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【正文】
2020年9月14日22时01分，位于甘肃高台工业园区盐池工业园（以下简称盐池工业园）的张掖耀邦化工科技有限公司（以下简称耀邦公司）污水处理厂发生较大硫化氢气体中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失450万元。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府批准，9月15日，成立了由市委常委、市政府常务副市长成广平任组长，市应急管理局、市工业和信息化局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市生态环境局、市卫生健康委、市总工会和高台县人民政府有关负责同志参加的张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9?14”较大中毒生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请张掖市人民检察院、张掖市纪委监委派员参加，聘请省内化工等方面专家参与事故调查工作。?
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
事故调查组认定，张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9?14”较大中毒生产安全事故是一起企业违法组织试生产，在废水处理过程中违规操作，引起有毒气体溢出富集导致人员中毒死亡的较大生产安全责任事故。
一、事故单位概况
（一）事故单位基本情况
耀邦公司是一家从事生物化学农药及微生物农药制造企业，地处甘肃省张掖市高台县罗城镇盐池村境内，座落于高台工业园区盐池工业园。该企业成立于2018年3月19日，注册资本2000万元人民币，公司类型为有限责任公司，法定代表人李豹，统一社会信用代码：91620724MA74JOLN99，经营范围为：1000吨3-氯丙酰氯、1500吨丙酸酐、1000吨丙酰氯、1000吨2-甲基-5-丙酰基呋喃、3000吨苯甲酸甲酯、3000吨三苯基氯甲烷、1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑的生产与销售。现有员工72人，下设办公室、财务科、生产技术部、安全环保部、机电维修部、采购部、污水处理厂等7个部门。有主生产车间3个，分别为呋喃车间、三苯基氯甲烷车间和苯甲酸甲酯车间（发生事故的2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑生产线布置在苯甲酸甲酯车间内）。
1.原设计项目建设情况
2018年2月2日，该企业新建年产1000吨3-氯丙酰氯、1500吨丙酸酐等产品项目经高台县工业和信息化局登记备案。2018年8月企业委托甘肃省建设项目咨询中心有限公司对项目进行了安全评价，张掖市应急管理局于2018年11月9日出具了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》。2019年3月企业委托广东政和工程有限公司对项目进行了安全设施设计，张掖市应急管理局于2019年8月9日出具了《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》。2018年8月企业委托定西春晓环境工程有限公司编制了《环境影响报告书》，原张掖市环境保护局于2018年8月28日出具了环境影响报告书的批复。
该项目于2019年8月开始建设，11月中旬完成基础设施建设；11月23日，企业邀请专家组对项目《试生产方案》进行了审查，后因市场等多种因素影响，停止试生产。
2.改建项目建设情况
2020年4月该企业计划在原厂区建设年产2500吨医药中间体项目，该项目于2020年4月22日经高台县发展改革局登记备案。后由于建设规模发生变化，将2500吨医药中间体项目变更为1500吨医药中间体项目，2020年6月17日，高台县发展改革局重新对项目进行了登记备案，其间企业委托甘肃省建设项目咨询中心有限公司对项目进行了安全评价，张掖市应急管理局于2020年7月31日出具了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》。2020年8月企业委托辽宁方大工程设计有限公司对项目进行了安全设施设计，张掖市应急管理局于2020年8月17日出具了《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》。
2020年8月企业委托甘肃天辰环境工程有限公司编制了《环境影响报告书》，张掖市生态环境局于2020年8月26日邀请专家进行了评审，张掖市生态环境局目前尚未下发批复。
2020年5月企业委托甘肃省建设项目咨询中心有限公司编制了《职业病危害预评价报告》，8月经高台县卫生健康局备案，职业病防护设施设计尚未结束，职业病危害控制效果评价尚未开始。
3.事故地点污水处理厂建设情况
耀邦公司污水处理厂于2019年11月建成，污水处理厂主要有1至7号废水池、中和车间、三效蒸发车间及相应的污水生化处理设施。现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目完全利用原项目污水处理设施，此次事故发生在企业污水处理厂中和车间。
根据项目《环境影响评估报告》，企业污水处理设施已建成，现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目建成后利用原项目污水处理设施，采用中和+负压蒸馏+三效蒸发后将尾气引至1号车间（三苯基氯甲烷装置配套的尾气处理系统）进行处理。根据现场勘查，三苯基氯甲烷装置配套的尾气处理系统未投入使用，企业在原有污水处理中和车间内新增引风机一台，对1至7号废水池、中和车间中和釜、三效蒸发车间尾气吸收管线进行了改造，在中和车间东侧新增碱洗塔一座，尾气引至碱洗塔进行处理。采用中和+负压蒸馏+三效蒸发后将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进行处理。
??? 4.工作时间及人员配置?
??? 中和车间为两班制24小时连续作业，白班工作时间为7时至19时；夜班工作时间为19时至次日7时。截止2020年9月14日，车间在册员工7人，其中：负责人1名，工人6名。
??? 5.事故发生时现场人员情况
事故发生时现场共有员工3人，其中：带班班长1人、跟班学习操作人员2人。
?? 二、事故发生时间、地点及人员伤亡情况
（一）事故发生时间：2020年9月14日22时01分 。
?? （二）事故地点：污水处理厂中和车间。
（三）人员伤亡情况：本次事故造成3人死亡。
?? 三、事故发生经过、报告及应急救援情况
（一）事故发生经过
2020年9月14日13时，污水处理厂厂长孙波安排吴升辉、刘文斌、万积龙、安学军4人检修三效蒸发车间三楼蒸发器和楼顶风机管道、阀门，14时30分三效蒸发车间开机运行。14时10分叉车司机孙学廷用叉车将2方桶（每桶250kg）盐酸运至中和车间北侧盐酸泵旁。15时左右孙波使用橡胶管将中和车间原蒸镏釜部分盐酸引入6号废水收集池。
19时18分，夜班工人万玉莲、苏瑜、刘文斌接班；19时39分，万玉莲、苏瑜、刘文斌对6号废水池进行液位检测和PH值测定，并对放酸管进行检查，打开放酸阀后返回三效蒸发车间。
21时57分监控录像显示，6号废水池有白色雾状气体溢出向并西北方向扩散，21时58分散去。
22时01分，刘文斌、万玉莲、苏瑜从三效蒸发车间依次进入中和车间后，万玉莲先晕倒，刘文斌快速从中和车间北门跑出后晕倒在中和车间与三效蒸发车间之间的过道处，苏瑜从中和车间南门跑出后二次进入车间试图对万玉莲施救，随即倒在车间内南门右侧。
22时46分，公司安全环保部员工金东京巡检时发现晕倒的刘文斌，立即打电话叫人救援，随即将刘文斌运至中和车间北侧路边进行施救。
23时50分，企业组织人员将万玉莲、苏瑜、刘文斌送至高台县人民医院进行抢救。
（二）事故报告情况
14日22时46分，企业当班安全员金东京在巡查时，发现晕倒在车间外的刘文斌，立即打电话叫人救援，随即将伤员拉至车间北侧路边进行施救。
23时50分，企业组织人员将3人送至高台县人民医院进行抢救，3人于2020年9月15日凌晨1时35分抢救无效死亡。
23时35分，耀邦公司王宝军拨打高台县应急管理局值班电话报告事故情况。
15日1时18分，高台县应急管理局将事故发生情况上报市应急管理局。
15日2时42分，市应急管理局将事故情况分别上报省应急管理厅和张掖市委、市政府。
（三）事故应急救援情况
高台县人民政府接到事故报告后，立即启动了应急预案，县委书记刘伟红、县长张龙、常务副县长向钧、高台工业园区管委会副主任张龙等领导迅速带领有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。张掖市矿山救护大队危化品中队出动16人、装备器材20台（套）投入事故救援工作。事故调查组认为事故应急处置得当，救援及时有力，未造成事故扩大，有效控制了事故发展态势。?
（四）善后处理情况
??? 高台县委、县政府及有关部门全力做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照善后安抚“一对一”的要求，对遇难者家属分步骤进行了心理疏导和安抚，全力开展善后工作。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
企业污水处理厂当班人员违反操作规程将盐酸快速加入含有大量硫化物的6号废水池内进行中和，致使大量硫化氢气体短时间内快速溢出，且当班人员在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒，造成3人死亡。
（二）间接原因
1.企业层面（耀邦公司）
（1）未严格落实环境保护、职业病防护设施“三同时”制度。企业违反《环境保护法》第四十一条和《环境影响评价法》第二十五条规定，该项目环境影响评价文件未依法经审批部门审查批准，擅自开工建设并投入使用；企业违反《职业病防治法》第十七条、第十八条规定，未组织编制职业病防护设施设计，在不具备职业危害防护条件的情况下，擅自试车。
（2）擅自改变生产废水处理工艺和方式。未经环境保护主管部门同意，企业负责人刘英、崔丽春及技术负责人周明华擅自决定变更废水处理工艺，将尾气处理工艺由利用1号车间尾气处理系统处理改变为将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进行处理；项目设计生产废水处理方式为污水处理中和车间中和釜反应处理，但企业于2020年9月11日擅自将污水处理方式变更为废水池中和处理。
? （3）安全设备的安装、使用不符合法律法规规定。企业违反《安全生产法》第三十三条的规定，污水处理厂中和车间内未安装有毒气体检测报警系统、视频监控系统、自动排风机等安全设施，且车间外部安装的视频监控设备损坏。尾气管道上未装设防止烟气逆流的安全设施，致使硫化氢气体经尾气管道倒灌进入污水处理中和车间，造成人员中毒。
? （4）违法组织试生产。企业违反《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（原国家安监总局令第45号）第三条和第二十三条的规定，未组织专家对试生产（使用）条件进行确认，擅自于2020年8月中旬投料组织试生产；企业未对2020年9月13日专家提出的“SIS系统设施未安装、消防控制系统未安装、流量计未安装、特种作业人员持证不足”等15条隐患问题进行彻底整改即违法组织试生产。
? （5）安全教育培训制度未落实。企业违反《安全生产法》第二十五条的规定，未对从业人员进行全面、系统的安全生产规章制度、岗位操作规程、生产操作技能培训；公司采购部主任林雪峰在新员工招录过程中未严格审核招录人员学历水平等资格，且录用后未及时向公司安全环保部提出培训建议；公司安全环保部部长金奎宗明知新入职员工未经安全生产教育和培训合格，擅自安排新入职员工上岗作业；污水处理厂岗位操作工对操作规程、应急处置措施不掌握、不熟悉，操作工处理异常情况能力差，未佩戴防毒面具进入污水处理中和车间，导致事故发生。
? （6）安全风险辨识防控措施落实不严。企业对污水处理厂等重要部位的安全风险辨识不全面，企业安全管理人员、岗位操作工均对硫化氢气体泄漏等危害及应急处置方案了解不全面；安全风险防控能力不足，在发现污水处理池多次出现白色雾状气体异常溢出现象的情况下未及时处置，未分析问题产生的根本原因并进行整改；岗位操作工在便携式有毒可燃气体报警仪持续报警的情况下依然进入污水处理中和车间，导致事故发生。
（7）隐患排查治理不彻底。企业未严格落实《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》，隐患排查不彻底，未把省、市、县安全生产大检查和危险化学品安全三年专项整治行动的具体要求落实到建设、生产过程中，致使隐患和问题长期存在，企业长期“带病运行”。
?? ?（8）安全管理职责不落实。企业安全生产责任制不健全，安全生产职责不清；规章制度、岗位安全操作规程不健全；员工招录过程中未严格审查从业人员资格。企业设备、工艺、安全管理差，操作规程内容简单，操作性差，没有详细的操作步骤和调控要求；操作记录流于形式，装置参数记录简单；中控室经常人为关闭可燃、有毒气体报警，对各项报警习以为常，监控摄像头不能对生产装置实施有效监控。
??? （9）应急处置不到位。中控室值班人员未认真履行岗位职责，未及时发现6号废水池有大量白色雾状气体溢出的异常现象，致使未及时采取应急措施导致事故发生；未及时启动生产安全事故应急预案，应急救援行动迟缓，处置不科学、救援不及时。
2.部门层面
高台县工业园区管理委员会：未严格按照“三管三必须” 和属地监管的要求履行安全生产监管职责；对耀邦公司违反国家安全生产、环境保护、职业健康法律法规的行为失察；未严格落实安全生产责任制，对安全监管职责不清、人员不足、执法不落实等问题未予以重视和解决；未认真落实危险化学品安全三年专项整治行动工作要求；未认真吸取辖区内甘肃安隆科技有限公司“4?29”中毒事故教训，未能举一反三组织全面排查、消除隐患；未对盐池工业园内危险化学品生产企业进行深入、细致的隐患排查；对试生产企业安全生产危险危害的防范意识不强，未及时发现企业违规试生产、违规处理废水的问题，未督促企业严格落实安全生产主体责任。
张掖市生态环境局高台分局：按照“三定”规定，应当贯彻执行国家和省生态环境法律、法规、方针、政策和基本制度，负责全县化学品等污染防治的监督管理，承担项目环境影响评价工作，负责县辖区内生态环境保护综合行政执法检查工作。但未监督企业严格落实污染防治措施“三同时”制度；未发现和纠正耀邦公司污水处理系统不按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投入运行等问题；未严格履行生态环境保护综合行政执法检查职责，对耀邦公司污水处理厂的污水排放情况失察，未按要求对耀邦公司生产污水处理设施设备的运行及达标情况、废水排放情况进行检查监测，2019年12月31日，对耀邦公司“污水处理站设施运行效果较差，处理后的生产废水存放于收集池内有气味散发，造成或者可能造成严重大气污染”的违法行为作出了查封决定（张环高查字〔2019〕8号），但未及时跟进督促企业彻底整改问题隐患；在明知该企业污水处理设施未经竣工验收而投入使用的情况下，未按照《环境影响评价法》第三十一条、《建设项目环境保护管理条例》第二十三条的规定及时制止并纠正该违法行为，直至事故发生；未严格开展对耀邦公司的环保设施检查，企业现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目污水处理设施系在原项目已建成的污水处理中和车间内新增引风机一台，中和车间东侧新增碱洗塔一座，对1至7号废水池、中和车间中和釜、三效蒸发车间尾气吸收管线进行了改造，虽然多次对该企业进行执法检查，但均未按照《环境影响评价法》第三十一条、《建设项目环境保护管理条例》第二十三条的规定，对企业擅自改变污水处理设施的违法行为作出行政执法决定，对项目建设严重失管失察。
高台县应急管理局：按照“三定”规定，应当依法监督检查危险化学品生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作，依法组织并指导监督实施安全生产准入制度，依法行使安全生产综合监督管理职权。但未深刻吸取甘肃安隆科技有限公司 “4.29”事故教训，未指导监督耀邦公司严格落实安全设施“三同时”制度；未按照国家和省市部署要求，扎实深入开展危险化学品安全专项整治三年行动；未严格履行安全生产综合监督管理职责，督促指导高台工业园区履行日常监管职责不力。
高台县卫生健康局：按照“三定”规定，应当依法开展职业病防治，负责用人单位职业卫生监督检查和工程项目的职业卫生“三同时”审查及监督检查。但未认真贯彻执行国家职业病防治有关法律法规，虽然督促企业编制了该项目《职业病危害预评价报告》，但后续没有持续跟进落实职业危害“三同时”工作；未按照《职业病防治法》第六十九条的规定，对企业违法行为及时作出处理，直至项目建成仍未督促企业编制职业病防护设施设计、进行职业病危害控制效果评价；未按照《用人单位职业卫生监督执法工作规范》第十一条第（六）项的要求对企业员工职业病防护用品配备、使用、管理情况进行有效监督。
罗城镇政府：未按照《安全生产法》第八条的规定，对盐池工业园内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，未严格履行属地监管职责。
3.党委、政府层面
高台县委、县政府未严格贯彻落实国家、省、市有关安全生产、环境保护的方针政策及法律法规，工业园区组织机构设置不完整，人员配备不足，日常监管缺失；对县应急管理局危险化学品安全监管队伍能力不足、力量薄弱，专业安全监管人员配备不足等问题不重视；对工业园区安全、环保等监管机构不健全、制度不完善、设施不完备、监管能力不足的问题未及时解决；对甘肃安隆科技有限公司“4.29”中毒事故调查报告提出的整改措施跟踪不及时，落实不到位，致使同一地方、同类企业、同类事故反复发生；在督促监管责任落实、全面加强安全风险管控上存在不足；对张掖市生态环境局高台分局、工业园区管委会、县应急管理局、县卫生健康局、罗城镇政府等单位未严格履行监管职责的情况失察。
（三）事故性质
经调查认定，张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9.14”较大中毒生产安全事故是一起企业有关负责人违反环境保护相关法律法规，在未经设计、评估、批复的情况下，擅自改变废水处理工艺，污水处理厂当班人员违反操作规程作业致使废水池大量有毒气体溢出富集，且当班工人在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒死亡的较大生产安全责任事故。
五、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
? ? 对27名责任人员处理建议：因在事故中死亡免于追究责任1人，移交司法机关3人，给予行政处罚2人，责令事故企业作出开除处理3人；给予政务记大过2人，政务记过5人，政务警告3人，诫勉谈话6人，作出书面检查2人。
（二）对事故责任单位的行政处罚及处理建议
1.耀邦公司安全管理混乱，未严格落实安全设施、污染防治措施和职业病防护设施“三同时”制度，擅自改变生产废水处理方式，未落实安全教育培训制度，未严格组织安全风险辨识防控及隐患排查治理，应急处置流于形式，安全设备的安装、使用不符合相关法律法规规定，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议由张掖市应急管理局对该公司处以99万元罚款。同时依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》的规定，将该企业及其有关人员纳入安全生产失信联合惩戒对象。
2.建议由张掖市生态环境局高台分局、高台县卫生健康局依据相关法律法规对该企业违法行为作出行政处罚。
3.责成高台工业园区管理委员会、张掖市生态环境局高台分局、高台县应急管理局、高台县卫生健康局、罗城镇政府向高台县委、县政府作出书面检查。
4.责成高台县委、县政府及市应急管理局向市委、市政府作出书面检查。
六、事故防范及整改措施意见
（一）责令耀邦公司立即停止一切建设、试生产行为，严格按照国家关于建设项目安全设施、污染防治措施和职业病防护设施“三同时”的有关规定要求完善相关手续，组织对所有岗位安全风险有害因素进行辨识评估，并对现行污水处理工艺组织分析、论证，同时邀请专家对企业安全生产条件进行评估确认，制定出切实可行的防范措施。以上问题整改完成后报高台县政府验收，未经验收或验收不合格不得擅自恢复生产。
??? ?（二）高台工业园区要建立园区企业安全生产行政许可、隐患排查治理、自动化控制、重大危险源管理、安全培训等方面的安全监管信息档案，督促企业把隐患排查治理作为安全生产风险管理要素的重要内容，建立健全全员参与的隐患排查治理工作制度，定期组织开展隐患排查治理，做到横向到边、纵向到底、全面覆盖，确保各类安全生产隐患能够及时发现、及时整改，防止隐患演变为事故。对不符合安全生产要求，隐患严重而且难以整改的企业，要及时淘汰退出园区。?
（三）全市化工园区（张掖经济技术开发区循环经济示范园、高台工业园区、民乐生态工业园区）要进一步规范建设和管理，配备满足园区安全管理需要的人员，并有一定数量的具有化工安全生产实践经验的人员，切实落实园区安全监管责任。要针对甘肃安隆科技有限公司“4?29”中毒事故和本起事故反映出企业人员素质不能满足精细化工岗位要求的问题，责成辖区企业立即清退高中文化程度以下的一线工作人员，坚决把从业人员学历要求作为企业开工生产的刚性标准。
一、为什么说生产经营单位是贯彻落实《条例》的重要主体?
在《条例》所明确的相关主体中，生产经营单位是一个非常重要的主体。《条例》对生产经营单位及有关人员的义务和责任作为较为具体和明确的规定。《条例》共六章四十六条，其中与生产经营单位直接相关的内容就有第三条、第四条、第七条、第九条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第十九条、第二十六条、第三十三条、第三十四条、第三十五条、第三十六条、第三十七条、第三十八条、第四十条等17条的规定。因此，抓好《条例》的学习、宣传和贯彻落实是生产经营单位的法定职责。
二、生产安全事故的等级是如何划分的?
根据《条例》第三条规定。生产安全事故以事故造成的人员伤亡及直接经济损失划分为四个等级：
1、特别重大事故：是指造成30人以上死亡，或者1 00人以上重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者1亿元以上直接经济损失的事故；
2、重大事故：是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；
3、较大事故：是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；
4、一般事故：是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。《条例》还规定上述所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。
三、《条例》对生产经营单位在事故报告方面规定的主要内容有哪些?
《条例》对生产经营单位在事故报告方面的规定主要集中在第四条、第七条、第九条、第十二条、第十三条等的内容，具体包括三个方面：
1、事故报告及补报的时限与程序。第九条规定事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。第十三条规定事故报告后出现新情况的，应当及时补报。自事故发生之日起30日内。事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。
2、事故报告的内容。第十二条规定报告事故应当包括下列内容：(一)事故发生单位概况；(二)事故发生的时间、地点以及事故现场情况；(三)事故的简要经过；(四)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失；(五)已经采取的措施；(六)其他应当报告的情况。
3、事故报告的要求。第四条规定事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。第七条规定任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告……。四、《条例》对生产经营单位在事故应急处置方面有哪些规定?
《条例》对生产经营单位在生产安全事故应急处置方面的规定主要集中在第十四条、第十六条两条的内容。如第十四条规定事故发生单位负责人接到事故报告后。应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。在事故的处置中要注意保护现场。如第十六条规定事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。
五、《条例》对生产经营单位在事故调查与处理方面是如何规定的?
《条例》对生产经营单位在生产安全事故调查与处理方面的规定主要集中在第七条、第十九条、第二十六条、第三十三条、第三十四条等条的内容，主要包括四个方面：
(1)配合、协助做好事故调查。如第七条规定任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的……依法调查处理。第二十六条事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。
(2)组织事故调查。如第十九条规定未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。
(3)落实防范和整改措施并接受监督。生产经营单位按照事故调查报告提出的整改建议采取措施抓好落实，如第三十三条规定事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工的监督。
(4)公布事故处理情况。第三十四条规定事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。
六、《条例》对生产经营单位及其主要负责人、有关人员不履行事故报告与调查处理有关规定要承担哪些责任?
生产经营单位及其主要负责人、有关人员不履行事故报告与调查处理的有关规定，必须承担相应的责任。主要体现在第三十五条、第三十六条、第三十七条、第三十八条、第四十条等规定中。具体可以从两个层面看：
(一)以事故发生单位主要负责人及有关人员为主体承担的责任
有以下十五种情况之一的，事故发生单位主要负责人及有关人员可能被处于以下处罚：
第三十五条规定的三种情况之一。即(一)不立即组织事故抢救的；(二)迟报或者漏报事故的；(三)在事故调查处理期间擅离职守的，处上一年年收入40％
至80％的罚款。
第三十六条规定的六种情况之一的，即(一)谎报或者瞒报事故的；(二)伪造或者故意破坏事故现场的；(三)转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；(四)拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；(五)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；(六)事故发生后逃匿的。对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60％至1 00％的罚款。
第三十八条规定的事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责导致事故发生的(即《安全生产法》第17条规定的生产经营单位主要负责人的安全生产法定职责。主要有六条：①建立健全安全生产责任制；②组织制定安全生产规章制度和操作规程；③保证安全生产投入；④督促检查安全生产工作。及时消除生产安全事故隐患；⑤组织制定并实施生产安全事故应急救援预案；⑥及时如实报告生产安全事故)依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的。处上一年年收入30％的罚款；(二)发生较大事故的，处上一年年收入40％的罚款；(三)发生重大事故的，处上一年年收入60％的罚款；(四)发生特别重大事故的，处上一年年收入80％的罚款。
第四十条规定的对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起。5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。此外，有上述情况，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
(二)以事故发生单位为主体承担的责任
与事故报告、调查处理有关的六种情况之一的。即第三十六条六种情况之一的(一)谎报或者瞒报事故的；(二)伪造或者故意破坏事故现场的；(三)转移、隐匿资金、财产。或者销毁有关证据、资料的；(四)拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；(五)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；(六)事故发生后逃匿的。对事故发生单位处1 OO万元以上500万元以下的罚款。
与生产经营单位安全管理工作不落实导致事故发生的，第三十七条规定事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处1 0万元以上20万元以下的罚款；(二)发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；(三)发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚歉： (四)发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。
第四十条规定事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照。
七、《条例》中有关规定所说的“事故发生单位对事故发生负有责任”中的“负有责任”主要是指哪些情况?
“对事故发生负有责任”中的“责任”，主要是指生产经营单位没有按照《安全生产法》等法律法规规章、标准及操作规程的规定。落实安全生产保障措施。从而导致事故发生的各种情况，主要包括以下情况：
1、未取得安全生产行政许可及相关证照、不具备安全生产条件从事生产经营活动的。
2、没有建立健全安全生产责任制、安全生产责任制不落实的。
3、没有建立安全生产各项规章制度、操作规程、安全生产各项规章制度、操作规程不落实的。
4、未按照有关规定保证安全生产所必需的资金投入，导致产生重大安全隐患的。
5、不按规定建立安全生产管理机构或配备安全管理人员的。
6、高危行业生产经营单位(危险物品从业单位及矿山单位)主要负责人、安全管理人员没有经过有关部门培训考核合格并取得相应安全的资格。
7、新建、改建、扩建工程项目的安全设施。不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。或者未按规定审批、验收，擅自组织施工和生产的。
8、被依法责令停产停业整顿、吊销证照、关闭的生产经营单位，继续从事生产经营活动的。
9、对存在的重大安全隐患，未采取有效措施的。
10、违章指挥，强令工人违章冒险作业的。
1 1、未按规定进行安全生产教育和培训并经考核合格，允许从业人员上岗，致使违章作业的；特种作业人员没有经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资证书而上岗的。
12、制造、销售、使用国家明令淘汰或者不符合国家标准的设施、设备、器材或者产品的。
13、超能力、超强度、超定员组织生产经营，拒不执行有关部门整改指令的。
1 4、拒绝执法人员进行现场检查或者在被检查时隐瞒事故隐患。不如实反映情况的。
1 5、生产经营单位没有按规定危险性较大的场所和设备上设置安全警示标志的。
1 6、生产经营单位没按规定对生产安全设备进行维修保养、定期检测并确保正常运行的。
1 7、不按有关规定对重大危险源进行登记建档、制定应急措施及监控的。
18、生产、经营、储存、使用危险物品的车间、商店、仓库与员工宿舍的安全距离情况以及生产经营场所和员工宿舍出口通道情况。
1 9、生产经营单位对爆破、吊装与交叉作业现场安全管理的落实情况。
20、劳动防护用品配备及监督使用不到位的。
21、生产经营单位安全生产日常管理不到位的。
22、对承包租赁的生产经营项目、场所、设备的安全管理不到位的(没有专门签订安全管理协议，对安全进行统一协调管理的)。
一、乡安全生产事故应急处置机构负责安全生产事故的具体处理
（一）乡安全生产事故应急处置领导小组。
职责：综合指挥事故抢险、救护、善后和调查工作，依法向上级有关部门提交事故调查报告书。
（二）领导小组下设事故抢险组和事故调查组，具体为：
1、事故抢险组。组长：。成员：、乡卫生院及相关医护人员，乡派出所全体民警。
职责：负责事故现场的排障、抢险、施救和人群疏散工作，并及时救护伤员。
2、事故调查组。组长：。成员：
职责：调查、确定事故发生的原因、类型、时间、地点，核实伤亡情况和损失程度，审查事故单位涉及安全生产的各项软件资料，技术资料、生产记录和安全管理机构及人员，查找事故管理中的缺陷。
（三）事故善后组。由事故单位成立，负责接待、安抚伤亡职工家属，妥善处理事故善后工作。
（四）联络员。由事故单位指定，负责事故单位与各调查组的联络工作，安排好各调查组成员的食宿，并提供好办公场地及条件。
二、安全生产事故报告、抢险、施救程序
（一）各村、各企（事）业单位必须根据自身情况确定1—3名安全生产监督管理员。
（二）一旦发生安全生产事故，应立即组织人员进行自救并及时将情况报告单位负责人。
（三）各村、各企（事）业单位负责人在责任范围内发生安全生产事故后，应立即电话报告乡安全生产监督管理部门，乡人民政府主要领导，并在24小时内书面报告事故概况（含事故发生的时间、地点、类别、简要经过、伤亡情况、损失程度、初步原因分析）。
（四）乡安全生产监督管理部门和行业主管部门接到安全生产事故报告后，应立即到现场核实，并按要求上报区政府、区安监局及分管安全生产区领导。
（五）各村、各企（事）业单位发生安全生产事故时，应立即采取紧急措施，保护现场、组织抢险、施救，因抢险施救必须移动现场时，应采取设置标志、绘制现场图、摄影、摄像等保护措施。
（六）乡安全生产监督管理部门接到事故报告后，立即通知乡安全生产事故应急处置机构主要负责人，由各组负责人依照本预案规定职责组织各自成员自觉投入事故的指挥、抢险、救护、疏导和善后等工作。在抢险救护过程中，有关单位应当服从指挥、调度、参加或者配合救助，将事故损失降到最低限度。
三、安全生产事故调查
（一）发生一般安全事故，造成人员轻伤的，由各村、各企（事）业单位在发生事故后的12小时内向乡安办报送事故情况书面材料和对事故责任认定及对事故责任人的处理建议。
（二）发生安全事故造成一般伤亡事故和重大伤亡事故由乡安全生产事故应急处置机构会同区安全生产监督管理部门和同级公安机关、监察机关、工会、行业管理部门组成事故调查组进行调查/其中重大伤亡事故，省级安全生产监督管理部门认为必要的由其组织调查。
（三）食物中毒事故调查组应有卫生行政部门人员参加。
（四）事故调查组在查明事故原因后须向派出调查组的人民政府或安全生产监督管理部门提交由调查组成员签名的伤亡事故调查报告书。一般伤亡事故应在事故发生之日起30日内出具伤亡事故调查报告书，重特大伤亡事故应在60日内提出伤亡事故调查报告书，若有特殊情况可适当延长调查时间，但不得超过90天。
（五）伤亡事故调查组有权向发生事故的村、企（事）业单位和个人了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝、阻碍和干涉。
第二条下列单位的行政主要领导、分管领导，对安全生产事故的发生负有失职、渎职领导责任的，适用本暂行规定：
（一）签订区安全生产工作责任书的各镇人民政府、街道办事处、区政府有关委办局、区属公司（以下统称履约单位）；
（二）未签有区安全生产工作责任书，对安全生产负有监督、管理职责的区政府有关部门（以下简称政府部门）；
（三）本行政区域内中小学校校长和直接责任人员。
第三条安全生产按照属地管理原则，凡发生下列安全生产事故的，应当追究责任人员行政责任或者经济责任的，适用本暂行规定：
（一）发生重大火灾事故，无人员伤亡，直接经济损失20万元以上的；
（二）发生安全生产事故，一次死亡2人的；
（三）发生安全生产事故，一次重伤5人以上的；
（四）发生安全生产事故，一年内累计死亡3人以上的；
（五）发生重大安全生产事故，一次死亡3至9人的；
（六）发生特大安全生产事故，一次死亡10人以上的。
第四条履约单位的安全生产职责：
（一）认真贯彻执行国家有关安全生产法律、法规和规章，把安全生产工作纳入日常重要的议事日程，每季至少召开一次由主要领导或分管领导召集的防范安全生产事故的工作会议，并形成会议纪要；
（二）建立健全本单位安全生产工作机构，落实安全生产管理人员和安全管理经费；
（三）落实安全生产责任制，安全生产责任签约率100%；
（四）根据区年度安全生产工作计划，制订本单位年度安全检查计划，每年不少于12次，并组织实施。发现问题，落实整改措施，及时消除安全隐患；
（五）制订本单位重大事故应急处置预案，并组织演练；
（六）全面掌握本单位易燃易爆、有毒有害和化学危险品企业状况，并实施重点监控和定期检查；
（七）督促企业搞好安全教育培训，企业生产经营主要负责人、安全干部培训持证上岗率达95%以上；
（八）发生安全生产事故，主要领导或分管领导要及时赶赴现场，组织指挥和抢救，并及时上报。
第五条政府部门安全生产职责：
（一）宣传、贯彻安全生产的法律、法规，加强安全生产监督管理，定期组织安全检查；
（二）必须严格依照法律、法规和规章的规定，对新建、改建、扩建（包括技改）项目进行行政审批，对已批准的项目实施监督检查；
（三）及时查处被举报企业的违法、违规行为，重大事故隐患和不履行安全生产职责的行为，并追究有关人员的责任；
（四）依法行政，不得违规、越权审批建设项目；
（五）安全生产事故发生后，按照国家有关规定组织调查组对事故进行调查。事故调查工作应当自事故发生之日起60天内完成，最长不超过90天。调查报告应当包括依照本暂行规定对有关责任人员追究行政责任或经济责任的意见。
第六条安全生产事故发生后，履约单位应当按照国家规定的程序和时限上报，不得隐瞒不报、谎报或者拖延报告，并应当配合、协助事故调查，不得以任何方式阻碍、干涉事故调查。
违反前款规定的，对履约单位主要领导给予行政警告、记过等处分。
第七条履约单位、政府部门阻挠、干涉对安全生产事故有关责任人员追究行政责任的，对该履约单位或政府部门主要领导，根据情节轻重，给予行政警告或记过等处分。
第八条未履行或者未完全履行安全生产职责，发生给国家（集体或群众）财产造成重大经济损失的火灾事故，但未造成人员伤亡的，依照国家有关规定进行处理，并对履约单位或政府部门进行通报批评。
第九条未履行或者未完全履行安全生产管理职责，发生第三条第一、二、三项事故之一的，可以予以下列处分：
（一）对发生事故的履约单位及政府部门的主要领导、分管领导，根据情节轻重，给予行政警告等行政处分；
（二）对上述人员根据情节给予扣除10%-30%的年度奖金。
第十条未履行或者未完全履行安全生产管理职责，发生第三条第四项事故的，可以予以下列处分：
（一）对发生事故的履约单位及政府部门的主要领导、分管领导，根据情节轻重，给予行政记过或记大过等行政处分。
（二）对发生事故的履约单位及政府部门的班子成员扣除20%-30%的年度奖金；
（三）对主要领导、分管领导加扣30%-50%的年度奖金。
第十一条未履行或者未完全履行安全生产管理职责，发生第三条第五、六项事故的，对发生事故的履约单位及政府部门的班子成员扣除全年度奖金。
第十二条中小学校严禁以任何形式、名义组织学生从事接触易燃、易爆、有毒、有害等危险化学品的劳动或其他危险性劳动。严禁将学校场地出租作为从事易燃、易爆、有毒、有害等危险品的生产、经营场所。
违反前款规定的，对有关校长和直接责任人员，根据情节轻重，可以给予记大过等行政处分。
第十三条履约单位、政府部门遇有追究行政和经济责任，且属于公务员考核单位和个人的，区公务员考核领导小组办公室比照诚信考核扣分办法，同时予以扣分。
第十四条发生重大或者特大安全生产事故的行政责任追究，分别由市和国务院事故调查组决定。
第十五条本规定所述的行政处分，经事故调查组提议，依法分别由任免机关或者行政监察机关组织实施。
第十六条本规定所述的追究经济责任，经事故调查组提议，由区公务员考核工作领导小组组织实施。
第十七条履约单位、政府部门对安全生产事故的发生负有直接责任的人员，比照本暂行规定给予行政处分，并酌情扣除年度奖金。
第十八条凡对安全生产事故负有责任，构成犯罪的，由司法部门依法追究刑事责任。
第十九条本暂行规定所称的“以上”包括本数。
第二条下列单位的行政主要领导、分管领导，对安全生产事故的发生负有失职、渎职领导责任的，适用本暂行规定：
（一）签订区安全生产工作责任书的各镇人民政府、街道办事处、区政府有关委办局、区属公司（以下统称履约单位）；
（二）未签有区安全生产工作责任书，对安全生产负有监督、管理职责的区政府有关部门（以下简称政府部门）；
（三）本行政区域内中小学校校长和直接责任人员。
第三条安全生产按照属地管理原则，凡发生下列安全生产事故的，应当追究责任人员行政责任或者经济责任的，适用本暂行规定：
（一）发生重大火灾事故，无人员伤亡，直接经济损失20万元以上的；
（二）发生安全生产事故，一次死亡2人的；
（三）发生安全生产事故，一次重伤5人以上的；
（四）发生安全生产事故，一年内累计死亡3人以上的；
（五）发生重大安全生产事故，一次死亡3至9人的；
（六）发生特大安全生产事故，一次死亡10人以上的。
第四条履约单位的安全生产职责：
（一）认真贯彻执行国家有关安全生产法律、法规和规章，把安全生产工作纳入日常重要的议事日程，每季至少召开一次由主要领导或分管领导召集的防范安全生产事故的工作会议，并形成会议纪要；
（二）建立健全本单位安全生产工作机构，落实安全生产管理人员和安全管理经费；
（三）落实安全生产责任制，安全生产责任签约率100%；
（四）根据区年度安全生产工作计划，制订本单位年度安全检查计划，每年不少于12次，并组织实施。发现问题，落实整改措施，及时消除安全隐患；
（五）制订本单位重大事故应急处置预案，并组织演练；
（六）全面掌握本单位易燃易爆、有毒有害和化学危险品企业状况，并实施重点监控和定期检查；
（七）督促企业搞好安全教育培训，企业生产经营主要负责人、安全干部培训持证上岗率达95%以上；
（八）发生安全生产事故，主要领导或分管领导要及时赶赴现场，组织指挥和抢救，并及时上报。
第五条政府部门安全生产职责：
（一）宣传、贯彻安全生产的法律、法规，加强安全生产监督管理，定期组织安全检查；
（二）必须严格依照法律、法规和规章的规定，对新建、改建、扩建（包括技改）项目进行行政审批，对已批准的项目实施监督检查；
（三）及时查处被举报企业的违法、违规行为，重大事故隐患和不履行安全生产职责的行为，并追究有关人员的责任；
（四）依法行政，不得违规、越权审批建设项目；
（五）安全生产事故发生后，按照国家有关规定组织调查组对事故进行调查。事故调查工作应当自事故发生之日起60天内完成，最长不超过90天。调查报告应当包括依照本暂行规定对有关责任人员追究行政责任或经济责任的意见。
第六条安全生产事故发生后，履约单位应当按照国家规定的程序和时限上报，不得隐瞒不报、谎报或者拖延报告，并应当配合、协助事故调查，不得以任何方式阻碍、干涉事故调查。
违反前款规定的，对履约单位主要领导给予行政警告、记过等处分。
第七条履约单位、政府部门阻挠、干涉对安全生产事故有关责任人员追究行政责任的，对该履约单位或政府部门主要领导，根据情节轻重，给予行政警告或记过等处分。
第八条未履行或者未完全履行安全生产职责，发生给国家（集体或群众）财产造成重大经济损失的火灾事故，但未造成人员伤亡的，依照国家有关规定进行处理，并对履约单位或政府部门进行通报批评。
第九条未履行或者未完全履行安全生产管理职责，发生第三条第一、二、三项事故之一的，可以予以下列处分：
（一）对发生事故的履约单位及政府部门的主要领导、分管领导，根据情节轻重，给予行政警告等行政处分；
（二）对上述人员根据情节给予扣除10%-30%的年度奖金。
第十条未履行或者未完全履行安全生产管理职责，发生第三条第四项事故的，可以予以下列处分：
（一）对发生事故的履约单位及政府部门的主要领导、分管领导，根据情节轻重，给予行政记过或记大过等行政处分。
（二）对发生事故的履约单位及政府部门的班子成员扣除20%-30%的年度奖金；
（三）对主要领导、分管领导加扣30%-50%的年度奖金。
第十一条未履行或者未完全履行安全生产管理职责，发生第三条第五、六项事故的，对发生事故的履约单位及政府部门的班子成员扣除全年度奖金。
第十二条中小学校严禁以任何形式、名义组织学生从事接触易燃、易爆、有毒、有害等危险化学品的劳动或其他危险性劳动。严禁将学校场地出租作为从事易燃、易爆、有毒、有害等危险品的生产、经营场所。
违反前款规定的，对有关校长和直接责任人员，根据情节轻重，可以给予记大过等行政处分。
第十三条履约单位、政府部门遇有追究行政和经济责任，且属于公务员考核单位和个人的，区公务员考核领导小组办公室比照诚信考核扣分办法，同时予以扣分。
第十四条发生重大或者特大安全生产事故的行政责任追究，分别由上海市和国务院事故调查组决定。
第十五条本规定所述的行政处分，经事故调查组提议，依法分别由任免机关或者行政监察机关组织实施。
第十六条本规定所述的追究经济责任，经事故调查组提议，由区公务员考核工作领导小组组织实施。
第十七条履约单位、政府部门对安全生产事故的发生负有直接责任的人员，比照本暂行规定给予行政处分，并酌情扣除年度奖金。
第十八条凡对安全生产事故负有责任，构成犯罪的，由司法部门依法追究刑事责任。
第十九条本暂行规定所称的“以上”包括本数。
今年以来，在市政府的坚强领导下，经过各县（市）区、各有关单位共同努力，我市安全生产状况继续保持总体稳定、持续好转的良好势头。但是，安全生产形势依然十分严峻，一些行业和领域事故多发。当前，正值生产建设繁忙之际，安全监管任务更加繁重。为认真贯彻落实省政府安委会第三次全体（扩大）会议暨安全生产工作会议精神，确保完成安全生产全年目标任务，现就做好当前安全生产重点工作通知如下：
各县（市）区、开发区要做好组织、保障工作，有关职能部门要认真履行职责，加强配合，开展联合执法，严厉打击非法违法生产、经营、建设行为。对非法生产经营、建设和经停产整顿仍未达到要求的，坚决关闭取缔；对非法违法生产经营、建设的有关单位和责任人，按规定上限予以处罚；对存在违法生产经营、建设的单位，责令停产整顿；对本行政区域的非法生产经营单位没有采取有效措施予以查处而致使发生事故的，追究实在县市区政府、开发区管委会和有关部门负责人及相关责任人责任，涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）严格执行安全生产“一岗双责”制度。各县（市）区政府、开发区管委会和有关部门主要负责人要定期研究、检查本区域、本行业的安全生产工作，解决安全生产中的重大问题；政府和部门分管安全生产工作的负责人负责抓好各项工作的具体部署和落实；政府和部门分管其他工作的负责人负责抓好分管工作范围内的安全生产工作，将安全生产与分管工作同时部署安排、同时组织实施和检查总结。按照“谁主管，谁负责”、“谁分管，谁负责”、“谁审批,谁负责”的工作原则，明确落实政府各个部门的安全生产责任。
本文论述了如何在特种设备事故调查处理过程中认定事故受理调查主体及行政处罚责任主体，并以两起特种设备一般事故为例，详细说明了事故受理调查主体及行政处罚责任主体认定的程序和方法，以及需要注意的事项。
【关键词】
特种设备事故；受理调查主体；关联图法；劳务派遣和劳务外包；连带责任
随着经济社会的快速发展，特种设备领域也出现了越来越多的新情况、新问题，在特种设备事故调查处理过程中，由于《特种设备事故调查处理导则》的相关规定过于笼统，部分内容和程序不够明确、具体，使特种设备事故调查遇到诸多疑难问题。现就两个案例，对如何在特种设备事故调查处理过程中认定事故受理调查主体及行政处罚责任主体的问题进行探讨。
案例一：
A公司与B公司于2013年5月27日签定了《服务外包协议》，A公司承接B公司干粮包装区域、湿粮区包装及转盘区域、零食包装区域的包装劳务，膨化区、烘干区、谷物区、成品库房的生产支持。协议期自2013年6月1日至2014年5月31日。
2013年8月10日，A公司一名工人在B公司谷物车间内无证私自操作叉车给入料口叉料时，由于误操作，致使叉车由北向南倒车将自己挤在入料口西侧的钢结构提升机上，导致多脏器受损。事故发生后，C区质监局牵头，会同区有关单位组成事故调查小组，开展事故调查处理工作。11月8日，经事故调查组勘查后认定：该事故发生的直接原因是A公司员使用叉车在叉料过程中，由于缺乏必要的安全操作技能，致使事故发生。间接原因是A公司安全管理存在漏洞，未严格履行生产作业过程中，对生产作业人员的安全管理。导致工人在无场（厂）内专用机动车辆操作证的情况下，违章操作，导致事故的发生。11月29日，C区政府作出批复，责成C区质监局依据职责按调查报告的处理意见处理。12月15日，经B区质监局案件审理委员会讨论决定，依据《条例》第88条第（一）项的规定，对A公司作出罚款12万元的行政处罚；依据《条例》第89条第（一）项规定，对A公司法定代表人宋某处上一年度收入 5.946 万元的30%，即 17838 元罚款的行政处罚。
案例二：
2013年11月19日，A公司员工杜某带领其伙伴乘坐该公司尚处于安装调试阶段的滑道。当日A公司员工王某为杜某一行人开启滑道，杜某未按要求系安全带，且不遵守乘客注意事项，在乘坐滑车上行过程中折入与前一辆车之间的轨道中，所乘车辆将其向上拖行20米，受挤压死亡。事故发生后，B区质监局牵头，会同区有关单位组成事故调查小组，开展事故调查处理工作。
1 关于事故受理调查的主体
如果对事故受理调查的主体出现理解上的偏差和分歧，则会导致主体各方职责不清、分工不明、配合不力、事故调查处理渠道不畅通、时间上不能遵守时限规定、处理结果不能完全执行等一系列的问题。要确认事故受理调查的主体，要注意以下几个问题。
1.1 厘清特种设备事故的定义。
在事故调查前，首先要厘清什么是特种设备事故，什么是安全生产事故，什么是意外事故。
根据《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家质量监督检验检疫总局第115号令）对特种设备事故的定义：指因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为，在特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动中造成的人员伤亡、财产损失、特种设备严重损坏或者中断运行、人员滞留、人员转移等突发事件。
从设备的角度来看，不安全状态并造成了事故的设备应在国家质检总局颁布的《特种设备目录》之中，且参数范围应该符合《特种设备安全监察条例》第九十九条的规定。同时，应该注意的是设备应具备特种设备的功能。一些处于制造、安装、改造、维修和维护保养过程中的特种设备，如果这些设备不具备特种设备的功能，在这些过程中发生的事故应由安全生产监督管理部门按照安全生产事故进行处理，比如在锅炉制造过程中焊接时发生的员工触电伤害。而在特种设备调试过程中发生的事故，则应列入特种设备事故，因为这个时候，这些设备已具备特种设备的功能。
从人员的角度来看，根据《特种设备事故调查处理导则》第五条解释：特种设备相关人员的不安全行为造成的特种设备事故，是指因行为人违章指挥、违章操作或者操作失误等造成的事故。在实际事故调查处理中，有一种观点认为“特种设备相关人员”仅仅是指特种设备作业人员及相关的管理人员，非特种设备作业人员及管理人员不安全行为导致的事故应属于安全生产事故或意外事故。笔者不同意这种观点，首先，行为人只要操作特种设备，就与特种设备发生关系；更重要的是《特种设备安全监察条例》第五条第二款明确规定：特种设备使用单位主要负责人应当对本单位特种设备的安全和节能全面负责。故在特种设备无安全隐患时，由于人的不安全行为导致的事故，应属于特种设备事故，由质监部门牵头按照特种设备事故进行处理。
经过上述分析，案例一、案例二均由无证人员违章作业导致的事故，属于特种设备事故。
1.2 确定事故受理调查的主体
北京市质量技术监督局与北京市安全生产监督管理局于2011年了《关于特种设备事故调查处理有关问题的意见》，就特种设备引发事故的调查处理职责进行了规定：在特种设备使用及检验检测过程中发生的人员伤亡和直接经济损失的事故，以及……，由质量技术监督部门牵头组成调查组，按照特种设备事故组织调查处理，安全生产监督管理部门作为调查组成员单位，依法配合事故调查处理。
案例一发生在叉车使用过程中，应由质量技术监督部门牵头调查处理。
案例二发生在滑道调试过程中，虽未正式投入使用，但按照上述分析，滑道已具备特种设备功能，故应由质量技术监督部门牵头调查处理。
2 关于特种设备事故中行政处罚责任主体的认定
《特种设备事故报告和调查处理规定》（以下简称“《规定》”）第二十三条和《特种设备事故调查处理导则》（TSG Z0006-2009）（以下简称“《导则》”）第十条分别对调查组的职责进行了明确，规定事故调查组要“认定事故性质和事故责任”。认定事故责任，就必须明确责任主体。
2.1 责任主体的范围
从中国行政法学角度来看，特种设备责任主体包括行政主体和行政相对人。行政主体是指享有行政职权，以自己的名义行使行政职权并独立承担责任的组织，行政相对人指行政管理法律关系中与行政主体相对应的另一方当事人。具体来说，《条例》第八十八条、第八十九条规定的对事故发生负有责任的单位、对事故发生负有责任的单位的主要负责人，可能是特种设备安全监察部门或国家工作人员，也可能是对事故发生负有责任的单位或负责人。
2.2 责任主体的认定
由于政府机构存在部门之间的职能交叉和权限冲突，而且随着市场经济的发展和社会分工的细化，特种设备的产权单位、特种设备的使用单位和特种设备的作业人员三者发生分离的情形呈现出增长的趋势，这无疑给特种设备事故调查及责任主体的认定造成一定的困难。笔者大胆地引入质量管理“新七种工具”之一的“关联图法”来认定特种设备事故行政处罚责任主体。
（1）“关联图法”的概念
关联图，又称关系图，是用来分析事物之间“原因与结果”、“目的与手段”等复杂关系的一种图表，它能够帮助人们从事物之间的逻辑关系中，寻找出解决问题的办法。事物之间存在着大量的因果关系，在这种情况下，理清因素之间的因果关系；从全盘加以考虑，就容易找出解决问题的办法。
关联图法的使用非常简单，它先把存在的问题和因素转化为短文或语言的形式，再用圆圈或方框将它们圈起来，然后再用箭头符号表示其因果关系，借此来进行决策”解决问题。
1）明确所要解决的问题；
2）收集证据，寻找原因；
3）用简明扼要的语言表达这些因素；
4）连接因果关系，制作关联图；
5）找出重要原因并标记区别；
6）提出改善对策。
关联图的判别方法：其中箭头只进不出的是问题，箭头只出不进的是主因，箭头有进有出的是中间因素，箭头出多于进的中间因素是关键中间因素。
（2）“关联图法”在特种设备事故行政处罚主体认定中的运用。
以案例一为例，按照关联图的制作步骤，首先确定“伤人事故发生”为主题，然后事故调查组根据所搜集的证据进行讨论，寻找问题及原因；将各因素之间的关系用箭头连接，制成关联图；按照判别方法找出主因和关键因素，最终形成特种设备事故分析关联图，见图1。
由图1可见，运用关联图的判别方法，“伤人事故发生”为讨论的主题；“A公司员工违章作业”是直接原因；“A公司车间安全管理员失职”是关键间接原因，“A公司安全管理制度不健全” 是问题的主因，“B公司安全管理制度不健全”是问题的次因。
经过上述分析，事故调查组对A公司及其法人按照《条例》第88条第（一）项、第89条第（一）项的规定进行了行政处罚，并在《事故调查报告》中，对B公司提出安全管理方面的整改建议。
在对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹等事实证据资料的分析和确认后，关联图法将导致特种设备事故发生的各因素之间的逻辑关系暴露和展开，最终从综合角度来分析问题，为事故调查组最终对事故责任主体作出认定起到了指导作用。
2.3 关于劳务派遣和劳务外包
在市场经济的发展和社会分工的细化这一趋势下，特种设备领域中也出现了劳务派遣和劳务外包这两种形式，在特种设备事故行政处罚主体的认定要注意这两者的区别。
（1）法律关系不同，这是两者最主要的区别。劳务派遣中，三方主体之间形成三个法律关系。劳动力的实际使用者是用工单位，雇佣者是劳务派遣单位，不同于传统意义上的劳动关系；外包用工中三方主体间只存在两个法律关系，劳动力的实际使用者和雇佣者都是承包人，劳动者与承包人之间是劳动关系，这种劳动关系与标准的劳动关系无异。
（2）违法的后果不同。劳务派遣关系中，因为工作给派遣员工造成损害的，劳务派遣单位和用工单位按照《劳动合同法》承担连带赔偿责任；在劳务外包中，发包方与承包方的员工并不直接发生劳动关系，除必须确保提供必要的安全生产条件外，无须对承包方员工承担任何法律责任。
在案例一中，A公司与B公司签订了《服务外包》协议，A公司与B公司属于劳务外包，A公司的员工与B公司并不直接发生劳动关系，因此事故调查组认定B公司无须对A公司员工承担任何法律责任，但与A公司一样，作为特种设备的使用单位，事故调查组依然要求B公司完善特种设备的管理。B公司整改结果是给每一位授权的叉车司机配发钥匙，并规定叉车司机在离开叉车时，必须拔下叉车的钥匙。
2.4 关于连带责任
假设在案例一中，A公司的员工与B公司是属于劳务派遣，那么这起案件按照关联图的制作步骤形成特种设备事故分析关联图，见图2。
运用关联图的判别方法，“伤人事故发生”为讨论的主题；“A公司员工违章作业”是直接原因；“A公司车间安全管理员失职”和“B公司车间安全管理员失职”间接原因，“A公司安全管理制度不健全” 和“B公司安全管理制度不健全”是问题的主因。
经过上述分析，按照传统行政惯例应该对A公司及其法人、B公司及其法人分别按照《条例》第88条第（一）项、第89条第（一）项的规定进行行政处罚。
笔者认为这样的做法加大了特种设备事故调查组的举证责任，且作出的处罚决定容易违反过罚相当原则，不利于处罚决定的执行，例如其中有的违法者很有钱，有的很穷。
“连带责任”的观点出现在台湾“行政法院”实务中，即仅就一项被处的法定罚款，由各行为人共同负担全部违章责任—负连带给付责任。让共同违法行为人承担行政处罚连带责任，不仅可使特种设备事故调查组无需区分共同违法行为人各自的责任轻重，而且可以确保处罚决定符合“过罚相当”原则，有利于处罚决定的执行。在具体的特种设备一般事故处理当中，如果一个行政相对人承担了全部责任之后，可以通过民事诉讼途径向其他行政相对人追偿。
不过为了防止连带责任过度扩张，避免株连问题的出现，特种设备一般事故连带责任的范围还需要由法律加以明确规定。
【参考文献】
[1]侯康宁，黄文和.注重特种设备事故调查处理过程的依法行政.监察与检验，2010，27（6）.
[2]皮纯协，张成福.行政法学.北京：中国人民大学出版社，2002.
[3]马龙，黄强，谢汉生.关联图法在铁路节能问题分析中的应用.铁路节能环保与安全卫生.2013，3（2）：80-82.
一、目的意义
为做好我区水利系统安全生产事故应急工作，指导应急抢险，及时、有序、妥善处理事故，排除隐患并在必要时实施紧急救援工作，提高应对水利工程建设重大质量与安全事故能力，做好应急处置工作，最大限度降低事故可能造成的危害程度（包括人员伤亡、财产损失和环境破坏等），保证水利工程建设质量与安全维护社会稳定，保障经济发展。结合我区水利工程建设实际，特制定本预案。
二、工作原则
（一）以人为本，安全第一。
应急处置以保障人民群众的生命财产安全和工程建设安全作为出发点和落脚点，最大限度地减少或减轻安全事故造成的人员伤亡和财产损失以及社会危害。
（二）分级负责，属地管理。
在当地政府统一领导和安全监督管理部门指导下，根据水利安全事故等级、类型和职责分工，区水利局负责本区域内的水利安全事故应急处置工作。
（三）快速反应，科学处置。
一旦出现较大及以上安全事故，应及时启动应急预案，组织力量，全力救援，最大限度地减少事故灾害与损失。
（四）信息准确，运转高效。
水利工程建设项目法人和施工单位等工程参建单位要及时报告事故信息。在当地政府统一领导和安全监督管理部门指导下，区水利局要与地方人民政府和有关部门密切协作，快速处置信息。
（五）预防为主，平战结合。
贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，坚持事故应急与预防工作相结合，做好预防、预测、预警和预报，以及正常情况下的水利建设工程项目风险评估、应急物资储备、应急队伍建设以及完善应急装备和应急预案演练等工作。
三、应急指挥机构与体系
（一）应急指挥机构及职责
XX区水利局成立XX区水利安全生产事故应急救援工作领导小组：
组 长：局主要负责人（党组书记、局长）；
副组长：局领导班子成员；
成员：局办公室、水利灌排工程管理中心、建设管理股、水利和水保股、水政水资源股、水政监察大队、河道管理站、质安站负责人。
安全生产事故应急救援领导小组下设指挥协调组、技术抢险指导组、安全保卫组、后勤保障组、信息宣传组、事故调查组（附件2）。
指挥协调组由局领导组成，局长为指挥协调组组长，分管局长及其他局领导为决策组成员。决策组主要职责为：①指挥、协调应急反应行动；②与应急反应人员、部门、组织和机构进行联络；③直接监察应急操作人员行动；④通报外部机构，决定请求外部援助；⑤决定应急撤离，决定事故现场外影响区域的安全性；⑥按“四不放过”的原则对相关人员进行教育和责任追究。
技术抢险指导组由局质安站、水利灌排工程管理中心、河道管理站、建设管理股负责人组成，由局分管安全领导负责牵头。技术抢险指导组主要职责为：①根据各水利工程生产工作场所、内容的相关特点，制定可能出现的需技术解决的应急反应方案，为事故现场提供有效的工程技术服利和技术储备；②应急预案启动后，根据事故现场的特点，及时向领导小组提供科学的工程技术方案和技术支持，有效地指导应急反应行动中的工程技术指导工作；③对各生产工作场所特点以及生产安全过程的危险源进行科学的风险评估；④制定应急反应物资器材、人力计划；⑤指导和参与各类险情的抢险救灾工作。
安全保卫组由水政监察大队、水政水资源股组成，由局领导负责牵头。安全保卫组主要职责：①做好救援工作的安全保卫，防止人为故意阻止或破坏救援行动；②保证救援工作不受外部的干扰；③保护事故现场；④对现场的有关实物资料进行取样封存。
后勤保障组由局办公室、水利和水保股负责人组成，由局领导负责牵头。后勤保障组主要职责：①协助制订水利工程应急反应物资资源的储备计划，按已制订的应急反应物资储备计划，检查、监督、落实应急反应物资的储备数量，完善物资资源收集和储备的相关工作；②定期检查、监督、落实应急反应物资资源管理人员的到位和变更情况，及时调整应急反应物资资源的更新和达标；③定期收集和整理各生产作业场所的应急反应物资资源信息、做好档案的收集和整理，为应急反应行动的启动，做好物资源数据储备；④应急预案启动后，按应急领导小组的部署，有效地组织应急反应物资资源到生产作业场所，并及时对事故现场进行增援，同时提供后勤服利；⑤负责抢险救灾人员、车辆的调集；⑥做好受伤人员医疗救护的跟踪工作；⑦慰问有关伤员及家属，确保事故发生后伤亡人员及家属思想稳定。
信息宣传组由局办公室相关人员组成，由局领导牵头。信息宣传组主要职责:①负责应急反应人员、部门、组织和机构的具体联络，信息收集，各组的协调沟通等工作；②积极同媒体等相关部门衔接，及时、准确、客观、全面事件信息;③事故发生的第一时间要向社会简要信息，随后初步核实情况、政府应对措施和公众防范措施等，并根据事件处置情况做好后续工作。
事故调查组由局质安站、水政监察大队、建设管理股负责人及负责纪检监察工作人员组成，由局分管纪检领导牵头。事故调查组主要职责：①查明生产安全事故发生的原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；②初步确定生产安全事故的性质和责任者；③提出对生产安全事故有关责任单位或责任者的处理意见；④总结事故教训，提出防范和整改措施；⑤向派出调查组的领导小组及人民政府或安全生产监督管理部门提交调查组全体成员签名的生产安全事故调查报告书。
各在建工程项目法人、施工单位必须建立相应救援领导机构，由主要负责人担任组长，分管负责人担任副组长，下设巡逻队、抢险突击队、设备调备处、物资供应处，每小队设一人专门负责。配备必要的应急救援器材、设备，并定期组织演练。
（二）应急救援机构电话号码：
安全应急小组电话：XX
附件：1.XX区水利行业生产安全事故应急处置工作领导小组名单
2.XX区水利局行业生产安全事故应急处置工作组
XX区水利行业生产安全事故应急处置工作领导小组名单
组长：XX局长
副组长：XX副局长
XX副局长
XX局党委书记
XX水利灌排工程管理中心主任
成员：XX建设管理股股长
XX水利和水保股股长
XX水政水资源股长
XX区河道管理站处长
XX水政监察大队大队长
XX水利灌排工程管理中心副主任
XX水利灌排工程管理中心副主任
XX水利工程质量与安全监督站站长
领导小组下设办公室在质安站，由唐胜利具体负责组织、协调、安排等相关工作。
附件
水利行业生产安全事故应急处置工作组
一、指挥协调组
组长：XX
成员：XX
保障车辆：XX
二、技术抢险指导组
组长：XX
成员：XX
保障车辆：XX
三、安全保卫组
组长：XX
成员：XX
保障车辆：XX
四、后勤保障组
组长：XX
成员：XX
保障车辆：XX
五、信息宣传组
组长：XX
成员：XX
保障车辆：XX
六、事故调查组
组长：组长：XX
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