时间：2022-09-28 20:23:37
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇医务人员考察报告，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
5月25日至27日我县卫生系统外出对卫生院、县集团化动作进行为期2天的学习考察。经过学习考察，总结经验。发现我镇卫生院存在不少问题,处境困难,部分科室效率低下。因此必须深化我镇卫生院运作模式的改革,完善我镇卫生系统,多渠道筹集资金，解放思想、实事求是,发展乡镇卫生事业,提高农民健康水平。
一、基本概况
（一）县集团化动作模式
县集团化管理是县县医院、中医院分别对县旺草镇卫生院、莆老场镇卫生院进行收购型管理。其主要的方式是县旺草镇卫生院由县中医院帮扶，卫生院法人由以前院长变更为中医院法人，由中医院直线管理。卫生院的医疗服务收费不变，主要是对上下两家医院的人才流动提供了较大的平台。主要做法是旺草镇卫生院的医务人员根据需要到中医院进行理论和实际操作的进修，县医院、中医院的医务人员按需要及时到乡镇卫生院进行基层指导和交流。这样两家医院的人力资源呈上下流动的趋势。通过组织学习、训导的手段，提高了员工的工作能力、知识水平和潜能的发挥，限度的使员工的个人素质与工作需求相匹配，进行促进员工现在和将来的工作绩效的提高。
1、集团化管理的经济效
旺草镇卫生院的业务收入从1月份8万元、2月份18万元、3月份28万元，4月份为42万元，以每月10万元的收入递增，业务上的收入主要是以卫生院的综合业务水平在群众中的可信度为基础，由于县医院、中医院与卫生院建立了上下职工交流学习的平台，使乡镇卫生院业务人员的技术水平有了较大的提高，以乡镇卫生院的收费，老百姓享受到了县级医院的服务，在老百姓当中建立起了基础，这主要是由于集团化管理的优势带来的好处。
2、集团化管理的资源利用
通过对集团化管理的学习考察，深得体会，1、在资源共享上，节省成本和费用。卫生院的药物按需要由上级医院统一采购可以降低采购成本、集团大制造可以利用制造资源、统一技术和研发平台以研发高难度的课题、统一销售可以节约营销费用、统一结算可以节省财务费用和解决融资的难题等。2、优势互补，提升了医院的运作和管理效率。集团化运作可以将个别医院的“长板”弥补其它的“短板”，使这一长项得到充分发挥，从而带动其它成员企业提高了运作和管理的效率。比如销售渠道的融通、人力资源管理经验的借鉴等等。提高了企业创新能力和综合竞争能力。技术创新、营销创新以及成本和费用的降低等，使企业及集团综合竞争能力得到提升。旺草镇卫生院、莆老场卫生院都是基于这种模式将资源优势互补，得于合理安排利用。在中医院、县医院的统一管理，合理利用资源的现况下继续发展。
（二）黔西卫生院股份合作模式
1、黔西卫生院基本情况
黔西卫生院全院共67个职工，3个主任医师，所辖人口为2万多人。黔西卫生院主要以股份合作模式运作。黔西卫生院的职工就是股东，该单位以外的单位或个人不能进行投股，将医院的生存与全体职工紧密地联系在一起，却也不是完全的股份合作制。股份合作制是以合作制为基础，吸收股份制的一些做法，劳动者的劳动联合和资本联合相结合形成的新型企业的组织形式。资本是以股份为主构成，职工股东共同劳动，实现按资按劳分配，权益共享，风险共担，自负盈亏，独立核算。所有职工股东以其所持股份为限对企业承担责任，企业以全部资产承担责任的企业法人。而黔西卫生院劳动者就是股东，自己支配和管理，决策层是院务领导也是较大股东，即了解自身业务需要又是政治上的管理层，更能有效地结合医院实际出台政策。
2、黔西卫生院资金的筹集与去向
黔西卫生院的职工就是股东，职工与股东为一体，资金的筹集是每位职工买下医院的股，管理层、业务骨干、一般职员所能买的股份数是不同的。这样，每个职工都是医院的主体，医院的盈亏与每位职工的劳动息息相关，大大的增进了职工的极积性、主动性，使职工的劳动更大层度地体现为工资与奖金。
二、与我院实际情况相结合的分析
安场镇中心卫生院全院共40多位职工，所辖人口为7万多人，1个主任医师，3个副院长，从实施绩效工资以来，在医院内部管理和发展过程中发现的问题也不少。
（一）人才培养稳步不前，留不住人才
摘要目的：对医院现行的医疗设备档案管理制度进行分析，找出其中存在的问题与不足之处，加以改进。方法：从采购、建档、使用、维修等方面健全医院医疗设备档案管理制度。结果：在改进了医疗设备档案管理制度后，医疗设备的使用、运转以及对院方医疗设备的管理等情况较改进之前都有所提高。结论：积极发现医院医疗设备管理制度的不足并加以改善，对医疗设备的管理和医院医疗工作的顺利进行都有所保障，值得提倡。
关键词医疗设备 档案管理 体会
近年来，随着医疗水平的不断提高，医务工作者的素质也在逐步提高，为了适应高水平的医疗工作，许多高精尖的医疗设备也逐步应用于医疗工作中。许多原始老旧的医疗设备逐步被新的高科技医疗设备所替代，这在疾病的诊疗过程中起到了很大作用，不仅提高了诊断的准确率，而且在工作效率上也有较大幅度改善。完善的医疗设备管理制度可以保障医疗设备在各科室的合理分配和使用，可以有效提高医疗设备的运转，有助于医疗工作的顺利进行，故而，建立科学、完整、系统的医疗设备管理制度就显得极其重要。
一、我院医疗设备的现状
截止2016年6月，我院建档在案的医疗设备共计500余台，总价值约8550万人民币，我们将这些医疗设备分为5万元以下、5-10万元、10-20万元、20-50万元、50万元以上五类。利用现代化电子信息技术将这些设备编号并且建立基本档案。
二、医疗设备档案的基本内容
对于医疗设备档案的管理，要制定科学完善的管理制度。首先，将所有设备按照用途分类，并且每种用途下按照设备名称编号归类，并建立电子档案。再由各个科室负责管理设备的工作人员将各科室所有设备汇总，按照每种设备名称将其编号分类，建立电子档案。电子档案的大致内容包括：①采购前资料：采购申请表、设备考察报告、设备的合格生产证书以及采购批复文件；②采购时资料：采购申请表、采购记录、投标文件、采购合同、免税单、进出口许可证、提货单、发票、验收报告、设备配置清单、使用说明书、保修卡、线路图、合格证书等；③设备运行时资料：使用说明书、操作记录、维修故障记录、清查检验记录；④报废资料：报废申请单、资产报废鉴定书、批复文件。
三、专人管理制度
我院设备众多，在管理方面应多加注意。我院将各个科室设备指定相关专、兼职人员进行专门管理，包括设备引进时对该设备编号建档，保存基本信息、分配科室、找专业人员安装调试、后期维修、到时报废、定期清查设备数量功能等。这样可以保证对各个科室设备的信息采集掌握以及使用管理的完整性，同时也为诊疗工作正常运行起到了保障作用。
四、维修报废制度
所有的设备都有严格的使用年限，在这期间，若设备出现问题，需找专业人员进行维修，各个科室负责人应将设备故障问题告知医学装备部设备运行维修组，建档保存。若到达该设备使用年限设备还在使用，应当严格遵守报废制度，上报医学装备及物资供应部，根据需要引进新设备并且取消报废设备的电子档案，保证所有设备在安全可操作范围内正常运行，确保诊疗效果的准确性。
五、定期清查制度
对各个科室的设备要进行定期清查。包括清查设备数量、定期请专业人员维护保养、清查使用中出现的问题以及解决方法、清查登记使用过程中的优缺点等，并及时完善设备的档案，方便管理的同时也保证设备正常运转。
六、完善医疗医疗设备档案管理制度
①加强院方与各个科室对医疗设备档案管理重要性的认识，从申购考察直到设备报废，都要建立一套科学、完整、规范的管理体系，明确各部门以及相关责任人的职能，保证各个环节能够顺利进行；②加强在医疗设备档案管理方面工作人员的专业技能培训，建立责任人制度。各个科室责任人掌握其主管科室的所有设备，保证医疗设备正常运行的基础上，同时保障医疗设备的维修、保养、报废等工作，以确保医院诊疗工作的顺利进行；③对各个科室设备进行定期清查，记录各种医疗设备的数量、社会效益、经济效益、使用时间、报废时间等情况，灵活调动各科室医疗设备，避免同一科室因重复引进医疗设备而造成医疗设备的闲置与资源浪费，同时也要避免其他需要该设备的科室因缺少而重复引进；④医务人员在操作使用医疗设备的过程中，要严格按照操作要求与流程进行操作，若操作中设备出现故障，及时按程序上报联系相关责任人，及时维修，尽可能使设备在最短时间内恢复使用；⑤相关责任人应该具有专业素养，在工作中也要具备责任心，对自己的工作认真负责，充分发挥自己的专业知识与职能；⑥要不断完善电子档案系统，建立专业的档案管理制度，不仅可以为相关管理工作带来极大的便利，同时又可以节省工作时间、提高工作效率，达到事半功倍的效果。
七、体会
过去都是手写的医疗设备档案，时间久远便不易保存，并且纸质档案易破损丢失，搬运、查阅都不方便，会对医疗设备的管理带来一些不必要的麻烦，随着医院现代化程度的逐步提高，医疗水平也在同步提升，现如今，全部改用电子档案，方便快捷且资料保存完整，调阅查询也相当方便。医疗设备在医院工作的运行中，有着举足轻重的作用，如何管理运用好这些高精尖的医疗设备、提高利用率在很大程度上都取决于医疗设备档案的管理。其管理水平的好坏，直接影响到医院的诊疗质量和水平。所以在旧设备出现故障或者报废以及引进新设备后，都应及时完整地建立档案，完善相关资料，随时掌握全院医疗设备的运行动态。利用电子档案的方便快捷，可有效协调医疗设备在各个科室的运转及保证正常使用。并且只有真正落实制度、落实责任、落实服务，才能做到医疗设备档案管理的正规化、系统化、科学化、完整化与智能化，才能更好地为现代医疗发展所服务。
参考文献：
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一、国家公务员的录用考试必须贯彻平等竞争，以用为考的原则，采取统一组织和分级实施相结合的办法进行．
二、录用考试分为笔试和面试两种形式．笔试由省人事厅统一组织(必要时，也可委托市地组织)，县以上政府人事部门会同用人单位负责实施．面试由当地政府人事部门会同用人单位组织实施．
省人事考试中心负责笔试的命题，制卷，阅卷，评分等考务工作，并对面试工作实施指导．
三、录用考试的对象：笔试对象为资格审查合格人员，面试对象为笔试合格人员．
四、考试内容
1、笔试分为公共科目和专业科目．公共科目为政治、法律、行政管理、公文写作与处理和行政职业能力测试五门，专业知识科目根据各地各部门拟补充职位要求由省人事厅确定。
2、面试主要考察应试者的业务能力、思维能力、应变能力、敬业精神、交往能力、组织协调能力、个性稳定性、语言表达能力、举止仪表等。以上各项内容在面试中的得分所占比重参照附表．
五、考试方法
l、笔试一般采用闭卷形式。对于专业性较强或报考人数较少，无法形成竞争的特殊职位考试也可采用开卷形式。
2、面试根据不同对象和拟任职位的不同要求，采用普通面谈法、情景模拟法、实际操作法、无领导小组讨论、心理测试和文件筐作业等方法进行。
如同时采用两种以上面试方法，应合理确定各种方法在整个面试中所占的分数比例．
六、录用考试的程序
1、笔试
(1)县以上政府人事部门会同用人单位根据上级批准下达的录用计划和资格审查合格人员情况，制定工作计划，落实工作人员，编排试场，确定并培训监考人员．
(2)各级政府人事部门严格按照省制定的考点设置规定、试卷传递管理办法、主考职责，考试纪律，监考守则等规定组织考试。
(3)省人事考试中心负责阅卷、登分和统计等工作，并在一个月内，将笔试成绩反馈给有关政府人事部门。
(4)政府人事部门将笔试成绩通知应试者本人，并会同用人单位按照与录用计划1：2至1：3的比例从高分到低分确定笔试合格人员名单，向社会公布．
2、面试
(1)县以上政府人事部门会同用人单位制定面试方案，并报上级政府人事部门备案．确定面试工作人员，落实面试场所。
(2)成立面试工作评委会，并根据面试人数，组织若干测评小组。测评小组一般由5-7名考官组成，考官分别由用人单位、政府人事部门和有关专家参加．面试前人事部门对考官应进行必要的培训。
(3)县以上人事部门组织命题，拟定答案要点或标准答案。
(4)应试者按照抽签序号由工作人员引导进入面试考场进行面试。测评人员应及时进行记录，并当场进行测评打分。面试的时间由各地根据需要事先确定．
(5)面试结束后，由工作人员及时填写面试测评成绩汇总表，并按规定计算最终成绩，经主考人审核签名后当场公布．
七、评分标准和办法
1、笔试成绩采用百分制计分，以分流作业判分。对少数因增加其它内容和形式需要计附加分的科目，必须经省人事厅批准，但附加分数不得超过20分。
2、面试成绩由测评人员各自现场测评打分后，按照去掉一个最高分，去掉一个最低分，把其他测评人员的分数相加，再除以有效测评人员的总人数确定．
八、对笔试面试考试成绩的评定，不得在评分标准以外以任何理由加分或减分。
九、录用考试工作必须严格执行国家公务员公务回避制度．
十、录用考试各类试题和备用试题，试卷及标准答案，均属绝密材料，有关试卷的印刷，包装、传递和保管等工作必须按绝密件要求办理。
十一、各级政府人事部门和有关单位要加强对录用考试工作的领导，按照保密法的规定，认真做好试卷保密工作，层层落实保密工作责任制。对在考试以前泄漏试题的地区，要采取果断措施，防止扩散，对已经扩散的地区，要及时更换试卷，并向上级有关部门报告，对有关责任人员，要严肃追究，依法处理．
十二、录用考试的试场细则、监考人员守则、考试纪律等考务细则另行规定．
附件二：
浙江省国家公务员录用体检工作细则
为了保证新录用的国家公务员具有良好的身体素质，根据《浙江省国家公务员录用实施办法》，特制定本细则。
一、国家公务员录用体检贯彻公开平等、实事求是的原则，严格按照规定的标准和程序进行。
二、县以上政府人事部门会同用人单位共同负责体检的组织”实施工作．
三，录用体检的对象是录用考试笔试、面试合格人员．根据笔试、面试成绩，从高分到低分按照与录用计划1：1的比例确定体检对象．体检有不合格的，依次替补．
四、录用体检工作的程序：
1、县以上政府人事部门研究制定体检方案，确定体检工作人员，指定体检医院，并确定体检时间．
2、用人单位通知体检对象做好体检准备，填发体检表．
3、在规定的体检时间内，由工作人员带领体检对象到指定的体检医院分科接受规定项目的检查．
4、体检医生应按体检项目逐项进行检查，不得漏检。
5、体检完毕，由医院按照体验标准作出合格或不合格的明确结论。
6、体检结束后，由人事部门通知用人单位体检结果。
五、录用体检医院必须是有比较健全的管理制度、较先进的医疗设备和较高技术水平的县级以上综合性医院．
六、被指定的体检医院应组成由有关科室医务人员参加的体检小组，并确定一名具有副主任医师以上技术职务的人员担任主检医师。主检医师负责处理体检疑难问题，并签署体检结论。
七、体检医生要客观、公正，并严格按照体检标准和受检程序认真负责地进行体检，以高度的责任心和良好的职业道德，做出准确的体检结论．
八、体检工作人员应与体检医生密切配合，认真做好受检人员的验证，科室交接等工作，并协助医院维持体检秩序。
九、受检人员必须遵守体检纪律，不得、弄虚作假。如发现有违反纪律的现象，要认真追查，严肃处理。
十、受检人员对某个体检项目结论有异议的，可根据主检医生的意见，经用人单位和人事部门同意后，重新复查一次。
十一、国家公务员录用体检工作必须严格执行公务员回避制度，对涉及与受检人有亲属关系的人员，必须实行回避。
十二、本办法所附《体检标准，适用于补充国家行政机关普通职位公务员的体检。特殊职位需要增加体检项目的，由县以上政府人事部门会同用人单位根据需要另行确定。附：(浙江省国家公务员录用体检标准》
浙江省国家公务员录用体检标准
一、有下列疾病和生理缺陷者，视为不合格：
1、男身高不足1．6米，女不足1．5米。
2、面部畸形具有下列情形之一者：明显的斜视，唇裂，腭裂，辩颈。
3、严重影响面容的血管痣和色素痣及其他皮肤病、重度腋臭、纹身．
4、严重影响仪表的单纯性甲状腺肿、未治愈的结核性淋巴结炎，胸廓明显畸形，脊椎严重侧弯、前凸或后凹、强直，两肢均有跛行、“X”形腿或“o”形腿，两上肢不等长超过4公分，马蹄足、足内翻或足外翻，肌肉萎缩，肋力仅一、二级者．
5、肢体有显著残废影响功能者，如断臂、断腿、双手拇指残缺或双手拇指健存其他四指残缺，或者任何一肢体不能运用者(包括装配假肢)。
6、两眼矫正视力低于1．0者，双眼有一眼失明者。病理性眼球突出，影响视力的白内障，青光眼、视网膜、色素膜疾病等。
7、左右耳听力均有严重缺陷，耳语听力一侧不足5米、另一侧不足2米者。
8、严重口吃，一句话中有两个字重复两次或明显吐字不清者．
9、有癫痫病史、精神病史，癔病史、遗尿症、夜游症、晕阙症、重度精神官能症。脑外伤后遗症或颅内异物存留者。
10、各种急慢性传染病患者，如肝炎、活动性肺结核、麻风病，慢性细菌痢疾。
11、器质性慢性心脏血管病(风湿性心脏病、先天性心脏病，心肌病、频发性期前收缩)：严重慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张，肺切除超过一叶、肺不张一叶，重慢性胃炎、胆管、胆囊：胰腺疾病，慢性肾炎、腹内形隐睾，完全性尿道下裂，各种恶性肿瘤，结缔组织疾病(类风湿性关节炎、红斑性狼疮等)；内分泌系统疾病(糖尿病、尿崩症，肢端肥大症等)，血液疾病等．
二、除上述体检标准外，如有影响健康和工作的疾病或生理性缺陷者，是否视为体检合格，由人事部门和卫生部门根掘职位的要求研究决定．
三、对特殊职位的体检标准由录用主管机关另行规定。
附件三：
浙江省国家公务员录用考核工作细则
为了做好国家公务员录用的考核工作，保证新录用的国家公务员具有较高的政治、文化素质和业务工作能力，根据《浙江省国家公务员录用实施办法》，特制定本细则。
一、国家公务员录用考核贯彻实事求是、客观公正的的原则，按照德才兼备的标准，采取领导与群众相结合的方法进行．
二、县以上政府人事部门负责录用考核的组织。指导、监督、协凋工作，各用人单位负责录用考核的具体实施工作。
为了保证录用考核工作顺利进行，各地根据需要可成立临时性的考核工作班子，具体负责录用考核的组织协调工作。
三、录用考核的对象是经考试、体检合格的人员。
四、录用考核的内容为德、能，勤、绩四个方面。德，主要指政治思想表现、工作作风、职业道德和品德修养，能，主要指从事本职工作所具备的基本能力和应用能力，勤，主要是事业心、工作态度和勤奋精神；绩，主要是工作实绩，包括完成工作的数量、质量，效率
和所产生的效益。考核的重点是被考核人的工作实绩和与拟补充职位相关的实践经验。
考核结果，分合格和不合格。
五、录用考核中发现有下列情况之一者，视为考核不合格：
1、对党的路线、方针，政策和国家的法律有抵触行为的；
2、受过刑事处分的；
3、受行政处分未解除处分的；受党内警告、严重警告处分未满?年，受撤销党内职务以上处分未满两年的；
4、有流氓、盗窃、贪污、赌博、诈骗等不法行为的；
5、组织纪律松懈，经常违反本单位规章制度的；
6、一年内病假累计超过两个月的；
7、超计划生育的；
8、有其它不宜到机关工作的问题。
六，考核工作程序：
1、组织准备．有关政府人事部门会同用人单位根据考核任务，组成考核工作班子，研究制定考核实施方案，落实工作人员，组织若干考核小组。考核小组必须有两名以上人员组成，并须经必要的培训。
2、考察．各考核小组分赴有关单位对被考核人进行考察．考察一般采取查阅档案，听取所在单位领导或组织情况介绍，个别谈话、召开座谈会等形式进行．考核小组根据考察情况，按照考核标准进行测评，并写出考察报告，提出考察结果意见．考察报告要求全面客观地反映被考核人的情况，并附必要的证明材料．证明材料要求有证明人签字或加盖有关单位公章。
3、审核。考核工作班于审校考核小组提出的考察报告和考核结果意见，集体研究后确定考核结果，并由用人单位负责通知被考核者本人，并作为决定是否录用的重要依据．
摘要目前，国内一些医疗机构存在内部分配过于僵化的现象，导致职工工作积极性不高，医院的“两个效益”实现不了。就湖北省襄樊市部分医院大胆采用绩效工资考核并有所成效之际，讨论医院在实行绩效工资考核的过程中需要注意的相关事项，为进一步实行内部分配制度改革提供探讨。
关键词绩效工资医院管理内部分配绩效系数
医疗机构具有知识密集、高风险等特点，如何衡量医务工作者的体力劳动和脑力劳动并调动其工作积极性，一直是困扰各级医疗机构的难题。根据《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》和《湖北省卫生事业单位内部分配制度改革指导意见》文件精神，同时结合笔者对湖北省襄樊地区的一些医疗机构调查发现：医院改革工资结构、启用绩效工资考核来确定资金(效益工资)分配的方案对促进“两个效益”的实现具有一定的实际意义。
根据人事部、财政部关于改革机关事业单位职工工资待遇的文件精神，要求各医疗卫生单位在2000年10月和2001年7月两次进行调资，这对于业务量小、收入有限的医院造成了很大的压力，新的矛盾因此产生：(1)使得积累较少的医院发展后劲不足，有限的收入来源只能保证职工工资的发放，没有积累事业发展基金。(2)增资不增效、增资不增加积极性，部分职工工作积极性出现减退的现象，因为没有效益工资用于激励，部分职工只求拿到工资就满足了，“大锅饭”现象比较严重。(3)中国加入WTO以后，激烈的医疗市场竞争迫使各医院要加大改革力度，包括人事制度改革、内部分配制度改革等。如何解决上述矛盾，推行绩效工资考核即是非常及时实用的办法。
一、推行绩效工资考核的指导原则
推行绩效工资考核应遵循以下原则：(1)坚持以医疗服务成本核算为基础，把过去注重外延扩张转移到内涵建设上来。(2)坚持按劳分配、公平合理原则。按职工的业绩定酬，多劳多得、不劳不得，体现重业绩、重贡献的分配激励机制。(3)坚持“两个效益”同步发展规则。既要提高经济效益，又要提高社会效益，实现两者的完美结合。(4)坚持以人为本原则，要强调人是劳动的主体，是开展一切业务的决定性因素。(5)坚持人文精神与经济利益相结合原则，强调救死扶伤的神圣使命，人文精神不能丢。
二、绩效工资考核的基本方法
1.改革工资结构，更新分配观念将工资划分3个部分，即：职工工资总额＝固定工资(包括各种津补贴)＋绩效工资±各类奖惩金额。其中，固定工资就是现行档案工资中固定部分，每月固定发放。绩效工资就是现行档案工资中活的部分和单位创收中可用于分配的部分捆绑在一起作为发放基数，乘以职工个人的绩效系数即为个人所得值，每月发放数量不等，它体现了职工的业绩和收入的联动制约关系。各类奖惩金额是各类正、负激励所得。
2.确立绩效工资的构成是关键绩效工资＝绩效工资发放基数×绩效系数±各类奖惩金额。绩效工资总额组成相当于原档案工资中活的部分和奖金。
3.业务创收科室绩效工资分配是重点业务创收科室绩效工资＝(业务收入－业务支出)×科室百分比系数±各类奖惩金额。对于发放到科室的绩效工资，再依据科室内部人员分配情况制定的个人绩效系数二次分配。在绩效工资分配中应注意对业务创收科室的重点倾斜。
4.合理调节非创收科室的绩效工资对于非创收科室，需要综合考虑，合理安排，根据职位、职称、工作的质量等制定个人的绩效系数，避免不稳定、不合理的现象发生。然后，根据创收科室绩效工资的平均值结合系数完成个人分配。改革后，非创收科室的职工收入相对业务创收科室而言可能较低，但有利于引导他们充实一线。
三、进一步完善绩效工资考核是今后工作的重点
笔者通过询问、调查发现，襄樊市部分医院实施绩效工资考核以后，职工的工作积极性有了很大的提高，出现了单位收入和职工个人收入同步增长的良好势头。为了激发职工持续工作的积极性，促进医院的长远发展，我们认为，需要进一步完善绩效工资考核工作：
1.绩效工资考核需要体现权责发生制原则医院实行绩效工资考核既要科学合理，又要体现职工的业绩和效益。同时，根据实际情况采用较灵活的政策，不至于出现医院奖金发放过猛，造成资金周转不灵的尴尬局面。目前，非营利性医疗机构在会计核算上要求采用权责发生制，而实际医院会计核算又大量采用收付实现制来确认业务收入和费用开支：当月的收入和费用(支出)以实际报账为准即在当月一次性入账，而没有考虑这些收入和成本、费用的相互配比关系，这是追求严格成本化管理的一大障碍。由于医疗行业及收费的特殊性，病人在入院以后跨月结账和医疗欠款的现象比较普遍。因此，既然实行绩效工资考核，追求成本化管理，那么就应该体现医务人员在病人费用没有收回的当月的付出。当然，在实际工作中存在的病人费用收不回来的情况，给医院造成了坏账损失，但这不能抹煞医务人员的劳动付出。我们认为，绩效工资考核在体现权责发生制原则时，可以采取“虚拟收入”方式：首先要对当月收入进行分析，了解将跨月结账病人的详细情况；其次对于将跨月结账病人的费用视情况在当月按同类病种或其他收费标准进行合理地分摊(分割)，最后对于存在跨月结账病人的科室将收到“虚拟收入”，其当月的结算收入将增加，而下1个月的结算收入有可能减少。这既体现了收入与费用(支出)的配比、付出与收获的结合，又能够调动职工的工作积极性。
2.用绩效工资考核促使医疗技术水平的提升医疗技术力量雄厚与否，关系到医院能否实现“两个效益”的完美结合，关系到能否在激烈的医疗市场竞争中站稳脚跟。而用绩效工资考核方法促使医疗技术水平的提升具有一定的可行性。一是，通过绩效工资考核可以努力挖掘医院内部技术潜力。绩效工资考核除了体现按劳分配，还能引导优秀的医疗技术人才投入到医疗服务当中，在绩效工资分配中可以实行系数浮动奖励，制定科室工作目标责任制：首先是设立科主任奖励基金。科室主任除了负责日常业务外，还要负责培养医疗技术中坚力量，指导培养年轻医生多上手术台，半年考核1次，效果明显者将获得奖励基金。其次是完善实施“三级医生负责制”。上级医生负责下级医生的业务开展和技能的提高，考核完毕给予系数奖励。最后是设立高难度手术奖励基金和系数奖励制度。鼓励开展手术业务就是要让更多的医生能动手、敢动手，凡是较大难度(根据金额标准判断)的手术，只要符合手术操作规范细则，不管成功与否都要给予风险补偿或系数奖励。另外，在科研工作上有突出贡献者将享受系数奖励。二是，通过绩效考核可以吸引医院外部技术精英。在贯彻人事制度改革，严格把握选人进人关的同时，多引进高素质人才。既可以积极聘用知名的专家教授，为医院当前的利益实现增加实力，又可以选拔著名院校的优秀学生(特别是硕士、博士类人才)进入医院，为医院未来的发展储备力量。对于吸引来的优秀人才除了给予医院职工的同等待遇外，同时给予较高系数的考核奖励，用绩效工资考核来留住人才。
3.用绩效工资考核来细化创收节支目标在绩效工资考核的过程中要让医院职工明确收入的多渠道来源，掌握控制不合理支出的各种手段，真正用实际行动来实现医院“创收节支”的目标。绩效工资考核可以细化医院成本和收入。各科室的收入和支出项目在结算表上都有详细的列示。就收入来讲，具体分为：治疗收入、手术收入、各项检查收入(放射、检验、化验、功能类检查等)等。根据收入项目，各科室可以根据本科室业务专长，积极争取创收。在大力减轻患者负担的前提下，尽可能地做必要的医学检查，这样一是可以查明病因；二是可以降低医疗风险；三是增加科室收入。在“医疗服务成本”概念里涉及到多项成本内容，对于从事医务工作的人员来说不易理解、不好把握，而在绩效工资考核中可以把一些项目具体化，如各项材料支出的划分，即在总务科、器械科(设备科)、供应室等科室领用的分别归类；同时，对于各项费用进行细化，如人员工资、折旧修缮费用、管理培训费用、加班补贴费用、水电费、消毒费等。这种收支的明细化能够使工作人员一目了然，从而自觉地控制不必要的开支。
内容提要: 医疗技术的发展及其固有的高风险性，使得医疗损害往往超出了理性人标准的行为预期，也超过了侵害人的承受能力；而单纯依靠医疗侵权损害赔偿责任的分配，无法填补医疗损害。因此，建立以医疗责任保险为主体，以社会医疗保障和医疗意外保险等为补充，由医疗机构、政府、个人等共同分担的医疗损害赔偿的风险分散机制是实现医疗损害赔偿社会化的必然要求，是应对现代风险社会中医疗损害频发的最佳选择。
医疗高风险性特别是新医疗技术的运用带来的潜在风险，使医疗损害的发生几率随之升高。医疗损害填补问题，作为民事赔偿体系的重要组成部分而受到社会的广泛关注。目前许多国家已有较为成熟的医疗损害赔偿混合分担体系。但令人遗憾的是，多年来我国医疗损害赔偿填补制度单一，基本上由侵权法担负着分配损害赔偿的“独角戏”，既无法完成对医疗损害的填补，也无法分化医疗机构因医疗损害赔偿造成的巨大经济压力。因此，如何分化医疗损害赔偿及医疗风险，有效填补受害人损害，成为法学界和医务界面临的新课题。
一、我国现行医疗损害赔偿制度的缺陷
现代侵权法的思考方式已经从追求损害填补的中心转为损害赔偿的分散。而我国现行医疗损害赔偿制度及风险分担救济途径不足，体系尚未建立。主要表现为：
第一，单一的侵权责任法填补损害功能很难保障受害者获得实际赔偿。填补损害基于公平正义，在于使受害人获得实质、完整的填补。目前我国医疗损害赔偿也主要通过侵权法救济方式来实现，故医疗损害赔偿责任承担者(医疗机构)的赔偿能力会直接影响到受害人的受偿结果。其原因在于我国目前侵权责任制度设计上的局限性，即对损害填补制度单一，既不能完全保障受害者获得赔偿，也无法分散医疗机构所应承担的医疗损害赔偿责任以及受害者的医疗风险损害。
第二，医疗机构性质及法律地位不同，患者受到损害后索赔的难易程度不同。我国现存的多种医疗机构因其设置主体以及是否营利的性质不同，给付能力也大相径庭。虽大多数医院对医疗损害都以其自有资金给予赔偿，而大部分医疗机构属于公立、公益性非营利组织（2009年3月17日国务院的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出公立医院要遵循公益性质和社会效益原则。），其承担医疗损害赔偿责任的能力受到限制，其他医疗机构规模及经济实力差别较大，很难实现对受害人的公平救济。
第三，侵权法预防功能的有限性，使对医疗损害事件发生的预防作用明显不足。传统侵权法中预防功能仅是损害赔偿功能的“反射功能”，具有间接性，尽管损害预防胜于损害补偿，但因受多种因素影响，预防功能均受有限制[1]。医疗行为固有的侵袭性和高风险性、对人和疾病认识的有限性及患者的个体差异性，使医疗损害的发生难以避免。若科以医疗机构的责任过大，会抑制医师探索新医疗技术，转而采取防御性医疗措施或干脆放弃对损害的预防，其结果不堪想象。
第四，医疗机构难以承担因风险及不确定性因素所致损害而产生的损失，又缺乏合适的分担途径。依侵权法的责任自负原则，医方对其医疗侵权行为应依法承担相应的赔偿责任，以填补受害人所受损害。但现阶段医疗体制下，完全由侵权人(医疗机构)承担全部损害赔偿责任确实不公。实践中，一些医疗损害赔偿案件的高额判赔脱离了不同性质的医疗机构及其收费特点。这种给付方式造成医方利益的损害，又欠缺分担途径，明显降低了医疗机构创新的内在驱动力，不利于医学技术发展。
第五，医疗保障制度存在诸多缺陷，患者面对医疗风险无任何承受能力和保障。现阶段医疗保障存在诸多缺陷，如城镇职工和居民基本医疗保险与医疗需求之间差距较大，商业医疗保险发展很慢；农村基本合作医疗保险基金的“人头”缴费方式有失公平；获得贫困人口医疗救助困难；医疗保障制度缺乏规范化和法制化等等[2]。这些缺陷直接影响到患者面对医疗风险的承受能力。
综上，医疗伤害和风险的损害赔偿及补偿问题，不仅事关医患双方之切身利益，且直接影响医患关系的和谐及社会秩序的稳定。故通过社会化风险分化制度达到填补损害和转移风险的双重目的，具有重要现实意义。
二、医疗损害赔偿社会化分担的法理分析
(一)社会化分担的理论基础
传统侵权法是由个人承担风险，损害赔偿最初只在当事人之间分配，采取的是损失移转方式。进入现代高风险社会个人承担风险的能力非常有限，如何应对风险已成为现代社会需要解决的重大问题。现代侵权法已由损害分散的思想逐渐成为侵权行为法的思考方式，认为损害可先加以内部化，由创造危险活动的企业负担，再经由商品或服务的价格功能，或保险(尤其是责任保险)加以分散，由多数人承担。其优点：一为使受害人的救济获得较佳的保障，二为加害人不致因大量损害赔偿而陷于困难或破产。此所涉及的，除加害人和受害人之外，尚有社会大众，寻找有能力分散损害之人[1]。换言之，是将集中在加害人身上的损害赔偿通过一定的途径向多个人乃至整个社会分散，是集体化、社会化的损失分担方式。可见，现代侵权法其所关心的基本问题并非是加害人行为在道德上应否非难，而是加害人是否具有较佳之能力分散风险[3]。故现代侵权法在追求损害填补的同时，更加关注损害赔偿风险的分散，思考寻找那个在经济上最有能力将损害的费用加以分散的人。对于高风险的行业和职业而言，具备一定的风险分散机制是至关重要的。
依侵权法损失填补机制，医疗机构应承担因医疗过失所致的损害，因医疗意外以及并发症等无过失医疗行为所致的损害则由患者自己承担。但医疗行业仍有许多不可预防甚至无法预见的风险，医方即使尽到注意义务也无法防止和避免其损害的发生，若由患者独自承受必使患者身心俱损。故依侵权法损害分散的思考方式，寻求医疗损害风险分散机制不仅必要而且可行。
损害的分散需要一定的连接点，处于连接点上的当事人就会成为法律上损害的承担者，而该承担者可继而实现其分散损害的可能性，通过一定途径将损害进一步分散出去[4]。与传统侵权法不同，现代侵权法所承担的损害赔偿功能不再是侵权法的专利，相反，保险法等在很大程度上侵蚀或增加了侵权法的功能[5]。事实上侵权行为法本身却无法直接实现损害的分散，真正能够将损失分散的制度是市场经济本身以及其他法律制度如责任保险制度等。因此，构建医疗损害赔偿分散救济体系，必须厘清侵权法与其他关联部门如社会保障法、保险法等的交叉、补充抑或并行关系，发挥各自的不同功能，并能在分散救济途径方面相互接轨。
(二)分担模式间的相互关系
1。医疗侵权责任与保险
现代风险社会给侵权法带来的冲击突出表现为传统侵权责任的自然人、过错和不法三个基本要素，过渡为现代侵权责任中的企业、合法的危险活动和可保险性三个基本要素[5]。虽然保险法与侵权法各自独立，法官在认定加害人侵权责任时并不考虑保险因素，是否具有保险并不能成为免除侵权责任的事由，即所谓侵权责任与保险区分原则。但保险从产生之初就与侵权责任有着密切联系，特别是责任保险的兴起，对侵权法产生了深远的影响，保险与侵权法的发展具有相互推动、促进的作用。侵权责任的扩张和加重，催生和促进了保险特别是责任保险的发展；而保险的发展和运用，使被保险人因风险损失得以通过成本外化的方式转移给保险人承担，敢于面对更多的危险活动，促使侵权责任采用较严格的归责原则。正如Fleming教授所言，“责任保险对侵权行为法的发展关系属一个隐藏的说服者。”[6]另一方面，保险也对侵权法的预防功能产生影响。被保险人损害风险让渡给保险人承担，使被保险人对损害后果不再有“后顾之忧”，但也导致其缺乏积极防范损害后果发生的激励，减弱了侵权法的预防功能。当然，作为专业的风险控制与防范机构，保险公司会通过风险区分，重新形成激励机制并促使被保险人提高注意程度，转而又提高了侵权法的预防功能[7]。
医疗侵权责任的认定自然也不以是否保险为要素。医疗损害的高额赔偿使医疗侵权人负担加重，通过保险特别是医疗责任保险将损害分化给保险人，保险人再通过其他被保险人缴纳保费将损害分散给社会大众，充分发挥了保险于侵权责任法填补功能之外的损害分散功能。作为受害人的患者通过自身具有的社会医疗保险和商业医疗保险，同样可以将医疗损害分化甚至消弭于保险的损害分散功能中，而且相较侵权责任的认定而言较为简便，因而保险使患者更容易获得损害救济，侵权责任的救济途径自然减少。
2。医疗侵权责任与社会保障
社会保障来源于社会福利国家思想，以社会连带主义法哲学为基础，采取集体风险分担和无过错的法定损害赔偿的方式，从法律经济分析来看，其事故管理成本远远低于当事人之间损害求偿所发生的成本，而赔偿能力却远远大于侵权法所提供的救济范围[7]。当今社会保障法的突出特点是以国家福利为主，国家、企业、个人共建的多支柱社会保障体制，其贯彻公民权利保障、国家责任、社会伙伴参与责任以及公平与效率相结合的基本原则[8]。原则上，当人们遭受人身损害时应优先适用社会保障救济途径，只有在法定的社会保障救济不能填补受害人损失时，特别是精神损害赔偿时，受害人才能通过侵权法损害赔偿功能进行救济。可见，社会保障为人们的社会生活风险提供了强有力的国家保障。在医疗服务领域，患者遭受医疗损害时，应优先运用法定社会医疗保险如公费医疗报销、职工或居民医疗保险等救济方式填补，不足部分才能依据侵权法有关规定，通过主张医疗侵权人的损害赔偿责任实现损失弥补。因此，社会医疗保障制度越完善越发达，侵权责任救济功能就越减弱。
3。医疗侵权责任在医疗损害赔偿或补偿体系中的作用
目前各国医疗损害赔偿救济大体分为公法救济和私法救济两类，社会医疗保障如社会医疗保险、医疗救助以及医疗福利属于公法上的救济，而侵权损害赔偿以及商业医疗保险则属于私法上的救济。对医疗责任保险多数人认为属于商业医疗保险的范畴，笔者对此持有异议，理由是当医疗责任保险采用自愿投保时，可以作为商业保险来看待，但倘若国家将其纳入社会保障法范畴采取强制保险时，就不再是单纯的商业保险了，增加了公法干预的色彩。此时医疗责任保险制度兼具公法救济和私法救济功能。总之，医疗损害赔偿的有效分化需要公法和私法救济“双管齐下”，相互协力，单靠侵权法无法解决医疗损害与风险的损害问题。
需要强调的是，不论是保险还是社会保障，即使其救济功能再强大，终究不能替代侵权责任法的本质功能。其一，侵权法的认定责任功能于保险法和社会保障法所不能为。医疗保险及社会保障制度虽增强了损害赔偿能力，但当需要实施代位求偿制度时，却无法自己实现责任认定，还需依靠侵权法以最终实现责任的认定。医疗责任保险的救济方式中更以认定是否属于医院及医师责任为保险人承担损害赔偿分散责任之条件。其二，侵权责任对于精神损害的赔偿功能于保险法及社会保障法所不能为。医疗保险及社会医疗保障制度还无法填补受害人所受的精神损害，最终还需受害人依侵权责任法从受害人处获得救济，侵权责任的承担依然担任着损害填补与矫正正义的重要角色。因此，医疗侵权责任的承担不应是填补医疗损害的唯一制度或主要制度，而应与其他损害赔偿救济制度共存，发挥各自不同的损害赔偿补偿功能。
三、医疗损害赔偿或补偿社会化分担的比较法考察
目前，许多国家或地区建立了较为完善的医疗损害分担救济体系，对医疗损害赔偿责任，普遍采用医疗责任保险方式进行分散；对于国民(患者)医疗费用及医疗风险损害，则通过社会医疗保障和商业医疗保险来解决；少数国家同时建立了利用政府力量的无过失补偿制度。
(一)医疗责任保险
医疗责任保险属于职业责任保险的范畴，是医疗损害赔偿社会化分散的典型方式，许多国家已将医疗责任保险列入其法定的责任保险范围。
美国采用自保型医疗责任保险模式，对医疗机构和医务人员实行强制医疗责任保险。由医疗机构或医师协会向保险公司购买医疗风险保险，由保险公司承担处理和赔偿的责任[9]。原因在于美国医师为自由职业者，具有独立负担保险费用并承担赔偿的能力。英国医师责任保险分两种：一是政府投保型的商业保险。英国医疗服务属于福利性质，医院和医师的医疗责任保险费用由政府支付，医疗损害赔偿费用由保险公司支付，实际上属于一种社会保障制度。二是医师互责任保险，主要由医师维权联合会，医师保护协会和国民医疗服务诉讼委员会三个机构提供，提供包括责任保险、咨询、辩护及承担辩护费用和责任赔偿在内的全方医疗服务[10]。日本是行业组织投保型医师执业保险的典型代表。法律并不强制医师参加职业责任保险，主要由日本医师会为其会员医师提供职业责任保险，另外还有些商业机构销售职业责任保险给个体医师[11]。
我国台湾地区则采用“医院综合责任保险”，其承保范围既包括医方因医疗过失导致的赔偿责任，且扩及到医疗机构的公共意外责任，如建筑物、电梯、仪器或其他设施，因设置、保管、管理有缺陷或使用不当而发生之意外事故以及供应之食物饮料缺陷，而发生之意外事故[12]。这种保险适合于我国大陆就职于各类医疗机构的医师。
(二)社会医疗保障和商业医疗保险
社会医疗保障和商业医疗保险制度主要用来分散患者所受医疗损害的风险。德国一直推行强制性社会医疗保险制度，法定医疗保险是其主体部分，其医疗保险基金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。私人医疗保险作为补充，保障公职人员、私营业主和高收入人群的医疗需求[13]。瑞典医疗保险亦称健康保险，患者均有资格领取由地区社会保险局支付的“医疗费用补助”。其医疗保险基金来源于雇主、雇员和政府三方分担的费用[14]。英国实行全民医疗保险，医疗费用由国家税收的医疗基金和强制性社会保险费和个人挂号费及少量处方费、医疗费等构成，全体公民免费接受医疗服务[15]。美国实行医疗市场化，其医疗保险主要通过大部分私立医保险和小部分政府医疗计划来实现的，政府提供的公立医疗保险范围很小[16]。但今年3月通过的医疗改革法案，将95%的美国人纳入医保覆盖范围，这是美国历史上第一次将医保覆盖几乎所有公民[17]。
综上，几乎所有的发达国家都拥有全民医疗保险模式，政府将医疗服务作为确保的消费项目提供给全体公民，医疗服务设施部分隶属于政府，部分隶属于私立机构或个人，医疗费用的支付大多数由第三者(政府)负担，政府通过税收或企业雇主和雇员出资的渠道解决经费问题。这种全民医疗保险制度目前得到了肯定和推广，也是分散和减轻人们医疗损害风险的有效手段。此外，各国都针对贫困人群以医疗救助制度或其他保障形式来保障其健康权以及医疗风险的分散，其资金大部分来源于政府，社会捐助和慈善机构也提供一些医疗援助。
(三)无过失补偿制度
目前世界上比较成熟的无过失补偿制度有瑞典的病人赔偿保险制度、新西兰的全民意外伤害补偿制度以及美国的Vir-ginia州因生产所致新生儿脑神经伤害补偿制度。
瑞典于1975年开始实施的病人赔偿保险制度，与传统侵权责任并存，构成对医疗伤害赔偿与补偿的双轨制。该保险是对重大医疗伤害给予赔偿的意外险，当属无过失保险[14]。
新西兰是目前世界上唯一对人身伤害意外事件采取全面无过失补偿制度的国家，但与瑞典不同，该意外伤害补偿制度涵盖范围广泛并非只适用于医疗意外事故赔偿，且与侵权责任制度是相斥的，采取补偿单轨制，即受害人尽可能由补偿制度获得赔偿，而无法依照传统侵权损害赔偿责任向法院主张[18]。
美国1987年Virginia州“因生产所致新生儿脑部伤害无过失补偿法”确立了适用范围更为狭窄的医疗无过失补偿制度，其限于产科医院及医务人员因生产所致新生儿脑神经之伤害。补偿范围上还要求补偿的是实际医疗上必要且合理之医药费及康复保健费，但应扣除任何受害人得以自其他之医疗保险或救助系统得到之医疗及康复保健补助费[19]。
我国台湾地区“卫生署”于1988年6月30日制定“预防接种受害救济要点”，也属于一种无过失补偿制度，其目的在使因预防接种而导致严重疾病、残障、死亡者能够迅速获得救济[1]。
综上，医疗损害赔偿的分担问题已在世界范围内引起关注并通过采取多种途径的混合填补和分散制度，其中也不乏体现出一些共性因素，如医疗责任保险制度以及社会医疗保障制度等，其根源在于各国大都要面对日益增多的医疗伤害和医疗纠纷案件。因此，比较借鉴外国成熟的立法和实践经验，对构建我国医疗损害赔偿的社会化分担体系起着重要的参照作用。
四、我国医疗损害赔偿社会化分担体系构建
笔者认为，应在发挥侵权法损害填补功能的同时，设计其他损害分散制度与之协力配合，构建我国医疗损害赔偿社会化风险分散体系。
(一)建立强制医疗赔偿保险制度
实践证明，保险是最有效的风险转移制度。强制医疗损害保险制度理论上通过找到保险和侵权责任的契合点，发展和完善了侵权行为法理论。要使医疗赔偿保险发挥其应有的损害分散功能，必须完善现行的医疗责任保险制度，建立医疗责任保险和医疗意外保险制度，并实行强制保险。
1。强制医疗责任保险。即将现行的医疗责任险完善后，要求医疗机构及其医务人员强制购买。对因医方侵权行为造成受害人基本医疗服务项目内的损害，适用全面、限额赔偿原则，属非商业性保险；基本医疗服务项目以外及医患双方有特殊约定的基本医疗服务项目的损害，适用全面、全额赔偿原则，由商业性保险公司运作，属于商业性保险[9]。
对其保险资金来源，笔者认为应区分营利性和非营利性医疗机构而采取政府投保和自保相结合的方式，非营利性医疗机构的保险费，由政府作为主要承担者，医疗机构及其医务人员负担较小比例，既利于医疗损害赔偿的有效分散，也不会加重其经济负担。营利性医疗机构则采取医院和医务人员共同缴纳保费的方式，医院可以通过医疗服务产品将保险费分化给其他社会个人。强制责任保险作为公益性保险，国家有必要对其运行进行适当干预，如确定责任限额、保险范围、费率等，以真正发挥其弥补损害、化解风险的功能。还可借鉴英国医师互责任保险模式，由医疗行业协会等非营利性组织负责，其成员缴纳会员费或接受社会捐助，作为医疗责任赔偿基金，会员因医疗过失产生损害赔偿时，由该组织给予赔偿。这种模式可促使医院和医生加强自律，发挥行业监管的积极作用。
2。医疗意外保险。实践中法院常适用公平责任原则判决医方向患者补偿一部分因医疗意外造成的人身损害，将医疗意外的风险分配由医患双方共同承担。虽有法律依据但效果却不尽理想。故笔者认为，可以通过强制医疗服务提供者和接受者购买医疗意外保险，有效分散医疗意外所致的损害风险。保险资金来源可采取政府、医疗机构及其医务人员、病人、社会团体多渠道筹集，对医疗意外损害的赔偿应适用限额原则，不应适用于精神损害赔偿。
(二)建立无过失补偿制度
反对无过失补偿制度者认为，“即使于无过失补偿制度下毋需顾虑医疗供给者有无过失，仍须判断医疗行为与病患所受损害间有无因果关系，而此一因果关系的判断与过失责任下过失的判断相同困难，因此，实行无过失补偿制度亦不见得能真正减少诉讼或行政上花费。然若放宽无过失补偿制度之因果关系的认定，则无过失补偿制度可能沦为一般社会保险，致无过失补偿制度将为所有医疗所无法防止或治愈的伤害、死亡负赔偿责任，愈益加重社会大众的负担。”[20]笔者认为，这一观点过于悲观。无过失补偿制度旨在解决患者因医疗行为遭受损害迫切需要得到赔偿，但无法通过侵权救济、医疗保险等获得的情况下，国家通过补偿基金等模式予以及时补偿。因为在现代风险社会，医疗损害已不再是医患双方当事人之间单纯的风险分配问题，而是整个社会所面临的共同风险，倘若由个体成员单独面对无疑有失公平，而国家作为保障个人生活安全义务的承担者，有义务在国民遭遇医疗风险时“挺身而出”。该补偿虽无需考虑医疗服务者的过失，但补偿范围应是医疗行为所致的、可避免的损害，而非医疗风险所致。故无过失补偿制度本质上应属于国家承担的一种社会责任。
(三)完善医疗保障制度
我国现有的医疗保障体系具有一定的局限性，患者面对疾病所生之损害及费用的承受能力明显不足。笔者认为应建立和完善多层次医疗保障体系，针对不同人群、不同地区，采取不同的医疗保障形式，构建以全民医疗保障为基础、基本医疗保险制度为主体、补充医疗保险制度(公务员医疗补助、大病补充医疗保险、互助医疗基金、商业医疗保险、老年医疗保障)为延伸、医疗救助制度为托底的“四位一体”医疗保障体系。多层次医疗保障体系中的每个层次都应有特定的覆盖对象、筹集资金标准以及该层次医疗保障制度建立的目标和职能。
总之，医疗损害赔偿补偿的分担应是多阶层赔偿和补偿体系相互协力，共同作用的有机体系。在该体系建立初期，以侵权法填补损害功能为主要分担途径，随着社会经济的发展，这一分担体系也将随之改进，侵权法损害填补功能会逐渐减弱，医疗保障制度的损害分散功能将日益增强，但始终是各种制度相互配合，公平有效配置社会资源，使受害人获得更加公平、合理、有效的补偿。
注释:
[1]王泽鉴。侵权行为法第一册[M]。北京：中国政法大学出版社， 2001。 10， 8， 27。
[2]荏苒，黄志强。中国医疗保障制度发展框架与策略[M]。经济科学出版社， 2009。 12-20。
[3]王泽鉴。民法学说与判例研究2[M]。北京：中国政法大学出版社， 1998。 165。
[4]叶金强。风险领域理论与侵权法二元归责体系[J]。法学研究， 2009， (2)： 51。
[5] [德]布吕格迈耶尔。中国侵权责任法学者建议稿及其立法理由[M]。北京：北京大学出版社， 2009。 32， 30。
[6]转引自王泽鉴。侵权行为法第一册[M]。北京：中国政法大学出版社， 2001。 9。
[7]朱岩。风险社会与现代侵权责任法体系[J]。法学研究， 2009， (5)： 28， 27。
[8]赵立新。德国日本社会保障法研究[M]。北京：知识产权出版社， 2008。 5。
[9]李建光。论强制性医疗损害赔偿保险制度的建立[J]。法律与医学杂志， 2005， 12(4)： 275， 277。
[10]沈思言。医师专家责任保险研究[D]。山东大学硕士学位论文， 2005。 46。
[11]杨帆，刘茜，等。日本的医疗责任保险制度及对我国的启示[J]。医学与社会， 2008， (10)： 53。
[12] [台]高添富。医师责任与保险法制之研究[D]。国立政治大学硕士论文， 1999。 58。
[13]中国社会保险学会医疗保险分会。赴德国、匈牙利医疗保险考察报告(2005年)[EB/OL]。 http： //www。mib。 com。 cn/zyzx/zztj/200706 /t38316。 htm， 2007-06-17， 2008-01-06。
[14] [台]杨秀仪。瑞典“病人赔偿保险”制度之研究———对台湾医疗伤害责任制之启发[J]。台湾大学法学论丛， 2001， 30(6)： 165-194， 167。
[15]徐新燕。中国的社会医疗保险制度[A]。 [美]斯科特博里斯，申卫星。中国卫生法前沿问题研究[C]。北京：北京大学出版社，2005。146。
[16]高芳英。美国医疗保险体系初探[J]。苏州大学学报(哲学社会科学版)， 2007， (5)： 99。
[17]杨晓。美国医改方案险过关创45年来最大变革[N]。北京青年报， 2010-03-23(A15)
[18]曾言，李祖全。医疗责任强制保险制度研究[M]。长沙：湖南师范大学出版社， 2009。 227-229。
关键词：征信；征信所；信息不对称；信用交易
在对诚信社会的期盼下，国务院终于2014年6月14日《社会信用体系建设规划纲要（2014-2020）》，表明国家已经下大力度建设国家层面的社会信用体系，完整的社会信用体系包括信用信息的征集与传播、信用行业的自律与同业监督、信用服务标准三个有机构成部分。信息的征集与传播是征信机构的任务，征信机构是社会信用体系非常重要的组成部分。本文通过各国依据不同需求而建立起不同征信机构进行分析，提出我国应该完善目前的征信体系，以适应国家提出的社会信用体系的要求。
一、 征信机构在世界各国的兴起
19世纪征信机构在世界各国相继兴起。1830年世界上第一家征信机构在英国伦敦成立。美国的第一家征信所是1841年成立的，德国1860年、奥地利1870年、日本1892年也分别建立了自己的第一家征信机构。在经济生活中，有需求才会有供给，正是对征信机构的需求才促使了其在各国相继产生。哪些方面对征信机构的需求促使了征信机构的兴起呢？
1. 商人对征信机构的需求。征信机构的兴起是伴随商品经济的发展以及社会分工而产生的。当商品经济发展到一定程度，人们不再满足于自己自足，而是通过进行商品交易以自己生产的产品去换回自己无法生产的产品，也就是社会发展到分工阶段，人们要和不同的人进行交易。交易开始采用现货交易，即一手交钱一手交货的交易。后来经济活动中现货交易逐渐被信用交易所代替。信用交易指货币与商品不是同时交易的，先付钱后交货或先交货后付钱，也就是我们平时所说的“赊销”与“赊购”。这两种方式由于货币与商品的分离，要求交易双方掌握交易对手的财务状况、信用程度等，以免发生欠款无法追回或无法付账的情况。信用交易比钱货两清的交易在时间、地点方面有很大的自由性，大大方便了人们的生活，但信用交易也使人们对未来的把握更加不准确了，这构成销售商或批发商对征信机构需求的一个重要原因。
征信机构兴起的另一个原因是交易范围的扩大，以前人们只是在一个地区或一个省交易，信用情况容易打听出来，交易范围扩大后，人们可以与全国范围甚至全世界范围的人做交易，再考自己打听对手信誉情况就不容易了。征信机构的产生源于信用交易的发展和交易范围的扩大，是为交易者提供信息服务的，也就是征信机构的一个重要作用就是为交易者寻找合适交易对象。
世界征信机构的雏形是在英国1803年由一群裁缝成立的伦敦互助交流协会（Mutual Communication Society of Landon），其目的是裁缝之间互相交流不付款的顾客信息，防止被曾经有过不付款行为的客户再度欠款。这并不是正式的征信机构，没有专门人员对信用进行调查，只是裁缝之间共享信用不佳客户的信息。
美国征信机构的兴起就是源于信用交易及交易范围的扩大，美国第一家征信机构是1841年由经营桑蚕丝的商人刘易斯・大班（Lesis Tappan）创建的。经济决策取决于所掌握信息的多少，决策者掌握的信息越充分、越完整，做出错误决策的可能性越小。刘易斯・大班深刻感受到由于信息的缺乏，做生意时要找到一个值得信任的合作伙伴不是一件容易的事情，由于对交易对手的不了解，需要花时间、金钱与经历去搜集交易对手的信息，这些都是有成本的。柯武刚，史漫飞认为“信息成本是从一无所知变为无所不知的成本，极少交易者能负担得起这一全过程，我们经常宁愿保留无知，因为获取信息太昂贵了”。刘易斯・大班从信息不对称中看到了商机，于是他建立起了一家专门搜集交易对手信息以帮助潜在商人评价其信用的商务征信所，有助于交易双方方便快捷的达成协议。
2. 债权人对征信机构的需求。债权人提供资金给债务人，但对于债务人能否按时还贷无法确定。奥地利、中国、日本、德国征信机构的成立都是为了保护债权人的利益。本文之所以提到奥地利的征信机构，是因为19世纪的奥地利是欧洲强国之一，其领土包括中欧大部分地区，即现在的奥地利、匈牙利、克罗西亚、捷克、斯拉瓦克等地，范围较大，可以和英国、德国等经济强国相提并论，在世界经济发展之占有重要地位，奥地利的征信机构可以成为世界征信机构的代表。
19世纪中期奥地利随着工业化的发展，股份有限公司纷纷成立，股份有限公司即股东以对公司的投资额为限对企业承担有限责任，即使公司出现资不抵债的情况，股东不再承担其对公司的投资额以外的其他责任。1869年4月奥地利公布了《破产法规》，其公布初期并不完善，又恰逢当时因企业周转不灵倒闭事件时有发生，某些居心不良的有限公司就利用破产法规的漏洞进行借款不还，使债权人利益受损。奥地利第一家征信机构于1870年由著名律师易斯列博士发起，在首都维也纳成立，其名称为“保护破产债权之债权人协会”（Creditorenverein zum Schutz der Forderung von Insolvenzen），这是奥地利第一家征信机构，其宗旨是债权人（当时主要是商人）团结起来保护其资产的安全，该机构通过债权人之间共享他们债务者的财务信息，并设法搜集债务人负债信息，建立债务人信用档案，防止债务人虚报资产、拖欠债款等事件的发生，以维护债权人权益。该协会还试图通过团体的力量游说政府修改破产法，使有欺诈行为的债务人不能得到破产的保护。正是奥地利经济发展到一定水平再加上人们对债权人保护的需求促使了奥地利第一家征信机构的诞生。奥地利的征信机构其发起时主要是保护债权人是商人的利益，后来既对债权人的服务范围扩大，既包括商品交易中的商人，也包括银行。
我国征信所产生的原因与奥地利极为相似，也是在股份公司纷纷倒闭，再加上破产法的成立，银行的债权无法得到有力保护的情况下产生的。我国第一家征信机构――中国征信所的创建者资耀华认为“往时法律对于债务者极为严厉，今日破产法一生，债务者负担渐轻，于是冒险投机者亦因而增加，若非有调查机关以分别其良否，则债权人多受不意之灾”。1915年北京政府颁布了《破产法草案》，并在此基础上1934年又起草了新的《破产法草案》。这两部法律是模仿西方国家法律制度产生的，法律最初颁布时人们不是很习惯，并认为它与中国传统观念不相符，因此有部分心理的抵触。我国以前没有破产这一说法，大多采取独资或合伙制企业，具有无限责任，当资不抵债时要以股东的全部财产进行赔偿，如果不够偿还，还要求其父母、兄弟、子女代为偿还，即所谓“父债子还、夫债妻还”，而破产法认为这样无休止的还债，使债务人难有翻身之日，债务人应该付给债务人的财产可以因为破产而部分抵消，并且破产的原因部分是由于市场环境的恶化导致的，并不一定全要归咎于债务人。再加上当时我国公司也在1931年处于破产期，据中国银行1932年度报告记载“上海街面商号，1932年营业较1931年减三分之一，预测1933年将去一半”。上海为进出口贸易中心尚且如此，全国商业衰退可想而知。因企业破产，我国的破产法律无法对债权人进行有效保护，中国征信所成立，以便进行贷前调查，防止贷款企业破产事件的发生。中国征信所是1932年由中国银行、交通银行、上海商业储蓄银行等十九家银行为基本会员而成立，其出资人和创办人都是银行，因此是为银行的利益服务的。
中国、奥地利、日本、德国这些国家的征信所除对借款人资信情况进行调查外，都还有账款催收的功能，这也明显表示了其为债权人服务的特征。如果债务人欠款不还，征信所就会在其征信报告中揭示出来，被征信所的所有会员都知道，从而会使债务人声誉受到影响。德国征信所首先采取与债务人进行协商的政策，即使折价收回也可以考虑，如果这种方法无效就会对欠款企业进行法律诉讼。后来又增加了对诉讼后仍无法偿还债务的对债务人进行长期追偿监视，调查其经济状况并伺机进行追偿，追偿期甚至有的长达30年。
以上两点是征信业产生的主要因素，征信机构成立以后其他行业对其也有需求。以中国征信所为例，其成立后保险企业和国际贸易企业都对其产生了需求。
保险业对征信机构的需求。保险公司在承保时要根据被保险人风险大小来确定保费的高低。保额越大，保险公司越要仔细研究，对征信的要求也就越大。中国征信所成立后，泰山物产保险公司委托其调查的数量平均每月在五笔以上。例如泰山物产保险公司因为工协泰顺记木号担保陈金荪二千元，就委托中国征信所调查工协泰顺记木号的信誉状况。
国际贸易企业对征信机构的需求。中国的征信机构也为国际贸易企业服务。中国征信所在1932年开业后的半年时间中，共接到信用和市况调查的委托案件达1 453件，其中外商会员如洋行和外国银行委托案件达930件，占委托案件总数的60%。外国银行有正金银行（日本）、汇丰银行（英）、麦加利银行（英）、花旗银行（美国）等，外国银行主要为外国在华企业提供融资，洋行有美最时洋行（德）、宝华洋行（德）、卜内门洋行（英）、恒信洋行（美）等，洋行主要是进行进出口贸易，它从国内收购土特产卖到国外去，并把国内企业需要的外国的商品运到中国。这两类企业进入中国后对于我国国情及中国企业并不了解，因此委托征信所为其服务。
以上可以看出世界各国分别是因为对商业、金融等方面的信息不对称而建立起征信机构的。征信机构的建立可以使人们通过查询征信记录，避免自己耗时耗力地去搜集交易对手信息，从而减少搜寻信息的成本。交易双方需要对方的信用时，征信机构已经把信用信息保存好了，直接查询就可以，即使没有需要查询的信用信息，也可以由征信机构以专业手段快速的搜集到需要的信息，从而缩短交易时间。由于征信机构处于与交易双方都无利害关系的第三方地位，能够提供更加公正、准确的信用信息记录，促进交易双方互相了解，减少信息不对称，使交易可以迅速达成。在征信机构发展的初始阶段，只建立起了主要为某一领域服务的征信机构。后来随社会的发展，人们对信用的需求逐渐扩大，需要包含服务范围更广、更高层次的征信机构出现。我国征信机构也符合这一规律，其最初建立时只为信贷服务，后来服务范围逐渐扩大，包含保险、对外贸易、担保等。
二、 目前我国对征信机构的需求
征信机构的作用是传播信用信息从而起到对失信者惩罚的作用。就征信机构的信用传播作用而言，分为对个人和企业两种，目前对我国征信机构的需求很广。对个人来说：申请工作时，应聘企业通过查询个人征信记录就可以对个人信用情况有详细了解，决定是否雇佣；个人申请信用卡，也可以通过征信记录来判断个人的信用卡额度；与个人交易时可以查询信用记录来判断个人信用情况，从而决定是否继续交易及交易方式；对于注册会计师、律师、教师、证券从业人员、医务人员等进行信用记录，可以促使他们遵守职业道德；种类繁多不一一列举。对企业来说：银行对企业授信时可以查询信用记录决定是否贷款和贷款额度、贷款利息等；政府采购选择企业、投标招标选择企业、选拔建设工程企业、通过电子商务交易、选择旅游机构等都可以通过征信系统来选择信用较好的机构进行交易，从而降低交易成本。
国务院2014年6月14日《社会信用体系建设规划纲要（2014-2020）》（简称《纲要》），这表明国家已经开始着手建立国家层面的社会信用体系，它包含政府政务、生产、流通、金融、税务、价格、 建设、电子商务、文化、旅游、会展广告、交通运输、医疗卫生、社会救助、社会保障、教育科研、知识产权、法院检察院执法信息、公共安全等社会各领域，因此需要一个服务范围广泛的征信机构为其搜集传播信息。
我国现阶段的征信机构还不能满足《纲要》的要求，现在只有人民银行主办的征信中心这一个比较权威的征信机构，这个机构只对和银行有借贷关系的企业和个人建立信用档案，只为信贷服务，其包含范围非常狭窄，其他方面如司法、税务、医疗、运输、电子商务等信息都没有包括。我国目前除某些领域如金融、税务方面外有信用记录，其他领域如教师科研方面、医疗卫生方面、生产、旅游等很多领域没有征信系统对其进行信用记录。而且在有信用记录的部门个人和企业也是没有权利查询的。判断信用信息应该是全方位的，一个企业偿还了A银行的贷款，A银行不能因此判断这个企业信用良好，也可能这个企业还对B或C银行有贷款不还的现象。对个人的信用判断也是这样，判断一个人信用如何，应该从上学时起开始考察，其是否有过考试作弊行为，是否有欠学校学费不还的情况，进入工作岗位后从事工作的信用情况，甚至平时生活水、电、煤气、手机等的缴费情况，这涉及到很多部门，但是目前涉及很多领域的征信机构还未建立。
三、 建设我国征信机构的建议
《纲要》指出社会信用体系建设需要的建立征信体系，但具体征信体系如何建立没有具体说明。由于企业和个人行为的信用需要从工商、税务、信贷、司法等多方面综合分析，因此笔者认为我国现代征信体系可以模仿我国近代征信所模式，建立一个包含各个领域的征信系统，把企业和个人在各行业各部门的信用信息全部记录下来。这个征信体系的结构可以如图1。
由在国家发改委和中国人民银行负责一个整体的总征信机构建设，由国家各部门分别负责各领域征信系统的建设，并把各领域的征信情况上报给总的征信机构。由政府负责这个征信机构的信息采集及查询情况，使得信息能够迅速、公正的被采集传播，防止信用信息被滥用。通过信用档案的建立，公民和企业每个人都有一个信用代码，交易双方进行交易时可以事先查询信用代码，失信者会因害怕不良记录而有所顾忌，从而建立一个公平诚信的社会环境。
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