时间：2022-06-19 19:37:16
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇医院急诊科门诊，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
关键词 门诊药房 管理
随着人民生活水平日益提高，对卫生保健的需求也大大提高，自我保健意识和对疾病及药物的了解不断增长，患者及家属对药学服务的要求也不断提高。医院门诊药房是为患者服务的窗口［1］，服务的好坏直接影响到医院的声誉和经济效益。目前，全国医院开展“以患者为中心，提高医疗服务质量，着力解决看病难看病贵”的形式下，如何做好药剂科门诊药房的管理工作，使广大患者，尤其是那些看不起病，吃不起药的患者能够真正享受国家实施的优惠政策，给患者最经济、最有效的治疗。加强医院药剂科门诊的管理至关重要，笔者根据医院发展现状和门诊药房的管理工作中存在的问题进行分析，探讨其管理措施。
明确任务，改变服务理念
目前，人民生活水平日益提高，对卫生保健的需求也大大提高，自我保健意识和对疾病及药物的了解不断增长，这就促使医护人员加强学习，以满足患者及家属的需要。门诊药房服务应该从细微处做起，从单纯的按医生处方调剂发放药品，逐渐过渡到进一步改善患者生活质量，进一步为患者提供更优质的临床药学服务为目的。要及时更新观念，更新知识，认真学习药学知识新进展，为患者以及临床提供正确的药物信息和知识，提供耐心细致的服药用法、用量，保证药物应用的合理、安全、经济、有效，最大限度的减少药物的滥用，指导广大患者合理用药，是医患实现双赢。门诊药房作为医院窗服务窗口，服务态度要端正，提高服务质量，调配工作应以准确、耐心、热情、周到为原则，让患者感到心里暖融融的，以吸引更多的患者前来就诊，提高医院的竞争力，树立医院良好的形象。
加强专业知识的学习
目前，药学事业发展迅速，知识更新快，而且市场上药物变化大，使大量的新药在临床广泛应用，同时也发现了许多老药品的新用途，以及新的适应证和不良反应。门诊药房工作人员要为广大患者提供全方位的用药服务，必须具备完善的药学理论知识和丰富的工作经验外，还必须加强业务学习，更新知识，全面掌握所调配的药品性质。随着医院药师职能的转变，医、药、护三位一体的医疗服务新模式的建立，药师除了需要掌握扎实的药学专业知识外，还必须熟悉有关的药品管理法及其相关的法律、法规，如品、管理办法等法律法规。严格按照管理办法发放药品，确保要求的正确发放和登记工作，以备检查，确保合理合法。
合理摆放药品，确保药品的质量，便于抓取
2004年，为了更好的为广大患者服务，增进医患沟通，更大的方便患者取药和咨询，在我院领导高度重视下，将门诊药房由过去小窗口投药方式改变成目前的开放式大药房。将药品科学、规范、合理、美观摆放。并做好标识，每种标示牌上都清楚地标明了该药品的名称、规格、价格、产地、生产日期等。我们在工作中，根据门诊药房的布局，按照新编药物学对药品按针剂、口服、外用药分类，各类药品再按药理学分类。这样便于查找，提高了工作效率，减少了药方工作人员的劳动强度。对于低温保存要求的品种严格存放在冰箱内，确保药品的安全储存，防止药效降低或消失，对邻近失效的药物摆放在各相应位置的前面，减少药品浪费。对于品、类按“五专”进行严格管理。
建立健全门诊药房的规章制度
门诊药房的管理要靠制度的约束才能达到相应的效果，因此要加强制度建设，建立“岗位责任制”，完善门诊药房工作制度、药品调剂质量管理规范、药品调剂标准操作规程、门诊药房审核、调配、发药制度药品效期报告制度等，这样便于量化管理，使工作人员工作有章可循，出现问题有据可查，收到良好效果。
重视门诊药房药品质量管理
我院门诊药房于2011年3月28日及时调整了国家规定的药品价格，保证了国家对广大百姓优惠政策落到实处，也体现了我院“立足社区，扶危济困”办院宗旨。为了确保药品质量，不让伪劣药品流入药房，我们医院积极参加政府集中招标，严格供应商的证件齐全，并出具相关质量证明，在采购时注意观察药品的有效期，确保药品的质量，减少浪费。同时我们门诊药房分组负责药架，定期查看药品的有效期，凡遇到近效期药品(6个月以内)要及时上报，有医务科及药库协调，一是调剂到病区使用，而是对于濒临有效期的药品交给药库推给供应商，以免医院受到经济损失。对麻醉、一、二类，明确工作责任，按“五专”进行严格管理。
强化门诊药房药品经济管理
门诊药房作为药剂科的经济核算科室，做好经济管理工作是非常重要的。因为门诊药房不仅肩负着对门诊患者调配发药，还承担对临床科室发放医嘱的重任(我院中成药和中草药合并在门诊药房)，每日做好处方统计、临床医嘱统计、疫苗统计，定期盘点药品，做到账务相符，一旦发现问题及时查找原因并汇报处理。
认真作好门诊药房与各族患者沟通协调工作
构造和谐的医患关系是至关重要的。门诊药房工作人员每天要接待大量不同病情、不同语言、不同种族的患者，需要我们工作人员要有高度的责任心和极大的热情，作好服务工作，严格执行新的《药品管理办法》，严格执行“四查十对”，对药房临时空缺的药品应与患者协商更换相同效用的药品，并告诉患者临床效果是一致的，为患者用药提供合理化建议和指导并做好解释工作。根据医院实际情况，尽最大努力满足患者的要求。
[关键词]医院感染门诊口腔科；管理
随着口腔科诊疗项目的增加，口腔诊疗过程中发生医院感染的潜在危险日益突出，口腔科已成为医院感染的高位科室。口腔治疗过程中的污染问题已成为医院感染管理的一个薄弱环节，越来越受到医务人员的关注，由于口腔诊疗操作人多在口内进行，操作中牙科器具与患者的血液、唾液、口腔组织接触频繁，许多经血液传播的疾病，如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等都可通过此途径造成交叉感染，因此切断其经口腔器械和医务人员手的传播途径，加强和规范诊疗过程小的医院感染管理尤为重要。
1 门诊口腔科的医院感染危险因素
1.1 医护人员自我防护意识不足：口腔科医护人员如工作时着装不规范，未严格进行手的消毒，手套未做到一人一用一消毒，均可导致医院感染的发生。牙科治疗中高速手机、气、水枪、超声波洁牙机都会产生飞沫携带着病原菌进人空气，造成空气污染，若易感者接触到含有致病菌的飞沫，即有可能引起感染。
1.2 医疗器械消毒灭菌不彻底：口腔器械都为含腔器械，特别是涡轮机、快、慢速机头、弯机头、直机头等形态不规则，价格昂贵增加了消毒灭菌的难度，且种类繁多，如洁牙手柄、高速涡轮手机、根管治疗器械、牙挺、凿子、牙周洁治器，可直接被患者的血液、唾液或分泌物污染，特别是高速涡轮手机，由于手机及其附件存在着复杂的腔隙和难以探入的管道，在钻完牙齿后会产生一种回吸力，将患者的血液、唾液吸进机头，而造成交叉感染。
1.3 医务人员手污染：医务人员直接与患者接触，容易被血液、唾液等分泌物污染，增加了医患之间交叉感染的可能性。
1.4 消毒灭菌不规范：口腔科医疗器械构造复杂，种类繁多，消毒难度大，若消毒剂选择不当，消毒液浓度不合适，消毒时间达不到要求，紫外线消毒不规范，均可成为口腔科的医院内感染因素。
2 门诊口腔科的医院感染预防措施
2.1 诊室环境的消毒和防护：诊室内配备空气消毒设备，每天工作结束后要进行终末消毒处理，诊室的工作台面、综合治疗椅和地面用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭，空气用紫外线进行消毒。
2.2 口腔医疗器械的消毒灭菌：使用过的非一次性口腔器械要按“消毒―清洗―灭菌”的程序处理。所有耐热的口腔科器械每次使用后分类包装采用快速高压蒸汽灭菌器灭菌。不耐热器械采用2％戊二醛浸泡灭菌处理，浸泡时间规定＞10h，器械自消毒液取出后用无菌蒸馏水冲洗干净后再使用，或者干燥处理后放置于无菌容器中备用。用于口腔内操作的高速手机部件和低速手机部件，采用高压蒸汽灭菌后备用。口腔检查器材一律使用一次性物品。
2.3 口腔科医务人员的自我防护及洗手要求：口腔科医务人员在治疗过程中必须穿工作服、戴口罩、帽子、一次性手套及配戴防护眼镜，治疗过程中避免戴污染手套去拿无菌物品，尽量使用脚控开关调节治疗椅。诊治患者前后或直接接触可能被血液、唾液、呼吸道分泌物污染的物品后必须洗手，因手套可能穿孔而致手污染，因此脱去手套后也要求洗手。肥皂和流动水洗手能去除因接触患者而沾染的大部分微生物，因此必须规范的洗手，防止医源叉感染。
2.4 加强环境管理，作好个人防护：口腔科诊室、治疗室需每日开窗通风，保持空气流通，室内用紫外线照射2次/d，1h/次。诊断桌、窗台、地面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，2次/d。医护人员必须严格执行无菌操作规程，操作前后均做到规范洗手。医护人员的手是医院感染的重要传播媒介，正确规范的洗手是避免医院交叉感染、防止自身感染最有效的措施，仅此一项措施，就可以使医院感染率下降50％。为确保医患安全，操作者应戴一次性手套，并做到一人一用一洗手。
[关键词] 外科门诊；退换号成因；改进措施；门诊医疗；管理
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）11-174-03
[Abstract] Objective To explore the cause of cancelling and exchanging registration in surgery outpaient in class Ⅲ comprehensive hospitals and put forward the improvement measures to provide reference to lower the rate of cancelling and exchanging registration. Methods The number of cancelling and exchanging registration in surgery outpatient from December 2nd to 29th in 2013 was retrospectively analyzed，which was compared with the number of the whole hospital during the same period.The reasons of patients' cancelling and exchanging registration were manually coded，and the top 12 reasons were separately collected.The causes were investigated and researched to analyze its shortness and put forward countermeasures. Results The rate of cancelling and exchanging registration in surgery outpatient was 10.1%.The first reason was long time waiting to see the doctor，which accounted for 18.2%.The second reason was the registration error and change of experts，which accounted for 16.2% and 15.6% respectively.It's relatively high compared with 6.9% cancelling and exchanging registration of the whole hospital. Conclusion The hospital should establish standard management system of cancelling and exchange registration，strengthen the multi management training of registration personnel，precheck and triage personnel and the outpatient doctors， and improve the quality of surgical outpatient medical service.
[Key words] Surgery outpatient；Causes of cancelling and exchanging resgistration；Improvement measures；Outpatient service；Administration
随着医疗技术的发展和医药卫生体制改革的深化，医院之间的竞争日益表现为医疗服务的竞争[1]。由于持续增长的退换号量，导致患者不满，不容忽视。门诊退换号率反映了门诊服务的环节质量，折射出医院门诊管理上存在的缺陷[2]。外科门诊退换号数量增多较显著，影响患者就医情绪，并增加相关人员工作量。门诊退换号原因复杂，既有患者原因，也有各环节服务人员原因，两者相互交错[3]。现对我院外科门诊退换号成因及改进措施报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集全院门诊2013年12月2～29日的挂号总量及退换号总量，按“退、换号率=门诊退换号人次/同期门诊挂号人次×100%”方法得出退换号率，同期全院诊挂号总数为232 036人次，退换号总数15 903为人次，退换号率为6.9%；其中外科门诊的挂号总数为33 782人次，退换号总数为3413人次，退换号率10.1%。
1.2 方法
从信息科号源系统、外科门诊各护理站系统获得资料，由外科各区域护士对退、换号患者进行逐一登记并详细询问，综合分析其退、换号原因，手工编码，然后进行统计，对退换号原因进行研究，提出相应改进策略并实践。
2 结果
外科门诊工作量占全院工作量14.6%，而退换号人次占全院退换号人次的21.5%；外科门诊平均每日退换号121.9人次，我院门诊同期平均每日退换号人次为568人次。造成外科门诊退换号的前三位原因分别是候诊时间长、挂号人员失误、改换专家号。
讨论
3.1 成因
3.1.1 候诊时间长 普外科医生还承担拔甲、换药等工作，致使其他患者因等候时间过长失去耐心而退号；门诊量日益增多，而出诊医生数量未增加，脊柱外科仅一名医生出诊，遇军人、离休、老人、残疾等照顾人群多时，候诊时间延长，每天优先照顾人群约占挂号量的30%；部分专家不熟悉电脑操作、诊疗速度慢、坐诊期间被安排其他事务耽搁时间长。
3.1.2 人员培训不到位 （1）挂号人员。缺乏医学背景，不经过预检分诊擅自为患者挂号；缺乏责任心，未及时仔细核对挂号单信息。（2）出诊医生。如个人突发事件而临时请假、私自找人替班，而替班者不符合门诊出诊资质，导致患者退换号；劳动纪律管理不到位，大都承担着手术、管病床、科研等任务，遇急诊抢救、开会等临时事件较多，经常迟到早退；医生服务态度不好或解释不到位，引起患者不满；普通外科门诊医生建议患者换其他号。（3）预检分诊护士。外科分支细，患者不能准确描述疾病症状或部位，护士对某些疾病的分诊没有把握，错误预检分诊；同时，随着人口老龄化加剧和疾病谱的变迁，同时患有多种疾病，或某种全身性疾病同时累及多个系统的患者也日益增多[4]；某些导医学员医学知识缺乏，误导患者。（4）患者自身原因。随着我国老龄人数的不断增加，前来门诊就诊的老年患者将成为医院服务的主要群体之一[5]。不咨询导医，根据自身症状选择科室而挂错号；患者更相信专家的权威性改挂专家号；部分患者过分依赖初诊医生，复诊时初诊医生未出诊导致退号。
3.1.3 信息更新、不及时 大厅LED及时专家信息显示屏、出诊医生时间表未及时更新或出诊插牌错误；患者获取专病门诊时间表渠道较困难，门诊部未及时更新专病门诊时间表。
3.2 改进措施
3.2.1 优化就医流程管理 门诊的服务质量直接关系到医院的整体形象，医院专门为此设计更为合理的门诊流程，最大限度地方便患者[6]。各诊区放置自助终端机，减少患者排队时间；鼓励患者预约，各区域加大普通门诊分时段预约力度，缓解候诊高峰压力；门诊是医院的窗口科室，也是对患者实施健康教育的重要窗口[7]，利用候诊时间开展健康宣教，有效缓解患者焦虑，减少退号。
3.2.2 规范相关人员管理 （1）挂号室人员培训。规范挂号窗口管理，坚决遏制倒卖专家号[8]；挂号室建立退换号管理制度，每月统计每人失误导致的退换号，督促提高工作效率；微笑服务是自尊和尊重他人的一种表现，也是良好服务的心理特征[9]，规范服务态度，贯彻微笑服务；设立“自费初诊患者个人信息填表处”，由患者仔细填写姓名、性别、身份证号码、联系电话，避免口头沟通出现的信息错误；挂号人员必须熟悉各科室各时段常规候诊量，就诊高峰期合理分配号源。（2）加强对门诊出诊医生的管理。严格考勤，统计医生迟到、早退、旷工情况，每月通报，与奖金、晋升挂钩；让受训者在全科门诊轮转，学习全科服务理念，掌握全科常见病、多发病的诊治也是很有必要的[10]，即拓展门诊医师的业务能力；如遇特殊情况需停诊，须有同级别医生替诊，并做好预案，向患者解释清楚，得到患者的理解；专家停诊须提前两天填写申请单，科室主任签字后交门诊主任签字，门诊部将及时更改医生出诊信息及预约平台信息，减少患者往返。（3）预检分诊人员培训。预检时耐心细致，明确患者主诉后准确分诊，分诊中遇到困难时，要请教高年资的护士；热情接待患者，问诊时请患者说明所选科室的全称；熟练掌握专家时间表，统一考核，提高咨询导诊质量。（4）导医培训。导医主动询问患者，了解患者症状，提供出诊信息；为使导医达到专业化、知识化的水平，门诊部多次派人到其他医院参观学习，并请专家对问诊方法进行详细的讲解指导，使导医掌握门诊医生的特长和就诊时间，也能熟悉各种检验结果的临床意义和各种疾病的症状、用药等[11]。
3.2.3 各类出诊信息管理 各区域及一楼大厅放置专家、专病门诊时间表，方便患者及时掌握；门诊各类出诊信息表、预约平台信息定时更新，让患者了解最新动态。
门诊工作是医院整体医疗工作的重要组成部分，是医院对外重要服务窗口，也是患者就诊的主要场所，它的服务直接反映医院的服务水平[12]。门诊挂号是患者就诊过程中的一个重要环节，而频繁出现的退换号现象是门诊挂号服中存在的服务缺陷，浪费人力和物力，引起患者不满，影响窗口形象。门诊的基本职能归根到底就是合理分配医疗资源，引导患者获得高质量的医疗服务[13]。因而建立医疗服务全面监管和持续改进显得尤为重要。卫生部在全国开展“以患者为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，其目的是提高医疗服务质量，构建和谐医患关系[14]。应建立规范的退换号管理制度，对各级相关人员建立细致的考核方法，实施奖惩兑现，并重视患者在医院其他过程中的体验，提高患者满意度，减少退换号情况的发生，提升医院形象。
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【关键词】 精神专科医院； 抑郁症； 就诊特点； 影响因素
【Abstract】 Objective：To investigate the first-visit situation and influencing factors of the outpatients with depressive disorders in a psychiatric hospital，including the timely visit and the choice of a psychiatric hospital.Method：Part of the outpatients with depression disorders were selected as the research object.Questionnaire for clinical characteristics of outpatients with depression，Hamilton Depression Rating Scale and a general questionnaire were used to collect related data.Result：There were statistical differences between timely treatment group （the time from attack to visit a psychiatric clinic was less than 3 months） and non timely treatment group （the time from attack to visit a psychiatric clinic was more than 3 months） in age，marital status，educational level，family history of depression，the first diagnosis options of medical institutions，stigma and visiting willingness（P
【Key words】 Psychiatric hospitals； Depressive disorder； Clinical characteristics； Influencing factors
世界卫生组织（WHO）研究数据显示，全球目前约有3.5亿抑郁症患者。目前抑郁症已经成为全球第四大疾病，也是导致患者功能残疾的主要原因[1]。在中国，社会经济的发展及城市化进程加快等原因都可能对人们的生活方式及价值观等造成影响，导致抑郁症的患病率逐年上升。流行病学调查显示：中国抑郁症患者人数已达6100万，且呈递增趋势，成年人患病率约5%～10%；而这其中只有不到10%的抑郁症患者得到了专业的救助和治疗，还有相当多的患者根本没有意识到自己患有抑郁症[2-3]。另一方面，少数及时就诊患者中，大多数患者就诊的首诊医院并非精神病专科医院或综合医院的精神科，而是选择神经内科、消化内科及妇科等科室，由于非精神科医师对抑郁症患者的诊断率较低，极易造成患者的漏诊及误诊，最终延误患者治疗，影响患者预后[4]。因此，本研究以精神病专科医院的门诊抑郁症患者作为研究对象，了解患者的就诊特点，分析影响患者及时就诊和选择首诊医疗机构的相关因素，为抑郁症患者的临床救治提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 连续性收集2013年1-12月在广东省梅州市第三人民医院精神科门诊就诊且确诊的抑郁症患者150例。根据患者发病至就诊的时间分组，将发病至到精神科就诊的时间≤3个月者定义为及时就诊组，发病至到精神科就诊时间>3个月者定义为非及时就诊组；150例抑郁症患者中，及时就诊组58例，非及时就诊组92例。抑郁症的诊断参照《国际疾病分类》第10版（ICD-10）的精神与行为障碍分类中抑郁障碍（F32：抑郁发作；F33：复发性抑郁）的诊断标准。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）不限性别；（3）患者知情同意且自愿参加本研究。排除标准：（1）有器质性精神障碍及精神活性物质所致抑郁发作；（2）严重的躯体疾病患者，如心、肺、肾、肝脏功能不全者。
1.2 方法 对每位确诊的抑郁症患者进行深入访谈，访谈时间45～60 min。患者在医生的指导下完成《门诊抑郁症患者就诊特点调查问卷》《汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD）》和一般情况调查表的填写。（1）患者一般情况包括：性别、年龄、婚姻状况、文化程度、月收入、家族史、慢性疾病史等；（2）患病及就诊情况调查：首次发病年龄、发病时间、首次就诊医院、就诊途径、对疾病的认知、对诊断结果的接受情况及患者前6位主诉等；（3）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：适用于有抑郁症状的成年病人，由17个条目组成；其中的14个条目均采用0～4分的Likert模式5级评分法，0分代表无症状，4分代表极重；3个条目采用0～2分3级评分法，0、1、2分分别代表无症状、轻～中度、重度。总分≥24分为严重抑郁，17～23分为抑郁，7～17分为抑郁倾向，
1.3 统计学处理 将患者全部数据信息录入数据库，应用SPSS 16.0统计软件对数据资料进行统计学处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，比较采用 字2检验；多因素分析采用Logistic回归模型。以P
2 结果
2.1 两组患者基本情况及就诊资料比较 两组患者在年龄、婚姻状况、文化程度、抑郁症家族史、首诊医疗机构选择、病耻感及就诊意愿方面比较差异有统计学意义（P0.05）。见表1。
2.2 两组患者临床特点比较 150例抑郁症患者中，第一主诉为情绪症状者有78例（52.0%），为躯体症状者63例（42.0%），情绪症状与躯体症状两者兼有者9例（6%）。及时就诊组前5位的症状依次为：头晕头痛、思维迟缓、记忆力下降、失眠或睡眠有问题、疲倦乏力。两组患者第一主诉构成比较差异有统计学意义（P0.05）。见表2。
2.3 影响患者及时就诊多因素Logistic回归分析 多因素非条件Logistic逐步回归分析结果显示，文化程度、就诊意愿是影响患者及时就诊的主要因素，具体表现为：文化程度越高患者及时就诊率也越高，主动就诊患者相对被动就诊患者更容易及时就诊。见表3。
3 讨论
抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征。抑郁症可造成患者社会功能降低甚至丧失，精神残疾严重者可能出现自杀倾向。抑郁症对患者及其家属造成的痛苦，对社会造成的损失也是巨大的。一方面，社会对抑郁症缺乏正确的认识，大众认知偏见使得患者不愿到精神科就诊，大量的患者得不到及时的诊治，导致病情恶化从而出现自杀倾向；另一方面，由于民众缺乏有关抑郁症的知识，认为抑郁症也就是闹情绪，不能给予应有的理解和情感支持，对患者造成更大的心理压力，使病情进一步恶化。近年来，抑郁症的发病率逐年增加，已经成为我国重要的公共卫生问题。
国内外大量研究结果显示，抑郁症患者首次发病时多数患者往往选择综合医院的神经内科、心内科及消化内科等非精神专科就诊[5-6]。本研究中，150例抑郁症患者中有101例患者（67.3%）的首诊医院为综合医院。由于非精神科医师对抑郁症患者往往缺乏足够的认识和重视，对抑郁症的识别率较低，易造成抑郁症患者的漏诊及延误治疗时机，反复检查及多处转诊不仅增加了患者的医疗费用，同时也增加了患者的思想负担，不利于病情的改善[7-8]。
本研究结果显示，患者的年龄、婚姻状况、文化程度、抑郁症家族史、首诊医疗机构选择、病耻感及就诊意愿等因素会影响患者及时就诊，进一步进行患者及时就诊影响因素的多因素Logistic回归分析显示，文化程度、就诊意愿是影响患者及时就诊的主要因素，具体表现为文化程度越高患者及时就诊率也越高，主动就诊患者相对被动就诊患者更容易及时就诊。本组资料中及时就诊组患者中大专及以上学历患者的比例明显高于非及时就诊组，受过高等教育的患者对抑郁症的认知高于未受过高等教育的患者，文化程度影响患者对抑郁障碍的认识[9-10]。主动就诊患者往往较被动就诊者更关心自身的健康状况，健康意识高于被动就诊者，故这部分人在发病后往往会在第一时间到专科医院或精神专科就诊，及时就诊率较高[11-12]。
综上所述，患者的年龄、婚姻状况、文化程度、抑郁症家族史、首诊医疗机构选择、病耻感及就诊意愿等因素对抑郁症患者能否及时就诊有较大影响。应当普及抑郁症等相关精神卫生知识，消除大众偏见，药物治疗、心理治疗与社会支持并用对治疗和预防抑郁症具有非常重要的作用[13-14]。同时应当鼓励在各级综合医院设立精神科，加强对综合医院内科医师精神卫生知识的培训，从而提高抑郁症的诊断率及转诊率[15]。
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[关键词] 抑郁障碍; 内科门诊; 误诊; 治疗学
[中图分类号] R749 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-142-02
我国改革开放以来,随着人们工作及生活节奏的加快,生活方式的改变,心理障碍的人群也逐年增加,抑郁障碍的发病率呈上升趋势,已成为医院最常见的心理疾病之一,也是危害人类健康的严重疾病。许多抑郁患者常以躯体症状为主诉到综合医院就诊,造成误诊,延误了治疗,给患者带来严重的精神和经济损失。作者收集了我院2004年1月～2008年8月期间内科门诊63例被误诊的抑郁症患者进行临床分析和药物治疗,探讨抑郁症的误诊原因和应对措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择内科门诊抑郁症患者63例,其中男20例,女43例;年龄21～68岁,平均(34.0±7.5)岁。文化程度:文盲10例,小学12例,中学26例,大学15例。职业:农民5例,工人26例,干部23例,其他9例。误诊情况:63例患者均因躯体症状为主诉首次就诊或多次复诊于基层医院内科门诊,被误诊为内科其他疾病,误诊为神经衰弱21例,冠心病或心绞痛发作10例、病毒性心肌炎4例,消化道溃疡或慢性胃炎12例,慢性肠炎3例,更年期综合征6例,窦性心动过速4例,老年性痴呆2例,慢性咽炎1例。
1.2 诊断标准
符合中国精神疾病分类方案与诊断标准(第3版,CCMD- 30)[1]中有关抑郁、焦虑和躯体形式障碍的症状、病程和排除标准对非神经系统疾病所致临床症状的患者进行诊断和分类。
1.3 排除诊断
误诊的63例患者均做ECG、彩超、三大常规、肝肾功能检查。疑为冠心病、心绞痛的患者做运动平板试验及动态心电图检查。疑为消化道溃疡或慢性胃炎的患者做了胃镜检查。疑为慢性肠炎的患者做了电子纤维镜检查,结果均被排除。
1.4 测试方法
按照抑郁自评量表SDS(20项),对评定对象1周以内的感受根据实际情况独立完成量表的自我评定,由专人检查确定无遗漏。对文盲和文化水平较低的评定者逐项解读测试内容,不带任何暗示。
1.5 治疗方法
63例患者首选支持性心理治疗,1次/周,4周为一疗程。同时服用药物治疗,其中18例患者口服帕罗西汀(赛乐特)(国药准字H10950043,中美天津史克制约有限公司)20mg/d,16例患者口服多塞平(国药准字H37020797,山东仁和堂药业有限公司)100mg/d,17例患者口服氟西汀(百忧解)(国药准字J23,美国礼来公司)20mg/d,12例患者口服文拉法辛(怡诺思)(国药准字20060015,爱尔兰惠氏制药有限公司)75mg/d,以上药物均服用12周,前2周内酌情加用阿普唑仑(国药准字H31021282,上海医药有限公司)0.4～0.8mg或艾司唑仑2mg qn。
1.6 疗效评定
以SDS量表于治疗前、后分别评分。疗效评定以评分的减分率≥75%为痊愈,50%～74%为显效,25%～49%为进步,< 25%为无效。以痊愈和显效计算总显效率。随时记录服用抗抑郁药物后出现的不良反应。
1.7 统计学处理
所有计量数据采用t检验。
2 结果
63例患者治疗前SDS评分(53.31±4.37)分,抗抑郁药物治疗5周后SDS评分(35.31±3.64)分,和治疗前相比有显著性差异(P < 0.01)。其中症状明显好转,临床痊愈7例,显效43例,总显效率为79.3%。进步8例,无效5例。不良反应:治疗中23例出现轻微的头晕、口干、恶心、中上腹不适、食欲减退、体重减轻、腹泻、血压升高等不良反应。其中多虑平9例,氟西汀7例,帕罗西汀5 例,文拉法辛2例,整个治疗过程中未见明显的毒副作用。三大常规、ECG、肝肾功能检查未见明显异常。
3 讨论
抑郁症具有高发病率、高致残率、高疾病负担的特点[2]。心理障碍在各类医院就诊患者中是十分常见的疾病,2003年WHO调查了世界15个不同国家或地区内科医生对抑郁症的识别率平均为55.6%,中国内科医师对抑郁症的识别率仅为21%,明显低于其他国家平均水平(55.6%)[3]。中国医学会近期的数据表明12家三级甲等综合医院抑郁症诊断率为5.5%～15.8%,治疗率为3.6%～15.8%。Bridges等对综合医院的500例初诊患者调查发现,当患者以慢性躯体不适为主诉时,抑郁症的漏诊率达48%[4]。
由于患者文化背景、教育程度及个人生活习惯差异,对健康与疾病概念的片面理解,心理卫生知识的缺乏,对抑郁症的描述也有所不同,许多抑郁症患者将情绪低落引起的头痛、头晕和失眠归为内科疾病所致,往往到内科门诊就医或首诊[5]。而不愿或拒绝去专科就诊,给诊断增添了困难,加上基层医院医务人员缺乏对抑郁症诊断知识技巧的培训、传统的生物医学模式、习惯用已发现的躯体疾病或辅助检查异常来解释患者的临床症状等因素,导致患者得不到正确的诊断和及时有效的治疗。此类患者仅有少数转精神专科医院诊治,使综合医院遇到的抑郁症患者比精神专科更为普遍[6]。非精神科医生往往没有足够时间或忽略询问心理疾病的病史,在开展心理咨询方面,基层医院内科门诊与社会的发展有一定的差距。与精神专科医院会诊的联络机制尚不完善,贻误了患者的治疗时机。没有考虑到潜在的情感障碍,造成误诊,致使病情迁延不愈或进一步加重,出现自杀观念或行为异常。
综合医院患者中各种类型的心理障碍高达25%～35%,其中以抑郁为主要表现者占第一位[7]。抑郁症的典型症状包括情绪低落,睡眠障碍,思维缓慢,意志行为降低。抑郁症患者并非只是情感症状,躯体化症状相当多见,躯体症状是抑郁症发作的最早期症状,也是一些患者主要的或惟一的主诉。而且以躯体症状主诉的抑郁症患者其就诊途径和对疾病的认识有其一定的特征。本组63例被误诊的患者均以躯体症状为主诉就诊于内科各相关专科,而且都进行了各种检查和治疗,症状无改善,所有的患者均有睡眠障碍,经抗抑郁药物治疗后症状明显缓解;最初症状的改善是睡眠障碍的好转,随着睡眠的改善,其他的躯体症状也逐渐得到缓解,总有效率为79.3%。因此,对有睡眠障碍的患者应警惕与精神因素有关。由于患者担心药物副作用,认为药物疗效不好,对诊断不认可,对疾病易复发性及治疗的持续性不了解,家庭和社会支持差,患者的病耻感加上经济等原因,未通知医生便自行停药,所以本组有41例抑郁症患者在停止治疗5～7周内症状复发,复发率为65.0%。所以加快基层医院、特别是边远贫困地区的基层医院精神心理科的建设步伐,提高基层医院医生对抑郁症的认识和谈话方式,提高患者家庭的关注和就医依从性、社会的支持,才是减少和避免误诊使抑郁症患者得到及时有效治疗的关键。
总之,基层医院医生在治疗躯体疾病时必须提高对抑郁症的警惕性,善于识别以躯体症状为主诉的抑郁症,提高识别率,对疗效不佳者要考虑是否存在抑郁障碍,尤其对有睡眠障碍的患者,注意了解与精神及躯体因素的关系,及时转心理咨询或精神病专科,使其得到合理的治疗从而提高临床治愈率。精神病专科医院应适应医学模式和服务模式的转变,加强与基层医院的学术沟通、对全社会的宣传教育,以加深人们对心理卫生知识的了解。培养健康的心理素质,出现心理卫生问题要及时求助,及时治疗。重视和提高心理障碍的诊断及治疗,提高依从性,减少复发减轻个人和国家医疗资源,迫在眉睫。
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【关键词】 儿科；门诊；输液；用药分析
［摘要］ 目的：保障患儿用药安全，促进合理用药。方法：随机抽查我院2005年9～10月儿科门诊输液处方5 673张，对联合用药和不合理用药处方进行分类和统计分析。结果：联合用药比较普遍，占调查处方的66.34%；不合理用药处方共151张，占调查处方的2.66%，多为联合用药不当、重复用药、用法不当、用量不当等。结论：医生与药师应加强协作，互相支持，以促进合理用药。
［关键词］ 儿科；门诊；输液；用药分析
Analysis on the irrational use of the transfusion recipes in the children's outpatient clinic of substrate hospitals
［Abstract］ Objective:To guarantee children's medication safety and promote rational medicine use. Methods: 5 673 outpatient transfusion recipes from September to October in 2005 in substrate hospital were randomly selected， in which， the combined use of drugs and irrational recipes were classified and analyzed statistically. Results: Of the total recipes investigated， 66.34% were combination of drugs; 151 (2.66%) recipes involved irrational drug use such as improper combination of drugs， repeated drug use， improper application， and improper dosages. Conclusions: The investigated results should be fed back to clinician for promoting rational drug use.
［Key words］ Children's outpatient clinic; Transfusion recipes; Medical analysis
世界卫生组织（WHO）调查指出，全球的病人有三分之一是死于不合理用药，而不是疾病本身［1］。我国医院的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药总数的12%～32%，按照美国药物不良反应致死人口占社会总人口的1/2 200计算，我国每年药物不良反应致死人数达50余万人。我们对我院儿科门诊输液处方进行调查，对其中联合用药和不合理用药处方进行统计分析，以促进合理用药。
1 资料与方法
1.1 资料来源随机抽查我院2005年9～10月儿科门诊输液处方5 673张。
1.2 不合理用药的判断标准参照WHO & INRUD开发的合理用药指标［2］并做相应修改，出现下列用药情况之一，均判断为不合理用药：（1）用药指征不明确；（2）用药超剂量；（3）同时使用两种或两种以上有潜在或明显不良相互作用的药物；（4）用药疗程不当。
1.3 统计方式（1）联合用药统计：以每张输液处方所开的药物品种数量进行计算（不包括溶解药物所用的输液和溶媒）；（2）不合理用药统计：对不合理用药处方中的联合用药不当、重复用药、用法不当、用量不当进行统计分析。
2 结果
5 673张处方中，涉及药物63种。联合用药及不合理用药情况见表1和表2。
表1 联合用药情况统计联合用 略
3 讨论
3.1 联合用药情况药物的联合应用在某些情况下（例如为了取得协同作用、抵消副作用、延迟耐药性的产生等）是必要的，但药物种类繁多，性质各异，联用后在药理或理化方面产生相互作用，以致可能引起各种不良反应，甚至导致死亡［3］38。合用药物不良反应的发生率：1～5种为4.2%，6～10种为7.4%，11～15种为24.2%［4］。本文
表2 不合理用药情况 略
结果显示，2种及2种以上联合用药，占66.34％，而其中2种及2种以上抗生素联用，占5.39％。说明儿科门诊输液处方中，联合用药现象比较普遍，无疑会增加不良反应的发生率，尤其抗生素联用不当会产生以下问题：（1）增加二重感染的发生率；（2）增加药物过敏及毒性反应的发生率；（3）增加对几种抗生素耐药菌株的产生；（4）增加不必要的浪费；（5）有可能发生拮抗作用，降低疗效；（6）混淆诊断，延误病情［5］。在调查中还发现地塞米松等糖皮质激素在儿科门诊输液中应用相当广泛，地塞米松等能抑制抗炎反应和免疫反应，使用不当反而会降低机体防御功能，故一般感染不宜应用该类药物，即使必需也应严格掌握适应症，防止滥用，避免发生不良反应和并发症［3］566。
3.2 不合理用药情况1997年美国卫生科学社团（MSH）与WHO从生物医学角度要求合理用药达到以下标准［6］：（1）药物正确无误；（2）用药指征适宜；（3）药物的疗效、安全性、使用及价格对病人适宜；（4）剂量、用法、疗程妥当；（5）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；（6）药品调配及提供给病人的药品信息无误；（7）病人遵医嘱情况良好。为了保证合理用药，医、药、护、技、管理者、病人或其监护人要在职责范围内参与用药流程，并形成完整的用药系统。完整的用药流程包括正确诊断、对症下药、正确开方、妥善配药、病人遵医嘱、治疗得到跟踪处理等环节。违反安全、有效、经济的综合用药目标就是不合理用药。在本次调查的5 673张处方中，不合理用药处方151张，占调查处方的2.662％，主要有联合用药不当、重复用药、用法不当、用量不当等。
3.2.1 联合用药不当 本次调查中出现联合用药不当处方19张，占不合理用药处方的12.58％。联合用药不当不仅使药物不能充分发挥作用，降低疗效，还会增加不良反应的发生率，给患儿造成不良影响。
3.2.2 重复用药 主要是指药物商品名称不同而部分成分相同或完全相同的药物联用。虽然此次调查中仅出现2例：达力新（头孢呋辛钠）+明可欣（头孢呋辛钠）和开林（美洛西林钠舒巴坦钠）+力扬（美洛西林钠），但仍反映出个别临床医师对药物成分不熟悉，不仅增加了患者的经济负担，还会增加药物不良反应的发生率。
3.2.3 用法不当 陈某，男，4岁，因急性中耳炎给予氨苄西林0.5 g加入10％葡萄糖注射液250 mL静滴，1次/d。由于氨苄西林在弱酸性葡萄糖注射液中分解较快，因此宜用中性液体制剂作溶剂（如0.9％生理盐水），且由于氨苄西林半衰期不到1 h，因此每日1次给药是不够的，需3～4次，每次用量应在1 h内滴完。由表2可见，用法不当较为普遍，占不合理用药处方比例的56.95％。调查中发现在使用输液抗生素处方中多为每日药量一次给药，而绝大部分抗生素的半衰期在8～12 h之间，1次/d的静滴给药，在超过12 h时间内，抗生素的血药浓度低于有效浓度，很显然抗生素对细菌的杀灭不是连续有效的，相反，细菌对抗生素的耐药却是有机可乘的。
3.2.4 用量不当 儿童尤其新生儿（出生后28 d内）正处于不断发育时期，身体各种构成成分和器官的生理功能都很不成熟，因此，大多数药物的药动学、药效学和不良反应，在儿童与成人之间有着显著差异，即使在不同年龄组的儿童间也存在着一定的区别。对于儿童的安全用药问题，除了首先选准药物，还应严格按照体重计算用量，而不应单根据经验儿童减量或半量；对某些毒性较大的药物，如必须使用，应进行治疗药物监测，以策安全［7］。本次调查中用量不当的处方，占不合理用药处方的29.15％，用量太小，达不到有效血药浓度，降低疗效，用量过大，增加了不良反应的发生率。
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[关键词] 内科门诊;专科门诊;综合性医院
[中图分类号] R197.32 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-204-02
Practice research of implementing outpatient service toward specialization in the comprehensive second-class hospital
QIAN Ming, SHEN Lianghong, ZENG Yipeng
(The Nanhui Central Hospital of Pudong New District&Nanhui Branch Hospital of the Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 201300,China)
[Abstract]Take medical clinics for example, by the implementation of out-patient specialist services ,gradually guide patientsgo to medical specialist clinic see a doctor,and then evaluate the mumber of the out-patients andthe lerve of patient`s satisfaction,and then to know what`s the role of medical specialist clinic in releasing the difficulties in seeing a doctor.Implementation of outpatient specialist after specialist outpatient services,hospital get faster growth patients number, higher patient satisfaction.Patients feel more convenient to see a doctor, They get warm reception and the fine treatment, the service is also better than before.
[Key words] General clinic;General special clinic;Comprehensive hospital
本院是上海郊区的一家综合性二级甲等医院。本院一直沿用以“一级专业”来划分诊疗科室,如开设了内科、外科、妇科、儿科、骨科等综合性门诊,其特点是各科室相对独立。部分科室虽开设了二级专科门诊,如开设了内分泌科、心血管科、神经内科、泌尿外科、骨科门诊等二级诊室,不同专科在同一诊区按不同时间轮流开放,很难保证就诊患者及时获得相应服务,多数患者以一级科室(如内科、外科等)诊疗为主。
2009年,医院门诊量开始不断增加,尽管医院在门诊服务上投入了很大的人力、物力,但由于受传统门诊服务流程的影响,门诊“三长一短”(即挂号时间长、候诊时间长、检查处置取药时间长、诊疗时间短)现象凸显出来[1]。如何全面准确地解决门诊患者 “看病难”的问题,实现以“患者 ”为本,促进医院门诊工作全面、协调、可持续地发展,本院开始在门诊实施专科化服务。本文以内科门诊专科化为例,对医院实施门诊专科化的实践效果进行分析。
1 内科门诊专科化实施方法
2009年以提高医疗服务质量、解决门诊患者就医难为目标,正式在全院范围内推行门诊专科化,内科门诊采取了以下措施:
1.1 将二级专科门诊纳为一级专科统一管理
成立独立的内科专科门诊诊区,增设心血管内科、神经内科、内分泌科、消化内科、肾内科、呼吸内科等二级专科门诊,在保留传统普通内科门诊基础上,逐步过渡到二级专科门诊服务,使患者有机会直接选择二级专科服务。
1.2 利用病房资源加强门诊专科化管理
由于内科门诊人员相对固定,门诊高峰期,患者较拥挤,排队时间较长。通过高峰期病房医务人员支援门诊模式解决门诊医师人员不足,加强门诊专科技术诊疗能力,缓解患者候诊时间长,专科就诊不到位情况。
1.3 专科专家门诊分楼层分诊区设置
在不同楼层开设独立的专家门诊、专科门诊诊区,在不同楼层分诊区挂号就诊,排除拥堵现象。通过区域资源整合,引进三级医院专家来院参与门诊工作,解决患者的特殊疑难问题,减少患者转诊三级医院压力,缓解患者就医难状况。
1.4利用电子叫号系统优化服务模式
利用电子叫号系统,保证患者有序候诊,做到“一医一患”就诊模式,改善患者就医环境。
2 内科门诊专科化后实施效果分析
2.1 普通内科及内科专科门诊量变化情况分析
自2009年实施门诊专科化服务来,内科门诊经历了从综合性医院普通内科门诊向“专科专家”门诊的细化、优化过程。不断优化的门诊服务,使得科室与患者均从中获利,实现了双赢。各专科在门诊服务过程中以提高医疗服务质量来更多地吸引患者,患者也在专科化门诊服务中得到了更好的诊疗,各内科专科门诊业务量出现了较快的增长。结果见表1、2。
从表1的结果可以看出,实施门诊专科化后,除第3季度心内科、消化内科门诊量有下降外,各内科门诊量全年均能保持稳步增长。普通内科门诊量在第1、2季度受到专科门诊分流的影响,门诊量有下降趋势,但在第3、4季度也开始逐步增加。
表2结果显示:2009年与2008年比较,内科专科门诊量有较大幅上升,相比之下,普通内科门诊量总体有明显下降。提示普通内科门诊患者更多通过专科门诊来寻求得到更好的诊疗。
2.2 普通内科与内科专科门诊患者满意度测评结果分析
2009年度,通过第三方不定期季度测评、月测评方式分别在普通内科门诊诊区、内科专科门诊诊区,针对400例患者发放问卷进行满意度测评,其中,普通内科门诊回收问卷198份,内科专科门诊回收192份。通过对患者满意度进行测评,结果显示,实施门诊专科化,更多患者认为候诊时间较前缩短,就诊目的明确,因此就诊较普通门诊更加方便。同时内科专科医生检查认真、解说详细、交待服法等方面均能让患者感到满意;内科专科门诊医生在治疗方案、服务态度等方面要优于普通内科门诊(P
3 讨论
本院传统门诊“就医难”主要表现:患者就医多集中在上午,一级专科门诊量较大,“三长一短”问题突出。尽管医院在门诊服务上投入了很大的人力、物力来改善,但由于不断增加的门诊量和受传统门诊服务流程的束缚,门诊“三长一短”现象仍然难以很好解决。本院传统就诊流程由“社区―专科”模式转变更成“社区-普通内科-二级专科”,增加了患者来院解决实际问题难度。有调查显示:专科综合性医院的门诊病种中,社区常见病种的比例明显加大,说明了在病源流向上有明显的不合理现象[2]。目前“小病进社区、大病进医院”的政策体制,也将引导更多患者步入综合性二级医院寻求专科医疗服务。但门诊专科化不仅是医院解决患者就医难的需求,也是国家医改政策实施的需求。
本文调查显示,本院通过推行门诊专科化管理后,各专科门诊量有持续较大幅度的上升,并保持了患者就医满意度,解决了患者的部分“就医难”。门诊专科化一方面最大程度地满足广大患者的就诊需求;另一方面满足了医院专科发展的需要。根据各专科发展和人员配制情况,各专科也探索了更为人性化的门诊专科化服务流程,以进一步解决患者就医难题。目前有报道可以通过中心化管理模式来促进门诊专科化、信息化、网络化和一站式服务管理[3]。本院部分科室也开始试点了中心化的一站式服务管理,如内分泌科与外科甲状腺组成立在每周一下午同时开设甲状腺专病门诊,通过B超、同位素检测、甲状腺细针穿刺病理检测等多学科协作为患者提供一站式服务管理。通过中心化管理实行专病化门诊运作,成立专科专病攻关小组,集中某一时间对专病进行诊治,可以引导上午过多的就诊患者转向专病门诊[4]。通过实行预约、初诊、专科、专病、专家分诊区挂号;复诊患者实行预约制;实行提前挂号、预约就诊等,减少了患者门诊排队候诊时间。
推行门诊专科化是医院门诊服务的一个重要组成部分,也是当前本院一项比较重要的任务。根据医院发展的要求,应进一步创新服务模式和服务理念,简化就诊流程,科学合理配置医疗资源,以患者为中心,重建面向患者的就诊流程。
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引入诊疗模块的概念
医疗技术的快速发展，要求医院建筑要具有一定的可变性和可持续发展性，该方案引入诊疗模块的概念，使分期建设具有非常灵活的可操作性。
平面布局中由两条轴线分成的4个诊疗模块相对独立又彼此紧密联系，根据医院管理的总体发展规划要求，一期建设5层门诊楼的4个诊疗模块，满足200床的使用要求；二期建设17层的外科住院楼，满足500床的使用要求，屋顶设置停机坪，同时将门诊楼的病房模块置换为办公模块；远期建设13层的内科住院楼，最终形成1000床的住院规模。
诊疗模块内部形成庭院空间
通过建筑的架空处理和连廊穿插，形成各具特色的开敞式庭院，与不同层面的屋顶花园相呼应，塑造了立体化、多层面的绿化空间。在诊疗模块之间，诊疗模块内部形成了形式多样、内外渗透的庭院空间。
纵向交通主轴运用“共享大厅”
门诊医技楼以门诊大厅为中心，以两条交通轴为纽带，以门诊、急诊、医技、办公等为诊疗模块共同组成一个功能齐全、联系便捷、空间丰富的医院建筑。
宽敞的医院街与室内交通轴贯穿整个建筑，将各个模块串联起来，既方便患者到达，也极大地方便了医护之间的联系。纵向交通主轴运用“共享大厅”概念（贯通地上5层和地下1层，设回廊及天桥），改变了传统医院拥挤、狭窄、低矮与嘈杂现象，换之以宽松、开阔、高大、明亮的大厅，使人们的就医过程变得更加便捷和舒适。
采用“医疗港”的设计理念
门诊空间设计采用了“医疗港”的设计理念，由交通主轴联系各个独立的门诊单元模块，门诊单元前区都有一个类似候机区的候诊区，人流通过交通主轴到达各科室候诊区，路线清晰明确，距离较短。这种候诊方式为就诊者提供了一个舒适、充满阳光的候诊环境，同时也为医生提供了一个安静的工作空间。
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