训教学
在高等医学教育的过程中临床教学基地是其中重要的组成部分，是培养以学生临床实践能力的重要场所。面对当前学生多，附属医院床位少的现状，加大基地建设，增加数量，提高质量，与各级医院紧密合作，建立一批高质量，高水平，多形式的临床教学基地。不仅要加大临床实习基地的硬件建设，更要注重软件建设，如教学过程中安排高水平教师进行讲授，加强医院之间的相互交流以及对于教学管理进行指导和监督，加强师资团队建设，强化教学意识，提高带教水平，使各级临床教学医院的教学工作科学化、规范化[6]。
中医内科实训教学是我们为学生搭建起的由中医内科理论学习到中医内科临床实践间的知识桥梁。我们把此模块安排在学生系统学习内科理论知识后1年、临床实习前，共计24学时。在此阶段，学校实训中心借助临床模拟设备为学生营造真实医疗实践环境，学生在带教老师的带领下指导下，基于实训教材以及大纲，对于常用实用的临床知识及技能进行训练，如对中风病的症状、体征、舌苔脉象的掌握，诊断的依据，与痫病、萎证、痹证的鉴别、如何区别中经络与中脏腑、闭证与脱证等、以及所涉及的常用方剂如补阳还五汤等，这样可以使学生既重温了记忆中的内科理论知识、对中医内科临床建立了形象直观的认识，又锻炼了临床动手能力，为进入临床实习打下了坚实的基础。
在强化培训的基础上，组织学生进行技能考核。内容参照国家中医执业医师资格考试大纲，考核方式采用两站式考核，即“病史采集与技能操作”“病案书写”。考核成绩均采用百分制，最后按照比例计算总成绩（其中病史采集30%、与技能操作20%、病案书写40%、实训报告10%）。
2.3 实习教学
在短期的临床实训考核以后，学生进入临床实习的阶段。在此阶段学生进行分组并转科，直接接触患者，进一步将前两阶段所学知识用于实践。为保证教授知识的统一性以及连续性，我们的带教老师以科室为单位划分，分科负责带教[7-8]。让学生带着问题去进行病史采集、查体，这样可以使其不仅注重阳性症状、体征，而且避免遗漏阴性症状、体征。之后以所分的小组为单位，选代表汇报分析的病史特征以及诊断的依据。带教老师此时要引导学生讲述以何种依据为切入点做出诊断，借以引出鉴别诊断的内容，而不是急于给出评价。这样可以让学生自己分析、思考和讨论，总结失误。有利于提高学生的临床思维能力和综合分析能力，使其对知识能真正融会贯通。
2.3.1 加强毕业实习管理 为了提高中医教学后期临床教学质量，我们建立了医院、教务科、临床科室三级管理网络模式，具体负责学生临床教学的实施。我们通过制定相应的后期临床教学管理制度，使教学的组织领导、教师职责、教学工作、学生实习行为等有章可循，保证了教学活动的顺利进行和教学质量的提高。为切实掌握实习生在实习期间的表现和所遇到的困难，教务处及相关学院组织老师到实习医院进行教学实习巡视，与学生召开座谈会，详细了解实习生实习、生活的情况、思想动态和需要解决的困难，收集学生对实习过程的问题与建议，整理分类，寻找共性内容，进行研究并提出对策和方案[9]。
2.3.2 加强临床师资队伍建设 临床带教教师在进行临床实习教学工作的同时，还有繁重的医疗和科研任务，医学生数量的增多导致带教任务加重，但是临床带教与带教教师职称晋级以及奖金的发放关系不大，学生见习的质量亦与带教老师联系不大。加之有的科室对于临床带教工作没有合理的安排，学生临床带教学习没有系统性，带教老师不固定，课前准备亦不充分，没有周密的教学计划，不能及时安排及修改作业（病历书写等），从而影响实习质量。通过对临床教师进行培训、考核和管理[10]，不断提高临床教师的整体素质和临床教学水平，建立一支素质优良、专兼结合、相对稳定的教学、医疗、科研相结合的临床教学队伍。医院每年组织评选一次优秀带教老师工作以充分调动临床教师的教育积极性。
2.3.3 强化毕业实习岗前培训 在课程结束后，我们安排一周的临床基本操作训练，达到强化技能的作用。并且在进入医院实习前，组织学生认真学习相关规章制度，强化学生在临床学习过程中的纪律性。进入医院后医院组织召开实习生会议，规范医德医风，让学生熟悉各科室的设置及诊疗范围、常见临床理化检查项目，对学生进行病历书写的培训，强调有关注意事项，通过培训提高学生病历书写与质量重要性的认识。实习生进入临床科室后，由科室主任或教学秘书召开实习小组会议，介绍科室整体情况，学习科室的各种规章制度，提出相关实习要求和考核要求，使学生明确实习任务和职责。既注重技能培训，也注重理论和职业素养的培训；还强调专业技能的培训，增加了中医思维训练和四诊能力的培训；更积极引导学生自主学习的积极性和意识[11]。随着市场经济的发展，医疗市场也在发生变化，患者有了更多地自，并且自我保护意识不断增强，医患纠纷不断，增加了教学中医患关系的复杂性。这就要求我们在临床实践教学中不仅要锻炼学生的临床知识，同时还要注意培养学生的沟通能力，全面提高学生的素质，能够有效地了解患者的需求，并及时疏导疏导，解惑答疑，能够有效地预防医疗纠纷的发生[12]。因此，岗前医患关系培训也是毕业实习生培训的重中之重。
2.3.4 注重实习医师临床工作能力的培养 临床实习是把医学生培养成为合格的临床医师的必不可少的手，临床实践能力包括临床操作能力和临床思维能力[13]。实习医师临床工作能力的培养是临床实习教学的重中之重，主要内容包括病史采集技巧培训、临床思维能力培养和临床技能训练等。要求实习医师参与临床各项诊疗活动[14]，掌握体格检查方法及常见疾病的诊疗常规等，要求做好跟诊、试诊、独立诊疗三步骤；掌握望、闻、问、切等中医诊病基本技巧；掌握常规医疗文件的书写。通过病例讨论、教学查房、专题小讲座、临床技能培训、名医随诊、值班等方式全面加强实习医生临床能力的培养。
2.3.5 同时注重实习生的科研能力的培养 在临床实践过程中积极鼓励学生开展科研实践活动，以培养学生的科研思维为目标[15]，让学生经历选题、文献检索、课题设计、如何进行课题科学性、先进性和可行性分析、课题具体实施和总结等具体科研步骤。临床实践与科研训练相结合是培养高素质创新人才的有效途径。医学生科研能力的发展也是一个积累、逐步提高的过程，因此，提倡医学生早期接触科研活动，逐步加强科研实践能力[16]。
2.3.6 实施综合考评制度 临床科室实行出科考试制度即在某科室实习结束前对学生进行考试，是评定学生实习效果的主要途径[17]。各科室成立考评小组，由科室主任、教学秘书和带教教师组成，每轮实习完毕后，各科均认真组织规范的出科考试，从理论知识、思维能力以及医患沟通能力等多方面对学生进行考核。具体考核内容包括：政治思想，包括工作主动性、医德医风以及组织纪律性等；实习出科考核分为基本理论考试和临床操作技能考试，包括书写病历、体格检查、规范的诊疗操作、临床思维与工作能力等。通过出科考核，提高了学生实习的主动性和积极性，同时，也提高了毕业实习质量。
3 结论
综上所述，中医内科临床实践是医学生教育培养过程中不可或缺的一环，通过制定科学、合理、有效的医学临床实践方案，规范带教老师制度，密切各级医院之间的相互协作，为学生提供合理的临床实践环境进行实践练习。通过临床实践，使学生将所学理论知识用于临床实践，不仅可以使学生更深刻地理解相关知识，同时也为日后的课堂学习提供方向，培养学习兴趣以及独立思考、培养创新思维的能力，达到更好的学习效果。
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关键词: 生理学问题导向式教学法实施过程教学效果
生理学是生物学的一个分支,是研究各种生物机体功能活动规律的科学,是医科生进入医学院校后必修的一门基础课程。但生理学的概念抽象,原理也很难理解和记忆,一些人体的动态的变化更是让习惯了高中“填鸭”式教学的学生感到无所适从,学习起来极为被动,毫无积极性,效率自然很低下。以往的生理学教学,是以教师为主体,学生被动地接受知识,其过程枯燥无味,学生也无动力可言,教学的效果不理想。为了改变这一状况,教师要改善现有的教学模式和教学方法,采用较先进的教学方法和手段,使得学生从被动地接受知识转变为较为主动地理解,最终使学生自主地学习知识,提高学习效率,适应大学的教学模式。[1][2]
根据生理学学科的基本特点和教学大纲的内容,结合以往教学实践的经验,我们初步形成了一套“问题导向式”的教学模式,包括如下内容:1.设置问题,2.预习自学,3.讨论答疑,4.总结归纳,5.测试反馈。[3]
一、问题导向式教学法的实施过程
1.设置问题,引导目标。
生理学课程在大学一年级和二年级开设,此时学生还未能完全从中学阶段学习的模式中脱离出来,所以教师在安排他们自学前,一定要注意引导目标设置问题。教师提出的问题要紧密围绕每次课的基本内容、基本结构,提出带有引导性的问题,激发学生仔细阅读书本、钻研教材、提高积极性、完成好预定教学目标的导学问题。其本质就是依据学生所熟悉的原有知识的认知结构来进行教学,促使学生认知结构的逐步完善和转换,培养他们的自学能力,激发他们的自学兴趣。
2.预习自学,提高学生的阅读能力和观察能力。
目标问题一旦被教师提出,学生就有了明确的目的性,他们就会在一定的兴趣的基础上,将自己的能力调动起来,投入到寻找答案的过程中去。自学的方式方法多种多样,可以依据实际条件而定。在学生自学的过程中,教师应该注重培养学生的自学能力,教给他们科学的思维方法;发现问题要及时指出,个性问题单独解决,共性问题集中解决;同时,应该控制好自学的时间,不能过长,否则占据过多时间,就会影响到后续的正常教学,使得教学效果变低。
3.讨论答疑,重在培养学生自我发现修正的能力。
通过自学,大多数学生能够解决导学所提出的问题,而少数学生还不能独立或者通过小范围的讨论解决。所以,教师应该将答疑的重点放在这些存在理解障碍的问题上。
4.总结归纳,提取精华,梳理知识结构。
学生通过自学能够了解所学内容的大概,但是知识结构掌握还不牢靠,内容掌握还比较松散,还有一些内容还未重视。这里面的重点和难点,一方面来自于学生的讨论时提出的问题,另一方面是由任课老师根据自己的教学实践经验总结出的。教师应该及时地进行详细讲解,总结式地将重点、难点讲解清楚,使得学生加强巩固对知识点的认识。
5.测试反馈。
通过以上四个步骤后,大多数学生基本能够按教学大纲要求掌握所学内容,同时学生的自学能力及对重点问题的思考和表达的能力都会得到一次很好的训练。为了检测学生是否按教学大纲要求掌握所学内容和他们通过问题导向式教学法自学的效率及效果,以发现存在的问题,便于教师及时地通过学生的反馈获得重要的信息,以不断改进教学方法。我们还在每个自然章节之后设定了自我考核这一内容。
二、结果
我们从2008年到2009年连续使用问题导向式教学法进行人体生理学实验课的教学,取得了良好的教学效果。
试点班级为07级涉外护理本科4班(A1,38人)和08级临床医学本科2班(A2,30人),课上讲授时间为对照组班级的50%,其余时间安排自学、讨论和答疑过程等。对照班级分别为同期涉外护理本科5班(B1,37人)及临床医学本科3班(B2,32人)。实验对象A1、B1,A2、B2组在入学成绩上无显著性差异(P
由表1可以发现,教师在试验班虽然讲课时间减少,但测试成绩明显好于对照班。说明,问题导向式教学法与传统的教学方法相比,使得学生掌握知识更加牢固,掌握效率也大大优于后者。通过和学生的交流,以及课后的问卷调查发现,绝大多数学生接受并且更加欢迎这种新的教学方法,认为“问题导向式教学法”比传统的教学方法更加能调动他们的积极性,同时培养了他们的独立阅读、发现问题、解决问题的能力。通过教师的重点讲解,他们对于需要掌握的内容可以更加牢固地记忆和吸收,其过程比传统的灌输式教学轻松,而且效率大大提高。
三、讨论
经过实践,我们有以下的一些体会:首先,教师必须全面了解所教学生的情况,上课时不再采用灌输式教学模式。这对教师和学生都提出了新的要求:教师在设计问题的时候,要精、要能够符合学生基本的学习心理,这样才能产生良好的教和学的互动,学生才真正有主动和积极性。如果教师提出的问题枯燥无味,同时又毫无连贯性,学生就不会有多大的兴趣,也就无所谈什么主动性和积极性了。其次,在教学过程中,教师不仅要将知识传授给学生,而且要能够及时地从学生处获得对课程的反馈,这样才能发现和解决好出现的问题。教和学的双方形成良性的互动,课堂教学变得轻松、愉快,才能产生更好的合力。
当然,问题导向式教学法在生理学上的探讨才刚刚开始,还有一些问题值得我们去仔细研究,比如如何帮助能力差的学生加强能力,如何将学生在课上获得的能力更好地巩固,能否将其和传统教学模式结合,各取所长,等等。教师必须在不断的实践过程中去逐步地摸索和完善,以期望取得最佳的教学效果。
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关键词：医学英语 教学环节 教学手段 模式拓展
随着医疗事业的迅猛发展，英语已成为重要的交流和学习工具，国内医学界与世界的交流日益广泛，对医学人才的要求也越来越高。英语成为许多国际会议的通用语言。医学院校的学生除了应具有基础英语知识外，还应具备扎实的专业英语水平。数量掌握和英语运用能力是十分迫切的要求。
与公共英语相比，医学英语的学习比较枯燥，学生积极性不太高。“医学英语涉及面广，从基础医学、临床医学到预防医学大约包含了60多门学科，医学术语就有20多万条”。［1］开设医学英语的目的之一就是培养学生阅读专业文章，查阅医学英语文献的能力。仅仅在课堂上逐句翻译是远远不够的。
“灵活的教学方法有助于消除教师在教学中由于医学知识不足而产生的尴尬，提高教学效果”。［2］发挥学生的主体作用，体现教师的主导作用，多方面调动学生的积极性和主动性，组织多样的课堂活动，引导学生积极思考，营造教学互动的氛围。学生的自主活动可以极大程度促进其自主精神。如何引导构建以学生为中心，以学生自主活动为基础的教学模式，是英语教师为提高医学英语教学水平所面对的课题。
1.教学模式拓展
1.1巧攻词汇
医学词汇一般既长又偏，某些医学词汇甚至由多达20个字母组成，如reticuloendothelioma（网状内皮瘤），令大多医学专业的学生头疼，学生学习和记忆都很费劲，更别说拼写。实践证明，机械地背记单词，不仅枯燥乏味，而且很容易忘记。虽然医学词汇数量大，而且单词长，但也有其自身的特点和规律性。应引导学生利用构词特点，即通过理解词根、前缀、后缀的方法，通过了解希腊语和拉丁语词素的异同、派生词的构成的一般规律，来扩充单词。比如前缀中dys-表示“坏，不良”，dyspepsia（消化不良）、dyslexia（诵读困难）、dysfunction（官能障碍）；di-表示“两个，双”，dichromatic（二色的，二色性的，二色视的）、dioxide（二氧化物）等。后缀里-ane表示“烷”，methane（甲烷）；-ase酶，transaminase（转氨酶）。另外，分系统讲解词根也是一种有效的方法，比如将词汇分成内分泌、泌尿、心血管、脑肿瘤、消化、呼吸等类别，解析词的合成方法，使学生能在阅读专业资料时不必时时停下查阅字典。这样通过学习构词法，学生不必死记硬背，就可以在短期内迅速扩大专业英语的词汇量，达到事半功倍的效果，为多方面提高英语水平打下词汇基础。
1.2精设课堂环节
不仅要传授专业英语的知识，更要培养和提供学生运用这些知识进行实际交流的能力。教学活动的实施，应摒弃传统呆板的教学模式，尽可能地模拟各种情境，运用课堂提问、课堂练习、师生或同学间相互对话等能给学生提供实践机会的灵活多样的教学方式，促进学生主动参与交流，提高积极性，确保更好的教学效果。建立听说技能训练专题，加强在问诊、医患对话、病历讨论、医学报告、医学英语阅读、医学英语写作等方面的专题训练。选择原版的病例分析、医学文献参考、医学应用写作等问诊作为范文，通过分析了解医学英语文章的术语和语法特点，比如多用名词性结构、被动语态、定语从句等。在写作训练中指导学生熟悉医学英语写作的模式，即通常分为引言、材料和方法、结果、结论四部分，各部分所用的时态都是现在时，表达法也是固定的。在此基础上，实践写作，并组织学生自己对范文进行对照，先自改，然后再和教师讨论提高。这样，学生有更多的时间更有效地投入专业英语的学习。
1.3选择与处理内容
可针对不同专业的学生，选择与其专业相关的教学内容，以便使教学活动更具有针对性，从而激发学生的学习兴趣，提高学习效率。选取适合学生情况的原版教材，包括医学文献、论文和摘要。可以简化某些英文文章，使其符合或略高于学生的英语水平。还应该同时兼顾知识性和趣味性，收集一些语言生动、地道，内容新颖，能体现医学发展前沿的文章。还应通过选择，提高学生的人文素质。不再单纯从生物学角度出发，而是从生物、心理和社会的多视角看待病人、对待病症、看待医学。作为补充阅读材料，另外可以选择性推荐医学散文和小说等，比如阿瑟・黑利的《最后的诊断》、《烈酒》和刘易斯・托马斯的《细胞生命的礼赞》、《水母与蜗牛》等。在欣赏清新优美的文笔的同时，和作者一起思考生命、人生和社会乃至宇宙的存在，了解一个医学工作者所需要的综合文化科学素质，了解在医学圈的种种可能的现象。
语言的交际活动可以促使学生将已经学到的和正在学习的内容与需要学习的内容联系，激发学生的学习动力。针对大班上课的现状，组织小组及对话活动，设计各种适合小组或双人对话的交际情景或语言游戏。以灵活多样的教学方法，精心设计教学过程中的各个环节，围绕学生能力进行教学。要避免单纯语言点的细节讲解，把握全文，思考文章的内容和结构是更有效的学习。比如在“Animal Magic”一文中，笔者在教学中采取泛读的方式，要求学生两次快速阅读全文，第一次读完找出文中的语篇连贯点，第二次读完后圈出或用自己的词给出每一段的关键词。组织全班同学讨论不同学生提供的关键词答案，选出大家都同意认为能更好地概括该段落意思的词，共同回顾该段内容。最后布置学生课后根据上述关键词，准备复述文章内容。这样，学生很好地实现了对全文的总体把握。听力作为一项技能，既独立又和其它方面不可分。鉴于很多学生此项较弱的现状，可采取措施加以扭转。增加听前准备，帮助学生了解必要的背景知识，比如语言、社会文化和医学知识等方面的情况；利用本来掌握的知识，对新的内容加以推测；还可以将听力与口语相结合，借助专业学生口试的形式，但内容是医学范围的：准备一段独白，放音两遍，让学生在听的过程中记录关键词，在听完后根据关键词，对原文内容进行口头复述；也可以采取师生之间、学生之间有针对性的问答。传统的字典逐字生词的中文意思加单纯语法的阅读方式是不能根本提高学生的学习效果的。
2.辅以新手段
2.1运用多媒体
据实验心理学家特瑞赤拉（Treiche）的实验得知，“人们会掌握阅读内容的10%、听到内容的20%、看到内容的30%、听到和看到内容的50%，在交流中，自己所说内容的70%”。［3］多媒体的使用，可以提高学生对语言学习的兴趣，利用多媒体课件图文，动静结合、视听并用，可以增强学生的学习兴趣，而且还可以为学生提高直观形象的场景。通过组织学生观看英文科普教学片，提高学生的英语听力水平，根据碟片内容编写问题，组织学生进行专题讨论。让尽可能多的学生参与到课堂环节中，体会到参与的乐趣，激发学习兴趣，人人都有收获。“多媒体课件的制作可使医学英语教学内容更加直观、形象，更加易于理解及掌握”，［4］文字、声音、图片和动画等抽象概念得以具体化、形象化。教学内容不再枯燥，通过视觉和听觉的双重刺激，学生获得了丰富的视觉和声觉效果，调动了学习的积极性和主动性。同时笔者曾结合所学内容要求学生课后分组进行课件制作，然后在全班面前演示，获得了很好的教学效果。一方面学生体验到了参与的乐趣和成就感，另一方面也加深并拓宽了对课本内容，包括本专业领域的理解。
2.2利用网络优势
网络的普及在极大程度上弥补了国内英语教学中缺乏英语环境的现状，为医学英语教学提供了更多可能，日益成为传统教学的不可缺少的补充。作为一种新的教学模式，网络信息具有实时性、新闻性的特点，它把社会各领域的最新消息，科学技术的最新发展生动地提供给学生。在教材内容之外，查阅大量的课外资料，是提高英语能力的重要因素。教师可以指定与教材内容一致的材料，或指导学生利用网络工具，查找资料。仍以“Animal Magic”为例，文章写于20世纪末，讨论了从移植动物器官至人体的问题，当时此项研究尚处于实验阶段，并未临床推广。而如今距写作时间过去了十多年，科技发生了日新月异的变化，由此可鼓励学生搜索资料，了解现今这一领域的最新发展状况，并在课堂上做报告，组织关于此举是否有悖伦理道德的讨论。讨论后再回到文本内，有重点地介绍语言点，主要是关于用法，收到了很好的课堂教学效果，不仅气氛热烈，学生积极参与，还完成了预定的教学目标。
3. 结语
帮助学生熟悉教学方式，将传统方法与新模式有机结合，才可能达到预期的教学目的和教学效果。比如多媒体课件演示和网络工具等不应该取代教师的课堂作用，要兼顾大多数学生的情况，更要加强对学生的指导。既明确要掌握的重点、难点又做出明确安排，教师通过实践和积累他人经验总结出行之有效的方法。在应用过程中不断总结完善，最大限度发挥其优势，创造性开展教学工作。同时课堂上结合课文和学生的实际情况，辅以必要的文化背景知识也是十分必要的。使学生了解东西方文化的差异。合理安排课堂活动，既考虑各专业间共性，又考虑学生个性，加以调剂。
医学英语只有不断探索新的教学模式，才能使英语不仅成为医学生真正实用的工具，而且能增强医学生在人才中的市场竞争力。传授专业英语知识的同时应培养和提高学生运用这些知识进行实际交流，注重实用性和趣味性。提高英语技能作为一项艰巨和并需渐进的任务，必须坚持不懈、坚持探索，努力形成有效的医学英语教学模式，充分运用各种不断加强的设备为教学辅助手段，才能取得更好的教学效果，培养出真正具有良好的医学英语素质的专业人才。
参考文献：
［1］李睿泽.浅谈医学英语教学［J］.包头医学院学报，2004；19，（3）：255-256.
［2］赵跃君.影响医学英语教学的教师因素初探［J］.湖北广播电视大学学报，2007；27，（2）：142-143.
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