时间：2022-12-15 07:28:14
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[关键词] 医学生； 临床实习； 影响因素； 对策
[中图分类号] R4[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-04-280-02
Institutions of higher learning medical clinicalpractice quality of teaching discussion
ZhouDexian
(The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou 646000, Sichuan,China)
[Abstract] Objective Medical students to study and improve the quality of clinical practice, in order to ensure medical countermeasures talent training quality. Methods Through the analysis on the quality of medical students' clinical practice, it is concluded that the main factors of the quality of improving practical countermeasures. Results Correctly handle examination and the practice of employment relations; Strengthening the schools and the practice of communication and investment; hospital Improve the legal consciousness, strengthen intern medical regulations study; Properly handling the doctor-patient relationship; Incentive interns active learning enthusiasm, cultivate interns such clinical thinking ability is to improve the quality of medical students' clinical practice in an effective way. Conclusion The above improve the quality of medical students' practice, which inevitably feasible countermeasures medical students improve the quality of clinical practice teaching and universities and colleges to provide the reference.
[Keywords] Medical students； Clinical practice； Influence factors；countermeasures
临床实习是高等院校医学生在校学习的最后阶段，是将基础理论与临床实践相结合的桥梁，是将医学生培养成为合格临床医生的关键环节。近年，由于受学生考研、就业，医学生的大规模扩招，以及《医疗事故处理条例》和相关法律、法规的出台，医患关系出现新的变化等诸多因素的影响，临床实习质量滑坡日趋严重，而临床实习质量的好坏又直接影响到一名医生的职业生涯。
1 影响医学生临床实习质量的主要因素
1.1 考研、就业对临床实习的影响
高等教育大众化, 毕业生就业压力不断增强。医学毕业生供过于求的矛盾在短期内不会有大的改观[1]。学生就业压力大、考研的盲目化，让其花费主要的精力和大量的时间用于考研和寻找单位，在实习工作中对老师交代的实习任务处于应付状态, 只满足于老师教点就学点, 不主动寻找实践机会, 学习缺乏紧迫感和自觉性。对实习只限于应付, 甚至有擅自离开实习科室的情况发生。临床实习这一年实则成了考研年、择业年，实习质量受到影响。
1.2 扩招后的影响
全国的医学院校都在扩招，学生成倍增加，而具有实习条件的医院增加不多，迫于实习基地少，学生多的压力，一是各实习点增加实习生人数，二是扩展实习医院，据2005年我们对各实习医院的教学检查发现：学生多、带教老师少，学生“动手”机会少，医院带教意识差，个别医院带教条件欠缺，是学生反映较多较突出的问题。实习医院反映较多的是学生的学习意识差，缺乏主动性，怕吃苦，基础理论差别较大，沟通能力不强等。
1.3 医疗卫生法律、法规的影响
随着新的医疗法律、法规，尤其是《医疗事故处理条例》的出台，很多原来该实习生自己“动手”的项目已明确规定实习生不允许操作，如实习生不能写入院记录、首次病程记录、主任医师（科主任）查房记录等，尤其是实习同学书写的入院记录不能归档，学生失去了“强制”性指令，造成问病不熟练，沟通能力不强，体格检查内容记不牢，检查手法不到位等。从前实习生埋怨一天忙于写病历，现在从病历中“解放”出来，是否是一种“胜利”？从近期对实习同学的考核成绩看并不乐观。
1.4 新型医患关系的影响
随着法制的健全和人们法律意识的提高，医患关系发生了根本性变化，患者有自、选择权和隐私权，医患关系进一步向平等、相互尊重的新型关系转变，在临床实习中，只有在患者知情同意的基础上，才能进行示教、观察和操作，尤其是操作，患者往往十分不愿意［2］。在病人能选择医生的前提下，使学生失去了“动手”机会。医院为了减少医疗纠纷和保证医疗质量，让患者满意，多数情况下不许学生“动手”操作，带教老师也为了减少不必要的麻烦，不想成为病人的“被告”，尽量自己动手操作。这样，使许多学生本应掌握的临床知识和技能操作不能在病人身上进行实践，只能停留在理论的基础上，达不到临床实习的目的。
1.5 实习生的实习积极性不高的影响
不少实习生受当前社会的不良风气、拜金主义和西方价值观的影响, 学习目的不明确, 不考虑医疗卫生事业的宗旨在其社会意义及全心全意为人民服务, 要具有奉献社会、救死扶伤的崇高理想。在实习过程中不愿多写病历, 工作怕苦怕累、医技科室不认真实习, 擅自更改“实习轮转表”自选实习科室, 使得实习临床技能知识片面, 参加工作后因基本功欠缺而难以很快适应工作。
1.6 临床教师“重临床轻教学”的影响
临床教师是一个特殊的群体, 是教师更是临床医生, 身份的“双重性”， 决定了该群体“任务的繁重性、管理的复杂性”，医疗工作量大，医疗环境的特殊现状，医疗行政部门的各类检查、评估、考核等, 给临床医师工作压力增加; 部分医师仍存在“医疗是效益, 教学是奉献”的重临床轻教学现象, 教学意识淡薄, 实习带教既辛苦报酬又少, 医师对带教工作放松,“为人师表”的自豪感、责任意识减低, 临床实习带教质量下滑。
上述情况长期下去，势必影响医学人才的培养和我国卫生事业的发展。在当前医疗环境不容乐观，医患关系紧张，医学生临床实习面临诸多困难的情况下，势必会导致医学生临床实习质量下降。因此，医学生如何提高临床实习质量是高等院校医学教学必须探索和解决的问题。
2 提高临床实习质量的对策
2.1 合理解决临床实习与考研两者关系[3]
考研究生是时展的需要, 是社会对医学领域高层次人才的需要, 学校对学生报考硕士研究生应给予支持和鼓励。但是, 临床实习是一个医学生学习临床实践技能的最佳, 也是实习生临床思维培养的启萌阶段。如果实习生在临床实习期间花过多时间复习理论知识, 忽视临床实践, 势必对临床技能的学习造成较大影响, 导致实习质量的下降。因此, 各级管理部门应采取相应措施, 合理解决临床实习与考研的关系, 才能避免相互矛盾。
2.2 加强学校与实习医院的沟通和投入
扩招后学生人数增多，加大了实习医院的压力，尤其是管理方面的压力，学校应加强对实习生的管理，随时掌握学生的思想，学习和生活的动态［4］。采取“走出去，请进来”的方式，加强与实习医院的交流。帮助实习医院通过教学基地A级的评估。对带教医院条件较差的学校在培训、教学设备方面给予投入和支援，提高带教医院硬件设施。
2.3 提高实习生的法律意识，加强医疗规章制度的学习
首先组织学生学习医疗相关的法律知识, 如《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故入理条例》等, 以及医院相关的医疗规章制度, 并开展座谈和讨论,帮助实习生在理解相应法律、规章制度、的同时, 来规范和约束自身在医疗行为。其次, 注意带教中贯穿法律知识教育,了解各项医疗工作的规程和制度, 时刻强调实习生的职责:即在带教老师的指导下, 行使实习中的医疗行为。如医疗文献书写中危重患者病人的病程记录, 不能想当然的编写, 而是要求实习生仔细观察患者病情变化的同时, 认真聆听上级医师的查房意见后, 及时按要求记录后, 交带教老师修改。养成依法办事的良好行为, 防止医疗纠纷的发生。
2.4 重视医患交流[5]
医患关系的好坏直接影响着临床教学能否顺利进行。在临床带教过程中, 不仅带教老师要与患者建立和谐的医患关系, 还要教会学生正确处理好医患关系, 以减少临床带教医疗纠纷的发生。良好的医患交流, 临床医学生能更加全面地了解病人的疾病、心理、社会及家庭等方面的信息, 为制订全面的治疗措施打下良好的基础, 并且病人可获得治疗信心, 更好地配合医生完成整个医疗过程。
带教过程中, 要求实习生掌握相应的医学理论知识, 熟悉规范的各项操作规程, 注重理论与实践的结合, 树立人性化的服务理念, 主动找患者了解病情变化, 以良好的医德设身处地地替患者着想, 关心患者的病痛, 消除患者在就医过程中和教学过程中心理应激的紧张状态, 带教老师要及时做好心理疏导工作, 并教实习生与患者谈病情的方法及沟通技巧。以羸得病人的信任, 使临床教学工作有序的进行。
2.5 激励实习生的主动学习积极性，培养实习生的临床思维能力
实习期间, 医学生的重要任务是将过去学校学至的理论知识系统的与临床各科的实际结合。理论联系实际, 苦练基本功, 为今后成为一名合格的医生打下坚实的基础。临床带教中要重视实习生主动学习积极性的培养, 让实习生充分意识到临床实习并不是死记硬背临床理论, 而是重在临床实践能力的培养, 并要在实习计划要求和出科考试中体现出来。实习生们必须在临床实际工作中珍惜每一次机会, 做到“ 脑勤、眼勤、口勤、手腿勤” , 并结合临床实践工作中遇到的问题去复习理论知识, 实习中科教科通过组织一些医学基知识抢答赛等,提高同学们的学习积极性, 取得较好的临床实习效果。
2.6 引进教学质量激励机制
随着医院改革的不断深化, 医疗、教学、科研都应得到相应的报酬。临床教学工作开展应与奖金分配和晋职、晋级、年终考核相联系的同时, 还应考虑临床教学工作带教积极性和带教质量, 在临床带教实践中引入激励机制, 促进临床教学水平的提高。
总之，在临床实习过程中，只有合理解决临床实习与考研的关系，加强学校与实习医院的沟通和投入，提高实习生的法律意识、加强医疗规章制度的学习，重视医患交流，激励实习生的主动学习积极性、培养实习生的临床思维能力，引进教学质量激励机制才能提高实习医生的临床实习质量。随着医学高等教育的发展，社会对人才要求越来越高，我们将在实践中不断探索，以适应时代的发展变化和形势的要求，强化临床实习管理力度，提高临床实习教学水平，为国家培养出更多更优秀的医务工作者。
参考文献
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[3] 易善红. 影响临床实习教学质量的相关因素与对策[J] . 现代医药卫生, 2007, 23(7) ：1100-1101.
【论文摘要】临床实习是医学生的医学教育理论知识联系实际的重要环节，是培养和锻炼学生独立分析问题、解决问题能力的第一步．是培养医学生运用科学思维方法巩固和提高所学的基本理论知识、临床知识和基本技能操作能力的关键期。医院经过实践，在实习阶段，严格临床实习生的教学与管理，不断提高临床教学质量，可收到良好的教学效果。
大连市金州区第一人民医院是二级甲等医院，是金州区的医疗中心，是大连医科大学的教学医院，是金州区的高校毕业就业见习基地。医院每年承担大连医科大学一个班的临床毕业实习任务。临床实习的教学是医学大学学习的继续，是医学生走向工作岗位之前必须经过的实践过程，此阶段是医学生的医学教育理论知识联系实际的最好途径，是培养学生独立分析问题、解决问题能力的第一步，是培养学生运用科学思维方法，巩固和提高所学的基本理论知识、临床知识和基本技能操作的能力。对于从学院课堂走向临床实习的学生．尽管心理上有准备。但对医院的工作对象和环境，医疗流程，各项规章制度还是陌生的。如何让学生适应新的工作环境，熟悉医院的流程和了解医院的各项规章制度，为他们实习期间乃至以后走上工作岗位打下坚实的基础至关重要。现将医院的具体做法小结如下：
1领导重视，保障临床教学工作的顺利和实施
院领导对教学工作高度重视，分管领导明确，组织机构健全。院内成立由院长、主管副院长、科教科、护理部、医务科和各教研室主任、教学秘书、专家组成教学领导小组及教学委员会，负责对全院教学工作的领导、管理和质量监控。教学领导小组下设办公室(科教科)，具体负责医院教学日常事物性工作；执行医院教学委员会的决议和工作任务；制订教学计划、教学管理及各项规章制度，合理安排院内教学活动，组织开展检查评教工作．促进教学工作任务的落实。
医院从主管领导到各带教老师，都有明确的责任，各负其责。学生上岗前，主管部门科教科，组织各有关科室，分工对学生集中进行岗前培训，使学生尽快适应医院的规章制度。科教科定期向主管院长汇报教学工作进展情况，针对教学中出现的问题．主管院长有针对性地做出部署，以保证临床教学工作的顺利和实施。
2严格执行教学大纲的要求，保证教学质量
2．1临床带教老师是实习生专业实践的启蒙者，他们自身素质的高低直接影响教学质量
当学生在进入临床实习后，教师的言传身教，为人师表对于学生影响十分重要。鉴于此，医院对带教老师的挑选严格把关．高标准要求。要求带教老师以严谨的作风带教，以严格的标准要求学生，以积极向上的思想影响学生，同时以父母般的温暖关心学生，使学生在即将走上社会、服务社会时受到好的感染。因此．医院在带教老师的选择上，按照要求，经过多年考核、考查，着重选择工作能力强，有丰富临床经验，医德医风好的主治医师以上职称人员担任教学任务，科教科组织他们认真领会教学大纲的要求带教。
2．2建立监控机制，竞争上岗
老师的挑选不是一成不变的，带教过程中，科教科根据教学管理办法实施动态监控管理考核。定期召开学生座谈会，及时听取学生对带教老师的反应及评价，对带教老师进行监督，择优选拔优秀临床医生带教，以保证教学质量。
2．3理论与实践相结合
按照教学大纲的要求，安排教学讲座与教学查房。在教学讲座方面，医院以多媒体教学为主。在教学查房方面，科教科定期组织教学查房竞赛，请大医知名教授来作点评，规范了医院的临床教学，着重培养和锻炼学生的分析问题和解决问题的实际工作能力，这对医院临床教学有具体的指导意义，同时也培养和锻炼了一批临床教学骨干，保证了临床教学工作的顺利进行。
在教学过程中，教师经常结合患者具体情况为学生灌输理论与实践相结合的观点，全面发展的观点，对立统一的观点，内因是根据外因是条件的观点．抓住主要矛盾分清现象与本质，帮助学生形成科学的思维方法，不断培养学生独立思考问题、分析问题、解决问题的能力。
近几年，随着医疗制度的各种改革．医疗市场经济的不断发展与完善，患者就医有了很大的选择性，对医院和医生乃至诊治方案的选择有了更多的自主性．人们法律意识和自我保护意识也在不断增强。因此，在日常医疗和教学活动中，医院和临床医生必须尊重患者的选择权、知情权、隐私权等一些有关权利，合理处理这些不利因素，提高法律意识，正确处理好医疗与教育的关系，取得患者及家属的配合来积极开展临床教学，在临床教学过程中，不断培养医学生的法律意识和自我保护意识。
2007年l0月，大连医科大学出版了《实习医师临床技能与操作指导》一书。这本书的出版，使医院在规范实习医师掌握临床基本技能操作方面有了理论指导，为医院深入开展临床实践教学打下了坚实的基础。为适应临床实践教学的要求，医院在教学硬件方面购买了教学模具：中心静脉穿刺插管模型、胸腔穿刺引流模型、骨穿刺及股静脉模型、心肺复苏术模型，建立了临床技能实验室。
在临床技能实验室里，医院主讲教师充分利用情景教学法，逐渐深入开展临床实践教学，取得了良好的教学效果。各教研室还根据学生轮转病房的专业，组织多形式讲座，强化学生“三基”训练，着重做好各种基本技能操作训练，使学生的理论与实践有机结合起来。
医院还定期与大连医科大学附属第一医院联系，学习先进的教学理论与方法，及时总结经验教训。更好更有效地做好教学工作。
3严格教学管理
临床医学生的毕业实习是把医学理论知识与临床医疗实践相结合的一个重要过程,巩固基本知识、基础理论,训练基本技能,是医学生成长为医生的一条必由之路。医学生毕业实习时,面对新的环境、新的角色,面对复杂的医患关系和即将毕业的压力,许多实习生会出现思想和心理上的问题。只有把思想做通，思想问题解决好,才能在实习过程中有所收获,得到锻炼。才有可能成为一名合格的医生。
1 存在的主要思想问题
1.1 开始实习时心里茫然、不知什么该干，本文由收集整理什么不该干
临床医学生刚进入医院开始实习,从天天听课、做笔记的学生,变为穿着白大褂拿着听诊器的实习医生,可能存在不适应。不知道自己该站在什么位置,坐在什么地方。基本上每个实习生都会遇到这样的问题,这是很自然的现象,因为他们对带教老师不认识,对医院的环境不熟悉,对医院的工作流程没有掌握。这时候可能会产生两种想法：其一,随“大流”，别人怎么做，我就怎么做，慢慢适应。其二,不管三七二十一，按自己的想法做。这时候，带教老师很重要，要主动关心同学，告诉他什么该干，什么不该干，切忌冷漠对待同学。要给同学留下“好印象”，好的带教老师可以激发同学的学习热情。
1.2 实习到中期后，同学们已经慢慢适应实习的生活了
这种时候，容易产生一种茫然的感觉，可能会开始思考实习完了怎么办，是考研还是就业；就业压力大，学好了也找不到工作。同时由于适应了实习生活，开始有时间逐渐接触社会，容易沾染社会不良习气，抵御不了一些诱惑，产生“学医无用论”的想法。对实习工作产生较大影响。
1.3 实习后期，思想波动较大，如何面对就业压力
如何处理繁重理论学习和临床实践学习的关系；如何处理和医护人员及患者的关系等，将会困扰实习同学。特别是就业的压力，这些因素将严重影响实习。出现消极怠工，甚至有些同学直接放弃实习而忙于找工作或者考研。
2 思想问题的对策及解决办法
2.1 实习早期
带教老师很重要，要注意主动关心同学，告诉他什么该干，什么不该干，切忌冷漠对待同学。要给同学留下“好印象”，好的带教老师可以激发同学的学习热情。
2.2 实习中期
带教老师要注意和同学进行沟通，可以开导他们树立正确的人生观。因势利导，可针对一些同学“学医无用论”进行批驳，告诉他们实习可以学习到很多东西，可以锻炼你的沟通能力和执行能力，以及协作能力，培养你的团队精神和吃苦耐劳精神。这些能力和精神是干什么工作都需要的。争取做他们的知心大哥和大姐。赢得实习同学的信任。
2.3 实习后期
带教老师可以给适当时间让同学们
转贴于
找工作，但要尽量不影响工作。要先让他们有“做一天和尚撞一天钟”思想，再逐渐引导他们要站好最后一班岗。
【关键词】实习学生;麻醉专业;教学
【中图分类号】G642 【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)05-0100-01
1麻醉专业本科生实习特点
现在的实习同学都为80后一代，他们被称为网络一代，其特点是性格活泼好动，自信心强，接受的信息量大，对临床工作只限于基础知识的掌握，没有临床实践经验，临床工作对他们来说还很陌生。他们好奇心强，对新知识接受能力强，对即将进行的实习生活充满了好奇和向往，希望能在工作中学到新知道，能一展自己所长，得到科室和社会的认可。
2麻醉专业本科生教学中采取的应对措施
针对学生的这些特点我们在临床教学中要注意激发学生兴趣，及时了解学生的反馈信息，有针对性的调整教学方法和教学手段，对学生的教学计划要考虑周全、有的放矢。
2.1基础联系实际，培养学生的自主意识他们都是刚刚结束基础课程转向临床课程的学习，因此他们对前期的基础知识有较深的映像，对临床知识陌生但强烈好奇，因此我们要抓住个特点，用基础知识来解释和讲述临床特点，还可以让学生们自己推理，这样就能满足他们的好奇心，打破对临床学习的陌生感，从而进入正确的学习轨道。
2.2针对不同学生，采取不同教育方法实习同学的技术能力和基础知识水平不都一样，有好有差，这就要求我们不能采取完全统一的教学模式。要针对每个同学自身的特点，采取适合与他们学习的方法。对基础较好的学生，重点放在操作正规化培养和较大难度的技术提高上；对基础较差的则重点加强基本理论、基本知识和基本操作的培训，采取手把手教，促其一步一个脚印地学习，使其扎实稳固地打好基础。在学习期间适时掌握学生的学习进展情况，定期对学生实施理论考试，根据学生的学习情况不断调整培训计划，对“吃不饱”的可增加麻醉的难度，尽量安排疑难病人的手术麻醉以及颅脑外科、心脏外科等大型手术的麻醉；对跟不上的则让他们从基本的操作做起，安排他们先从事简单、短小手术的麻醉，使他们在学习期间均有较大的收获，在结业后进行严格的考核，检查教学效果，进行教学总结。考核内容包括基础理论和操作技能等，以提高实习生分析问题解决问题的能力[1,2]。
2.3重视学生医德医风的培养医生作为白衣天使，具有光荣而神圣的职责。因此，医德、医风必须放在医学生教育的首位[3]。注意从点滴入手对学生进行严格管理，严格要求，严格培训。对带教老师则强调以身作则，言传身教，对学生起好表率作用。要求学生以科学、严谨、规范、认真的态度对待临床工作，把保证患者术中的安全和解除患者的病痛放在首位，坚守岗位，认真履行麻醉医生的职责
3教学效果分析
在近几年的实习生教学中，通过采用以上的教学对策使我科的实习生教学取得了显著的成绩。
麻醉专业实习学生的理论水平显著提高，以现代麻醉学(第6版)的基础理论为标准对所有实习学生进行考试的成绩来看，2005年人科时摸底考试的平均成绩是60．45分，出科时测试的平均成绩是73．43分；而2OO7年入科时摸底考试的平均成绩是60．36分，出科时测试的平均成绩是80．25分，二者差异具有显著性。此外，实习学生在麻醉学新进展方面的学习也收获很大，为学生对外应聘工作打下坚实的基础。
对实习生而言，实习既是理论知识转化为专业技能的重要途径，也是接触社会、强化服务意识的关键时期[4]。实习学生的临床教学工作是麻醉学继续教育的重要组成部分，同时人才培养的质量高低直接影响全国、全军的医疗卫生事业，也是衡量教学单位业绩的重要指标。教学模式的改革也是一个不断摸索、改进、提高的过程，因此要不断总结经验，开拓进取，搞好教学中的每一环节，为培养更多的有用人才而努力。
参考文献
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经过半年的实习生活，我在医院学到了很多。
每天的生活好象都是那么的程序化。
8点交接班，接着查房，再就是开医嘱，开药，换药，拆线，开化验单...要不就混到手术室里去看看手术咯.
下午一般都很空闲，有事就去晃晃.
晚上还好，还有点自己支配的时间.
也许这个就是我以后多年的生活吧...
随便写点实习的感受吧.也许对别人没什么用，因为基本上没什么人来看，呵呵.
交接班.
各个病室的时间都不怎么相同，第一天去的时候问清楚就是拉.
查房.
跟着老师走就是拉，现在医院的等级制度已经不是那么的森严了，不过最好还是走在老师后面好...
开医嘱.
有些老师不会让实习同学做的，但也有放手让做的.其实也不是那么的难拉，现在的抗生素太多拉，商品名也多，不过用的最多的还 是青霉素，头孢类，奎诺酮类。多看看以前老师开的东西，就可以熟悉拉，抗生素这东西贵的死，还有药代表经常跑来推销...
[关键词] 抗生素；儿科；临床应用
[中图分类号] R195 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）08（c）-0177-02
抗生素的应用已有半个多世纪，目前抗生素在临床上得到广泛应用，但因其种类较多、用量较大，经常产生很多问题。滥用抗生素不仅容易造成药物的浪费，产生不必要的毒副作用，还有可能产生耐药性，对人体产生极大的伤害，因此，如何合理、正确地应用抗生素已成为临床上亟需解决的焦点问题。儿科因其特殊性，对于抗生素的滥用尤为引起人们的关注，为加强患儿在临床中合理地使用抗生素，本研究对本院儿科患儿的抗生素使用情况进行了分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年5月～2012年3月在本院接受诊治的儿科患儿600例，患儿年龄3个月～14岁，其中，呼吸道疾病314例，消化道疾病238例，其他疾病48例。
1.2 方法
对患儿抗生素的使用率，给药目的、频率、途径以及联合用药情况等进行统计分析。
2 结果
2.1 患儿抗生素使用率的调查
600例患儿中有514例使用抗生素，占85.7%，其中，有131例为预防性用药，占25.5%。
2.2各种抗生素使用频率的比较
接受调查的600例患儿中，其中347例（占57.8%）为1次/d、155例（占25.8%）为2次/d、98例（占16.3%）为3次/d。各种抗生素的使用人次排序见表1。
2.3 给药途径的比较
514例使用抗生素的患儿中，静脉给药397例（占77.2%）、口服用药53例（占10.3%）以及肌内注射64例（占12.5%）。
2.4 联合用药的比较
514例使用抗生素的患儿中，单独用药410例（占79.8%），二联用药54例（占10.5%），三联用药50例（占9.7%）。
3 讨论
在对患者的临床治疗中，有一部分医务人员不注重临床用药的合理性，在无抗生素适应证时使用抗生素，不但会加重患者的经济负担，而且还会增强对细菌的耐药性[1]，因此，为了避免这类问题的出现，必须提高临床用药的合理性。
本院在临床中对患儿应用较广泛的抗生素是头孢菌素类和青霉素类[2]，因其不但具有良好的临床效果，而且还具有一定的安全性。其中，青霉素类由于具有良好的抗菌效果以及较低的价格，临床中通常首选青霉素类药物对青霉素敏感细菌引起的感染进行治疗[3]。但是氯霉素、四环素类抗生素具有比较大的毒副作用，因此在临床中的使用非常少[4]。从这一点可以看出本院临床医师在对抗生素类药物的使用过程中，比较注重降低其对患儿的不良影响。但广谱抗菌药物的使用比较多，这些药物价格比较高，会加重患者的经济负担，还会促进对新抗生素耐药菌株的产生，因此，在抗生素的临床使用中，一定要结合患者的实际病情和需要进行治疗。
在临床上，静脉给药是重要的给药途径，尤其在儿科的应用中更加广泛[5]，因静脉给药的方式可以提高对患者治疗的有效性。在本次研究中，有397例（占77.2%）患者采用了静脉给药的方式。在实施静脉给药的过程中，要进行密切观察，避免出现不溶性微粒。另外，在采用静脉给药时，因其效果明显，并且还会受到药物的稀释浓度、给药速度以及药物配伍等各种因素的影响，容易出现血栓、肿瘤样反应、肺水肿、静脉炎以及肉芽肿等各种不良反应的出现[6]，因此，在儿科临床用药的过程中，如果采用静脉给药，必须对其可能产生的不良后果进行密切观察。
临床实施联合用药的主要目的，是希望通过不同作用机制，有效地扩大抗菌和治疗的范围。在本次调查中，二联用药54例（占10.5%），三联用药50例（占10.5%）。在实施联合用药的过程中，需要掌握各种药物的适应证，以免出现滥用抗生素，导致新的耐药性产生。
综上所述，在儿科临床治疗中，对于抗生素的使用，一定要掌握其适应证、配伍禁忌等，并严格依照规范和患者的药敏试验情况进行用药，在选择药物的时候，要具有一定的针对性，并且需要依照患儿的年龄、体重等实际情况，制订相应的治疗方案，以提高抗生素药物使用的合理性、安全性以及经济性[7-8]。
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随着医学模式的转变，尤其是结合《2010年卫生部提出的“优质护理服务示范工程”活动方案》，实现患者、社会、政府的三满意。因此培养适应社会需求的高素质护理人才迫在眉睫。不仅注重临床护士的管理，同时还要从根源上做起——即注重临床护生的实习管理。临床护理实习是护生由学校走向工作岗位的过渡时期，是将在学校所学理论与实践相结合的阶段，也是人生观的重要转折阶段。这个阶段带教工作好与坏，将直接影响护生的实习质量，进而影响护理人才的质量。我院是一所综合的教学医院。随着我院护生人数的不断增多，如何提高带教质量,降低护理风险，已成为临床带教面临的新课题。现将我院护生实习存在的问题进行分析，提出对策，予以改进，旨在实现临床带教中教与学的最佳效果，从而为社会培养优质的护理人才奠定基础。
通过2011年对92名实习护生的调查分析，包括学生对实习的认识、学历、家庭姊妹情况、实习收获、对带教老师的评价等几方面，结合病房护士长座谈，了解实习生的情况如专业思想、劳动纪律、工作积极性、与病人的沟通能力，理论知识、操作能力等几方面。总结出了实习生的现状，带教工作存在的不足之处有以下几方面。
1 学生方面存在
1.1 专业思想不牢固。有的工作态度不端正，不热爱护理工作。其人生观和价值观呈多元化，加上就业的压力，很多学生专业思想不稳定。有50%的学历是中专或私立大专，基础知识学的不扎实，个别家长反映“只要孩子不危害社会就行”，对学生实习不重视，不重视临床实习，很多学生把实习堪称走过场，学生思想很活跃，认为将来工作不一定非得干护理工作，还有的学生认为：护士的“工作太累又脏”，将来不想干护理这一行。因此，有的是在进入实习对临床工作有了初步的认识和了解后易产生自满情绪和厌烦情绪，常常以各种借口请假，甚至不参加实习。
1.2 实习中后期学生太过自信，脱离老师单独操作,是出事的根源。
1.3 65%的是独生子女，肯吃苦的精神欠佳，劳动纪律松散。
1.4 法律意识淡薄。
2 带教方面
2.1 临床工作繁忙，带教老师只顾完工作，无暇顾学生，致使学生见习多，实际操做少。
2.2 没有注重带教老师的培养和选择，带教老师职责不明确，目的不明确，怎么教、教到什么程度心里没底，是让护生多学知识，还是让护生多干活。有些护士认为护生来了，干活的人有了、跑腿的人有了，正好能分担一些繁杂的护理工作。
2.3 带教老师的带教模式单一。 多采用传统的经验带教，即老师主动讲，学生被动的听这种“填鸭式”的教学模式使师生之间缺乏互动性，学到的知识也容易忘，特别是随着实习时间延长，护生的积极性进一步下降，尤其是实习后期因各项工作较熟悉而产生懈怠情绪[1] 。因此不利于护理人才的培养。
针对以上问题采取的对策。
3 学生方面
学校要一入校就对学生进行思想教育，使他们热爱护理事业。阐述护理工作的重要性，社会的需求性，将来护士的社会地位会很高。让护生树立和坚定将来护理职业大有作为，护士有很广阔的就业市场，优秀者机会大，使他们树立牢固专业思想，当护士的自豪感、价值感。实习前做好动员工作，培养爱岗敬业精神，树立正确的人生观和价值观，坚定实习的信心，将来走向社会实现自己的人生价值。为他们设计将来的职业规划，使他们看到当护士未来的前途。
4 护理部制订护生管理体系，认真做好岗前培训。
4.1 重视岗前培训，每年护生进入临床实习前，护理部要为学生进行贴近职业、贴近社会、贴近临床的系统岗前培训。首先对学生提出实习要求，然后与学生们一起制定培训计划，培训时间在10天左右。培训内容包括：思想教育-包括人生观、价值观、职业未来和规划，全面介绍医院情况（包括医院的环境、规章制度、各科的设置、人员配置及医院对护生要求），岗前教育，组织护生学习相关的法律文件和护理服务规范，讲解护患沟通技巧及医院感染知识，温习《基础护理学》重点知识和内外科常见病护理，并对所有护生培训过关临床常用4项操作技能（心肺复苏、皮试、肌注、输液）等。统一思想、规范他们行为，提高他们认识，树立正确的人生观和价值观，牢固专业思想。使他们掌握上岗前必备的要求，减轻了他们初步走向临床的紧张和恐惧心理，使学生尽快的适应从教育到临床、从学生到护士的角色转换。
4.2 组织护生学习有关的法律法规，明白患者和护士的权利和义务。尤其强调三查七对的重要性，甚至用案例说明差错事故的危害性，“签订护生实习规定”，使他们能站在法律的高度对待护理工作。
4.3 护理部每月组织实习生讲课1次，同时征求护生对医院的带教意见，使他们达到在实践中重温理论，同时能把所学的理论更好的用于临床实践，能很好的提升护生在与病人沟通方面、宣教方面、观察病情方面的知识和经验，使他们尽快成长成熟起来。
4.4 护理部建立健全护生的管理体系,带教要求，发放科室，制订实习生学习计划,定期督导检查。
5 科室带教方面：
5.1 科室有护生的管理体系,带教要求。定期检查，使科室重视学生的规范管理,制订学习计划,按护理部的要求结合科室的特点进行带教。
5.2 注重带教老师的选择和培养。带教老师老师素质的高低直接影响到教学效果，带教老师选择有丰富临床实践经验和具备大专以上学历、护师以上职称或工作满3年以上优秀护士职称。首先选择德才兼备的老师带教学生，要求对学生带思想、带作风、带纪律传知识、传技术；在带教过程中，老师要以身作则、言传身教，引导护生正确认识护理工作的社会价值，树立牢固的专业思想。在带教过程中引导护生爱岗敬业，以自己的人格魅力影响学生，使学生在感情方面形成正确的人生观、道德观价值观，树立全心全意为患者服务的思想。把以前只注重培养学生掌握临床护理技术转向培养既有扎实护理技术又有良好心理品质的新型护士。此外要注意带教老师的培养，为其创造更多的学习机会，提高其语言表达、授课能力，提高带教老师的整体素质，以满足带教工作的需求。
5.3 科室带教老师明确带教职责并严格执行。学生到病房前召开带护士长及带教老师会议，规范带教制度，明确带教职责。在整个带教过程中坚持对学生“放手不放眼”。带教中要善于发现学生实习中潜在的法律问题，发生差错及时报告，杜绝隐患，以免错过最佳时机。与学生共同分析发生错误的原因，以杜绝类似情况再次发生。
5.4 不断探讨新的带教模式，打破传统被动的教学模式.我们采取了问题教学法,既以问题为基础,以学生为主题,以教师为导向的启发教育,能很好的激发学生的学习兴趣.此外还采用了目标教学法就是分别从素质目标:包括,高度的责任心,主动为患者服务的思想品质.引导进行角色换位；知识目标包括;了解科室的专业特点,各疾病的临床症状和护理,有关健康教育知识,了解科室常用药的药名,剂量,用法作用及副作用在，注意事项;技能包括:熟悉本科的专科护理知识,专科护理技术。
5.5搞好双向测评，进行规范管理。有利的管理监控，定期的双向测评是实行奖优罚劣 、加强带教工作力度的基础。根据学生的实习表现，护士长和带教老师在学生结束该科实习后，对每个护生的实习情况认真评；让护生对带教老师进行测评，评选出优秀者，给予表彰。定期召开实习生与带教老师座谈会，认真听取他们的意见和建议，及时发现和解决教与学之间存在的问题，不断总结经验，改进和完善带教工作。[2]
抓好护生临床带教质量，不仅为培养一批高素质的护理人才打好基础，而且提高了科室护理人员的整体素质，使学生管理科学化、规范化、医院的整体护理服务水平得到了不断的提高和发展。
参考文献：
关键词 基层医院 胸痛 超声心动图
急性发作期胸痛症状病因十分复杂，特别是胸部急症病死率高，如果不及时得到正确的诊断、治疗，后果不堪设想。急诊超声心动图检查无创、方便、快捷，对于基层医院临床急诊胸痛的鉴别诊断提供重要的客观临床资料，给正确诊断及治疗提供了宝贵时间，降低临床误诊率。2007年7月～2009年11月行急诊超声心动图检查急性胸痛患者77例，临床资料总结报告如下。
资料与方法
2007年7月～2009年11月行急诊超声声心动图检查急性胸痛患者77例，男69例，女8例，年龄20～105岁，平均62.25岁。汉族12例，维吾尔族65例。
仪器：采用GE公司VVS6彩色多普勒血流显像仪和西门子公司G60彩色多普勒血流显像仪。
检查方法：所有急诊超声心动图在接到临床医生通知后约30分钟进行，根据病人病情状态选取，避免强光照射因素。和经治医师、患者作症状相关必要交流，提取重要信息。尽量按常规超声心动图要求，未完成各项指标观察和参数测量，只有少数因受限无法探及标准切面，图像模糊。
结 果
在急性胸痛77例患者中，急诊超声心动图即刻明确诊断的68例（88.31%）；检查阴性结果6例（77.92%），漏诊3例（3.90%）。纠正初步诊断9例（11.69%），导致临床即刻直接干预11例（14.29%），纠正初步诊断9例（11.69%），导致临床即刻直接干预12例（15.58%）。冠心病59例，其中心肌梗死58例，心绞痛1例，主动脉夹层4例（5.19%），肥厚小性心肌病1例（1.30%），重症心肌炎2例（2.60%），食道裂孔疝1例（1.30%），心内膜炎1例（1.30%）。漏诊3例（3.90%），2例心绞痛，1例重症心肌炎。
急诊超声心动图纠正初步诊断9例（11.69%）。其中急性心肌梗死误诊主动脉夹层2例（2.60%），主动脉夹层误诊心肌梗死2例（2.60%），心肌炎误诊心肌梗死2例（2.60%），食管裂孔疝误诊心肌梗死1例（1.30%），心内膜炎误诊心肌梗死1例（1.30%），肥厚性心肌病误诊心肌梗死1例（2.60%）。因剧烈胸痛引起血压不稳定直接干预11例（14.29%），其中急性心肌梗死6例（7.79%），心肌炎2例（2.60%），主动脉夹层3例（3.90%），两组数据存在交叉重叠。
讨 论
众所周知，超声心动图对于检查心脏结构、功能的诊断占重要的主导地位，特别是在急诊中，本组资料显示以冠心病为主要适应证，急诊超声心动图对于冠心病发作时，发现心脏室壁节段性异常、心肌缺血大小范围、心功能状态、以及并发症，给临床及时明确诊断提供了重要依据。但有不足之处是因患者、图像清晰度的关系，对于M型超声心动图所测量的数据有些差异。因此，需要有高年级经验超声心动图医师。还可以排除疑似冠心病的一些胸痛疾病，如主动脉夹层、食管裂孔疝、心包炎、肺栓塞、心肌炎等［1］。
主动脉夹层是临床死亡特别高，主动脉夹层动脉瘤可引起多种危险的并发症，需尽早明确诊断，及时采取有效的治疗措施。彩色多普勒超声观察主动脉腔的直接征象、间接征象、真假腔的鉴别、动脉瘤破裂的诊断等方面进行。对彩超测量主动脉内径，观察主动脉及其分支内膜分离的部位和范围，以及鉴别真假腔。内膜分离是本病最可靠的诊断依据，血流分隔现象、动脉扩张和管腔内血栓等具有重要的辅助诊断价值。彩超能很好地鉴别真假腔和诊断夹层动脉瘤破裂。彩超能正确地评价本病受累血管，是诊断主动脉夹层动脉瘤的一种较为可靠的影像检查方法。给予及时做出诊断，降低临床死亡提供重要数据。但因、超声心动图自身局限性，还是有漏诊降主动脉夹层2例。
急诊超声心动图即刻确诊疑似、酷似Q波心肌梗死［2］，心电图的肥厚性心肌病及主动脉狭窄、心包炎。部分患者超声心动图检查是阴性，排除心源性疾病，为临床避免误诊提供科学价值。
总之，开展急诊超声心动图对于鉴别急性胸痛复杂病因，指导临床及时明确诊断，及时治疗，提供重要科学依据，而且降低临床误诊率。但因受仪器功能、精度，还有患者改变、检查是光线的影响，具有一定局限性。
参考文献
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