时间：2023-02-21 18:59:35
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【关键词】多重耐药菌；医院感染；干预措施
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4831-01
近年来，多重耐药菌（MDRO）已成为医院感染的重要病原菌，多重耐药菌医院感染预防与控制是目前我国感染控制工作所面临的最大挑战之一[1]。特别是重点部门、重点环节、重点人群的感染控制， ICU是医院危急重患者抢救的区域，ICU患者发生医院感染的危险性要比普通病房患者高5-10倍[2]。因此ICU是医院感染的高发科室，ICU患者是医院感染的高危人群[3]。应加强ICU的感染控制工作，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。现将调查方法及感染控制措施报道如下：
1 临床资料
统计我院ICU 2013年1-12月53例多重耐药菌医院感染病例报告卡。
3 讨论
3.1多重耐药菌感染部位 表1显示，感染部位以下呼吸道感染为主，占73.6%，其次是上呼吸道感染，占15.1%，与气管插管、呼吸机应用有关。当患者进行气管内插管或气管切开、机械通气时，呼吸道医院感染已成为常见的并发症。气管插管周围分泌物的淤积和下漏导致细菌直径进入下呼吸道引起感染[4]。呼吸机管路污染，长期带机患者呼吸管路中的冷凝水是细菌的主要繁殖地，而吸痰管被病原菌微生物或耐药菌污染，也是导致呼吸道感染的因素[5]。
3.2病原菌分布 表2显示，病原菌以革兰阴性菌为主，占86.8%，以鲍氏不动杆菌（ABA）居首位，占47.2%。ABA主要存在于人体的皮肤表面、呼吸道、消化道及泌尿道等部位，普遍存在于医院环境中，为最常见的条件致病菌之一[6]。近年来，已成为医院感染的主要致病菌，常引起呼吸道感染，菌血症、泌尿道感染等，具有多重耐药和交叉耐药性。
4 干预措施 文献报道，成功用于预防和控制多重耐药传播的干预措施包括：改进手卫生、应用接触隔离，主动筛查，员工教育培训，强化环境清洁，消毒灭菌及无菌技术操作，医疗机构间更好的信息沟通[7]。
4.1 严格实施隔离措施 （1）挂多重耐药菌接触隔离三标识（病历牌、一览表、病床旁），提醒医务人员采取接触隔离措施。（2）正确安置患者，实施单间隔离。不能将多重耐药感染者与气管插管、深静脉留置导管、开放伤口及免疫功能低下者安置在同一房间。（3）病人如需到医技科室检查，应通知相关科室落实接触隔离措施，并有医护人员陪同；如需手术，应在手术通知单上注明“多重耐药菌感染”，并与手术室交接；病人转科转院应书面说明。（4）严格执行标准预防，正确使用个人防护用品，医护人员相对固定，实施诊疗护理操作时戴口罩、帽子、手套、穿隔离衣，必要时戴面罩或护目镜。
4.2 严格执行手卫生 研究表明，通过加强手卫生，可降低30-40%的耐药菌感染[8]。手卫生是控制医院感染的有效措施，应配备标准的洗手设施，并在治疗车、床尾放置速干手消毒剂，使手卫生触手可及，提高手卫生的依从性，阻断耐药菌传播。
4.3 加强环境管理 多重耐药菌对常规消毒措施敏感，因此环境清洁消毒很重要，对频繁接触的物表，每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒1-2次；血压计、听诊器、体温表，固定使用，用后消毒。定期进行空气消毒和培养。病人出院、解除隔离时必须终末消毒。病人产生的医疗垃圾及生活垃圾均用双层黄色垃圾袋密封，并注明“多重耐药菌感染”标识。抹布及拖布应分区放置分区使用。
4.4 遵守无菌技术操作规程 对重点环节，特别是侵袭性操作应严格执行无菌技术，减少感染的危险因素。
4.5 加强医务人员培训 分层次培训，医护人员培训：多重耐药菌医院感染预防与控制、诊断标准、处置流程及标本送检、标准预防及手卫生措施等；保洁人员培训：手卫生方法、消毒剂的性质、配制及使用时注意事项等。通过培训使医务人员掌握多重耐药菌感染防控知识及处置流程。
4.6 合理应用抗生素 根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》要求，结合本院抗菌药物药敏结果选用抗生素。
4.7 加强督促检查 院感科不定期对ICU进行督查：消毒隔离措施的落实，手卫生的执行，抗生素的应用，标本送检等，通过参加ICU晨会及时反馈检查情况，对存在的问题及时整改，使各项措施落实到位，并将检查结果和耐药菌监测情况每季度以院感简报形式向全院通报。
总之，通过落实多重耐药菌感染管理各项规章制度，严格执行多重耐药菌感染处置流程等一系列干预措施，能有效控制ICU多重耐药菌感染的暴发流行。
参考文献：
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2018年是艰难的一年，在面对医院各科停业、医护分流的情况下，仅我科在独立运行，我科医护人员坚守在工作岗位上，面对困难迎难而上，并于10月27-28日顺利搬迁到新医院，在新医院，仍是仅透析室开展工作，没有其他科的保障护航，加之交通非常不便，医院设施不全，但我们医护人员及患者没有怨言，大家都积极配合工作，加强科室和患者的管理，做不了检查外送上级医院，保证了医疗安全，科室全年无医疗事故和纠纷发生，仅流失了几名患者，目前透析机基本处于饱和状态。现根据年初制定的计划进行如下总结。
一、2018年各项指标分析
2018年全年年维持性透析病人共57人，由于透析机处于饱和状态，全年无新入病人，其中肾移植1人，死亡1人(脑出血),转出5人（有2人为沁源患者转出，有3人因身体原因、新医院交通不便，路程太远转出），有1人因“股骨头置换术并发症”在市医院住院治疗，绝大部分患者还是克服困难留在了新医院。目前维持性血液透析病人共50人，较去年减少7人，全年1-12月份共透析次数HD6512人次;2017年1-12月份透析人次6643人次,较去年同期减少131人次;其中HDF270人次;高通1248人次；血液灌流31人次;门诊715人次；
2018年透析病人急诊加透3人次，高钾6人次,其中1人出现2次心律失常,1人出现意识障碍,均经治疗后好转,共住院20人次，住院病种包括肛瘘手术1人，肺部感染及心衰3人次，内瘘修补术3人次，甲状旁腺手术4人次,骨折2人次及其他疾病7人。
目前我科开展的技术项目有普通血液透析、高通量血液透析、血液透析滤过、血液灌流、序贯透析，基本满足了透析患者的需要。
二、科室管理方面
保障岗位设置，加强人员培训。2018年科室人员进行了调整，我科目前医护人员共10人，医生3人，护士7人,有血液净化上岗证7人。
§ 医院自5月份出现各科停业,医护分流,仅我科工作正常运行,制定应急预案,上报领导,对出现的问题及隐患及时发现,保证医疗安全.
§ 在其他科停业情况下，科室人员思想不稳定，牢骚多，严重影响科室的安全，发现问题积极上报领导，争取科室人员的利益得到保证，稳定思想，保证医疗安全。
§ 建立了患者病情交接本,每日上机前对病人进行查房、检查，处理各种并发症，对重点人群进行随访，每月进行月小结，随时调整治疗方案，保证透析质量。
§ 为进一步加强全科人员专科知识培训，参加了省市举办的肾脏疾病培训班，血液透析相关知识等培训。
§ 每月底召开质控会议对工作中存在的问题进行分析、汇总，提出改进措施。
§ 建立数据库，了解每个人的动态，三个月进行大化验一次，对所有患者进行分析处理，重整医嘱，调整治疗方案。
§ 组织科室应急演练4次。
三、设备管理质量
1、透析液、透析用水的质量管理
透析用水的质量管理关乎着整个透析患者的生命安全，我们对透析液、透析用水按照要求进行严格的监测，新医院搬迁前安装水处理机后先进行透析用水的细菌培养、内毒素监测,回报合格,透析用水化学污染物监测回报合格,然后在透析机工程师的帮助下顺利搬迁，搬迁后对所有的透析机透析液进行内毒素、细菌培养的监测，监测合格，保证了患者的安全。
搬入新医院后透析液均更换为为A液B液成品液。
2、水处理机、透析机维护管理
水处理机已运行8年，老化，电导度偏高，存在安全隐患，搬入新建透析室后更换为30床的新水处理机。
透析机运行8年多，故障不断，特别是自5月份医院停业后，故障增多，机器频繁出现问题，导致医护人员加班加点，影响患者的透析。上报领导，给予10台透析机上维保，对存在隐患的机器进行更换，保证了机器正常运行。
四、透析病人质量管理
1、病人来源：维持性透析患者目前49人，均为郊区合医患者。
2、今年我科维持性透析病人中经过健康宣教部分病人透析次数增加， 6人3次/周， 30人5次/2周，14人2次/周，无一周一次的患者，一周2次透析人次也明显减少。
3、建立病人电话联系本和患者透析微信群，反复加强宣传教育，纠正不良生活、饮食习惯，控制高磷、高钾食物，透析间期体重不超过5%；
4、根据每个病人情况制定个体化透析方案，有一人进行了甲状旁腺手术，术后使用1.75mmol/L的高钙透析，后根据血钙调整，正常后停用高钙透析液针对三高患者使用西那卡塞治疗，根据情况调整治疗方案；
5、搬入新医院后护士进行了分区，分为A、B区，护士进行了相对固定。
6、定期对病人进行各项检查，半年行乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋病传染病系列检查，因医院停业影响，6月份外送项目不能化验，后经过协调，9月份PTH、铁蛋白进行了化验，根据结果进行了用药调整，对高磷高钙的患者建议办理慢病特药审批，即非含钙磷结合剂思维拉姆治疗；
7、11月份对所有患者进行了BCM监测，对每个人的水负荷和营养状况进行了评估。
8、今年危急值共5人（无12月份），去年危急值18人，较前明显减少，其中主要是高钾血症。可能与医院科室停止运行，未及时报告有关。
9、抢救危重病人5例，为高钾导致心律失常和昏迷患者，充分体现了我科的抢救水平及参加抢救时的协调能力，更好地为我区透析患者提供更高的医疗保障。
五、加强医院感染控制，保证医疗安全
1、加强院感知识培训，每月一次。
2、对所有病人进行相对固定透析机、床位，中午进行清场，通风，防止了交叉感染。
3、对所有病人使用了护理包，下机及两班之间使用了一次性消毒纸巾，为上机后、下机后，保证了医疗安全。
4、透析患者导管相关感染应急演练一次，并进行了学习；
5、严格执行手卫生标准，特别是上机、下机时的无菌操作，不同病人之间的手消毒，两班之间的消毒；每月进行一次手卫生依从性调查，因医院停业，手卫生调查也未按时进行，仅进行口头强调。
6、中心静脉导管共1例，余均为动静脉内瘘，未发生感染。
7、每个月开展环境微生物检测，透析室空气培养均正常，物表培养正常。
8、根据透析区消毒要求，配备了6台新循环风机器，进行了培训。
9、根据要求进行透析液透析用水监测，均回报正常。
10、科室感染质控小组，将每月检查问题总结一次，在科务会上分析原因，提出改进措施。
六、加强科室医务人员业务水平建设，不断提高科室技术水平。
科室医生积极参加各种培训班，特别是市医院每月定期请北京专家讲课，受益匪浅。与各大医院肾内科、透析室联系，积极为病人解决各种疑难问题。2018年首个医师节，我科李慧丽主任获得了市级“青年杰出医师奖。刘瑞医师获得了市级“先进个人”称号。
[关键词] 耐多药肺结核；病区感染管理；医院感染；难点及对策
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）05（a）-0155-02
结核病是世界三大传染病之一，我国是结核病的高发地区，每年有近150万人感染结核病。由于防范机制及药物使用监督机制不完全，耐药肺结核病尤其是耐多药结核病发病率有所增加。耐多药结核病是指至少对利福平及异烟肼两种药物耐药的结核病，其治疗时间长，治愈率低，传染性强[1]。耐多药结核病患者的治疗和管理是我国控制结核病的关键环节。患者住院期间若存在感染管理不善，可能增加耐多药肺结核病的院内传染。只有通过加强医护人员及家属的自我保护意识，对患者及家属进行健康教育，管理控制、加强培训和个人防护等措施，防止耐多药结核菌的传播。本院自成立耐多药病区对其医院感染管理的难点及对策进行了探索，现总结报道如下：
1 耐多药肺结核病区感染管理的焦点
1.1 患者及家属严重缺乏耐多药肺结核病相关知识
通过对住院患者187例进行耐多药肺结核的消毒隔离及相关疾病知识进行调查，发现96例患者不知道如何与健康人群隔离，93例患者不知道肺结核的传播途径，89例患者不知道如何对房间、衣物、餐具进行消毒。患者85%以上患者来自农村，文化水平低，甚至大部分患者因经济条件差而不能接受长期住院治疗，且有随地吐痰等不良习惯，给病区的感染控制带来了巨大的困难。
1.2 患者家属及医护人员自我防护意识淡薄
患者家属及医护人员需要经常暴露于有传染性患者的环境中，需要经常接触耐多药肺结核患者，他们属于严重高危人群。大多数患者家属文化水平低下，自我防护意识不足，导致耐药结核的人数不断增加，且有研究数据显示，大部分耐多药肺结核的发生是获得性的，且其传播途径控制难度大，一旦获得很难治愈。乡镇医院的医疗水平较低，医生对耐多药肺结核治疗经验不足，且大多医护人员缺乏自我防护意识，不能严格执行消毒隔离通道，经常自我暴露于耐多药结核病区很可能导致院内感染。只有患者家属及医护人员从自我做起，才可有效控制医院感染。
1.3 感染管理制度不完善
肺结核的主要传播途径为呼吸道传播，通过呼出具有传染性的气溶胶，气溶胶携带传染性病菌，导致吸入气溶胶人群被感染[2]。传染性的大小主要取决于患者的病理病变程度、患病时间、咳嗽程度及空气环境。大部分医院对结核病区未实行分区管理，导致耐多药肺结核患者与普通结核患者混住，增加院内交叉感染。此外，医院对空气消毒制度规定不完善，未能及时监控病区空气质量，单纯按照规章制度进行排气换气，未能有效利用紫外线消毒杀灭具有传染性的细菌[3]。病区的地面及物体表面也应当每天定时清洁，及时消毒处理具有传染性的排泄物，按照国家规定进行严格消毒后，才可排入污水处理系统。患者及医护人员接触的医疗垃圾，必须双层包装并密封后，集中焚烧处理。
2 耐多药肺结核病区感染管理的对策
2.1 建立医院感染的组织及制度
由医院感染管理办公室领导建立住院部主任及护士长、耐多药病区主管医生、责任护士三级防控体系，明确各监管层的责任[4]。根据法律法规，建立健全各项消毒隔离制度、医疗废物处理制度、监督管理制度、医务人员职业暴露处理流程、突发医院感染的控制流程等。进行定期和随机检查方式，对病区出现的问题及时解决，分析讨论，制定完善整改措施[5]。
2.2 重视宣传教育，提高患者及家属对疾病的认识水平
对入住患者及家属首先进行健康教育，让患者及家属了解疾病传播的严重性和消毒隔离的重要性。教育方式可采用多种方式和形式相结合，由责任护士进行健康教育，病房走廊设置健康教育宣传专栏、闭路电视循环播放教育视频、成立教育课堂等多种形式[6]，结合实际病区患者情况进行选择，并有针对性地对低文化水平患者进行个体化教育，叮嘱患者如何进行日常消毒隔离，由责任护士着装讲解医院感染的规章制度，叮嘱患者使用痰纸及痰袋，避免随地吐痰，不要随意对他人打喷嚏、咳嗽，且打喷嚏、咳嗽时注意用手帕遮挡口鼻，减少耐药结核菌的传播，让患者能够在医院内形成良好的习惯，接受并巩固强化耐多药肺结核病的防治措施，充分调动患者的积极性，提高自我主动监控意识[7]。患者通过更为有效的消毒隔离，按时服药，适当饮食和训练，遵医行为显著提高，治愈率显著提高，有效控制医院感染。
2.3 加强人员培训，提高医务人员自我保护意识
医院对耐多药结核病的传播感染的有效控制必须通过加强医务人员对感染控制的操作培训，通过各种形式对各级各类的医务人员进行知识培训，提高自我保护意识，强化控制感染的操作能力[8]。培训内容应当包括耐多药肺结核病区的标准操作规程、环境、物品、器具的消毒方式及要求、个人防护措施等，对实际操作和理论知识进行考试，加强监督检查，纠正错误做法，引起医务人员对感染控制工作的重视，保持良好的工作习惯，有效控制医院感染。
3 小结
耐多药肺结核病区感染管理的难点主要在于患者及家属缺乏对相关疾病的认识，患者及医护人员自我保护意识淡薄，消毒灭菌工作执行不彻底。加强患者及家属的宣传教育，增强患者及医务人员自我防护意识，注重医务人员的培训和知识教育，严格执行感染管理相关规章制度以控制医院感染，保证患者及医务人员安全。
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【关键词】 品管圈； 手卫生正确率； 手卫生执行率； 医务人员
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of quality control circle（QCC） on improving the correct rate and implementation rate of hand hygiene of endoscopic staff.Method：Through the establishment of quality control circle group，with the theme of “improving the hand hygiene compliance of endoscopic center staff”，the status of hand hygiene among all the staff in the Endoscopic Center were investigated，true because was verified，the true cause of poor hand hygiene was determined，by strengthening the hand hygiene consciousness，strengthen the hand hygiene training，setting up reasonable washing facilities， optimize work flow，the establishment of the department of supervision group was set，established quality control and improvement measures such as reward and punishment mechanism， and then evaluated the effect， tracking.Result：The rate of correct washing hands was improved from 83.67% to 96.86%， and the implementation rate of hand washing from 92.09% to 97.52%.The follow-up results showed that the correctness and the implementation rate were in line with the requirements to achieve hospital management objectives.Conclusion：Through carrying out quality control circle activities， can improve the correct rate and the implementation rate of hand hygiene of the staff in the Endoscopic Center， and reduce the hospital infection rate significantly， and the quality control circle activity is worth promoting.
【Key words】 Quality control circle； Hand hygiene correct rate； Hand hygiene implementation rate； Medical staff
First-author’s address：The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Zhuhai 519000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.019
2014年本院护理部在全院推行了QCC活动，旨在让基层护士自动自发参与。内镜中心是医院的重点区域，本科室在护理部的QCC中心推动下，于2015年3-10月再次开展了QCC活动，对本科的工作人员进行了为期8个月的“品管圈”主题活动，主题为“提高内镜工作人员手卫生正确率及执行率”，通过真因分析，确定要因，针对真因拟定实施对策，并在活动后半年由医院感染科进行效果跟踪，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 于2015年3月对内镜工作人员包括内镜医师、内镜护士、消毒员、卫生员手卫生正确率、执行率进行隐性随机调查，未开展品管圈活动前得到的现况数据正确率、执行率分别为83.67%、96.86%，2015年5-7月开展品管圈法动对内镜工作人员手卫生的正确率、执行率继续进行隐性随机调查。其中全体医护人员包括内镜医师3人、内镜护士5人、消毒员3人、卫生员1人共12人。
1.2 方法
1.2.1 成立QC小组 （1）在医院护理部QCC中心推动下，成立了内镜中心QC小组。通过自愿参与原则，主要由护理人员报名参与，由护士长担任圈长，科室护士长担任辅导员，护理组长担任秘书，其他护理成员为圈员，共同组成的内镜中心QC圈。（2）由圈员投票选定圈名为“镜心圈”并设计圈徽。（3）拟定活动计划，按计划实施。
1.2.2 主题选定 由全体圈成员针对科内护理工作中存在的护理问题，结合医院护理部管理目标，通过罗列主题，并由圈员进行投票选出本次圈活动主题：提高内镜工作人员手卫生正确率及执行率。
1.2.3 现况调查及目标设定 学习医务人员手卫生规范，明确手卫生相关定义及手卫生执行原则，按标准七步洗手法和环节手卫生的落实，根据《WHO手卫生查检表》以隐性随机调查的方式，对内镜中心工作人员日常工作进行手卫生检查。包括内镜检查前、内镜检查后、内镜治疗时、内镜输液前后、复苏患者前后、内镜预约后、内镜洗消前后等11个环节进行调查，对内镜中心的内镜医师、内镜护士、消毒员、卫生员等共调查12人。手卫生正确率=工作人员正确执行手卫生次数/工作人员执行手卫生总次数×100%，手卫生执行率=工作人员实际执行手卫生次数/工作人员应该执行的环节手卫生次数×100%，进行数据统计分析[1-3]。现况调查结果显示内镜工作人员手卫生正确率及执行率分别为83.67%和92.09%，按照医院感染目标及2011版《等级医院评审标准要求》，拟定出本次圈活动的改善目标为手卫生正确率为100%、手卫生执行率为95%[4]。
1.2.4 原因分析及真因验证 遵照3项原则，对现场环境、工作人员手卫生环节落实现况、影响手卫生因素的现状进行了详细调查[5]，调查结果显示影响手卫生原因为：（1）现场手卫生设施及流程不足：复苏区、预约区、消毒间无手卫生设施；仅有2处有洗手流程，无环节手卫生落实提示图。（2）科内制度不完善，无针对组织培训。（3）工作人员评估抽考了手卫生理论、操作考试不理想。针对原因，小组成员开展了为期一周的真因验证、讨论，最后确定本次活动影响的主要原因为：（1）缺乏执行督导制度及管理。（2）人员手卫生意训识薄弱。（3）缺乏手卫生流程。（4）手卫生步骤、方法不正确，培训不够。
1.2.5 对策拟定 针对4条真因，全员通过头脑风暴法提出对策方案，依据可行性、经济性、圈能力评价制定对策并进行实施[6]，具体如下，（1）针对科室无制度，缺乏针对培训及质控、督导，制定手卫生质控、督导制度，成立日常质控督导小组，由专人督导落实，有计划组织培训与考核。（2）针对人员手卫生意训识薄弱，多次对内镜工作人员培训手卫生规范，下载相关不良事件进行学习，强化手卫生意识，对特殊人群消毒员、进修人员、新入科等个别人员进行一对一培训的强化巩固；学习手卫生指征，规范洗手步骤，落实手卫生环节。（3）针对手卫生方法与步骤不正确，环节落实不到位。由“镜心圈”小组制定统一标准手卫生步骤、环节落实图、温馨提示图，在工作场所张贴，温馨提示随处可见，手卫生环节落实依从性提高。（4）针对科室卫生手消毒设施不够，在消毒间、预约区、储镜室等处增加洗手设施及手消毒配置，手卫生设施处处有，方便工作人员手卫生执行，提高执行率。
2 结果
通过品管圈活动，使内镜中心全体医务人员手卫生正确率从83.67%提高到96.86%，执行率从92.09%提高到97.52%，后期因医院等级医院评审要求，继续对科内所有工作人员强化培训，加强督导质控，经过医院感染科及护理部每月对科室反复进行质控，长达半年的效果追踪，显示手卫生正确率达到100%、执行率≥95%，符合医院感染要求，均达到医院感染管理目标，见表1。本次品管圈活动按公式计算[7]：目标总达标率=（改善后-改善前）÷（目标值-改善前）×100%，达到110.89%，进步率=（改善后-改善前）÷改善前×100%，达到了15.69%。
3 讨论
3.1 提高手卫生依从性的重要性 据国内外资料显示，医护人员的双手是致病菌传播的主要媒介，医护人员的手卫生是预防和控制医院感染最简单和最有效的环节，可有效预防控制病原体传播，减少院内感染率[8]。手卫生是预防微生物交叉传播从而防止医院感染的重要因素之一。医护人员手卫生依从性越高，则医院内感染发生的感染率越低[9-12]。手卫生在医院感染控制的工作中越来越受重视，而内镜中心作为医院感染的重点区域，提高人员手卫生意识，培训工作人员正确洗手，保证手卫生的有效落实显得尤为重要[13]。2016年本院迎来了三甲医院的评审，在《三级综合医院评审标准（2011版）》中对工作人员手卫生有明确要求，上至医生、护士，下至消毒员、卫生员，包括进修、实习、新入职人员，全员覆盖，必须100%知晓达标[14-15]。因此，加强手卫生，遵守无菌操作技术原则，是每一个医护人员必须具备的基本职业操守。本圈活动主要是针对科内工作人员手卫生依丛性低，而医院迎接等级医院评审的迫切性开展了品管圈质量管理活动。
3.2 品管圈活动 品管圈活动是质量管理方法之一，为了在护理临床工作中，充分应用QCC手法，改进护理工作，提高护理质量，本院多次邀请了台湾及国内专家进行了品管圈的专题授课，组织全院医护人员对品管圈的实施步骤、原因分析方法、QCC七大手法、PPT制作、柏拉图等绘制等进行了详细学习，在护理部QCC推动中心的推动下，让全院护理人员更好的应用品管圈，笔者所在科在第一圈、第二圈活动中均取得较好的效果，有效为临床解决问题。
综上所述，科室通过QCC活动使护士的综合能力得到提升，调动人员的积极性，人人主动参与，极大的发挥了个人的潜能，各人员不仅增长了电脑方面知识，加强了人员之间的沟通，增强了语言表达能力，同时主动寻求解决问题的能力，增强了责任心与荣誉感[16-18]。QCC作为一种有效的管理方法，使全员享有更高的自、参与权和管理权。在护理管理中通过QCC的应用，各科室和各人员及各职能部门之间可结合目前存在的问题，解决临床护理工作中的护理问题，提高护理工作目标，有助于护理质量的持续改进，是科学有效的管理方法，值得进行推广和应用[19]。
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[关键词] 非计划性拔管；PDCA循环管理模式；患者安全；家属满意度
[中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）02-0099-04
The impact of unscheduled extubation and satisfaction of patients in tracheal intubation patients by PDCA cycle management
LV Weixiao1 ZHANG Xuzhen2 TONG Xianghong3
1.Department of 27 Ward Invasive Technology， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China；
2.Department of Hemodialysis Room， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China；3.Nursing Department， the Second People's Hospital of Pujiang County in Zhejiang Province， Pujiang 322200， China
[Abstract] Objective To explore and analyze the impact of unscheduled extubation and satisfaction of patients in tracheal intubation patients by PDCA cycle management. Methods Managed the accidental decannulation risk and satisfaction of patients of patients with tracheal intubation by PDCA cycle management. Results After implementation of the PDCA cycle management， the unscheduled decannulation rate of tracheal intubation patients fell to 1.78%from 4.31% the satisfaction of patients increased from 67.26% to 90.94% by implementation of the PDCA cycle management. Conclusion The impact of unscheduled extubation and satisfaction of patients in tracheal intubation patients by PDCA cycle management is sure， it can effectively reduce the risk of unscheduled decannulation of tracheal intubation patients， at the same time， it can improve the satisfaction of patients.
[Key words] Unscheduled extubation； PDCA cycle management model； Patient safety； Satisfaction of patients
PDCA循环是一种根据信息反馈原理提出的质量管理循环模式，是依照计划（plan）、实施（do）、检查（check）和处理（action）的科学程序进行质量管理的方法系统。此方法最先是被应用于企业管理中，目前在医院管理、人员培训、质量控制等临床护理研究和实践工作中也逐渐被广泛应用[1]。非计划性拔管指的是尚未达到气管拔管指征，未经医护人员的同意，患者及其家属自行将人工气道拔除或意外脱落，也包括医护操作不当而致的拔管[2]。非计划性拔管是机械通气常见的护理不良事件，这可能会对患者造成进一步的损伤，增加患者的住院时间和治疗负担，亦或导致意外死亡；同时也会引起患者及家属对医疗服务的不满，出现医患纠纷[3]。研究表明，非计划性拔管占据护理不良事件发生的很大比例。为了防止非计划性拔管事件的发生，减少护理中的不良事件，提高患者的安全，我院在管道安全护理中采用PDCA 循环管理法对气管插管患者进行管理，取得了良好的效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
按照时间顺序将我院ICU行气管插管且时间>24 h的645例患者及其家属分为对照组和观察组。其中对照组为我院2011年5月～2012年5月间的住院患者共309例。男167例、女142例，年龄20～81岁，平均（52.1±12.4）岁，GCS评分4～12分，平均（7.7±3.3）分；机械通气25～87 h，平均（34.5±4.5）h。疾病种类：重症肺炎73例，各类手术后17例，呼吸衰竭97例，重度脓毒症休克83例，脑血管意外35例，其他诊断4例。实验组为2012年6月～2013年6月间的住院患者共336例。男184例、女152例；年龄17～80岁，平均（53.4±13.5）岁；GCS评分5～11分，平均（8.5±2.5）分；机械通气24～90 h，平均（35.5±2.4）h。疾病类型：重症肺炎81例，各类手术后26例，呼吸衰竭97例，重度脓毒症休克85例，脑血管意外42例，其他诊断5例。两组患者在年龄、性别、GCS评分、机械通气时间和疾病类型等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组采用常规的护理工作程序；实验组运用PDCA循环模式对气管插管患者及其家属进行规范管理，具体方案实施如下。
1.2.1 计划阶段 主要包括收集资料、查找问题的原因和高危因素、针对原因制定改善措施等内容。（1）收集资料：追溯2011年6月～2012年5月我院气管插管患者，总结在人工管道的护理过程中出现的不合理和不安全的情况，例如管道移位、阻塞、意外拔管等。此外，因治疗和护理过程不如意或不顺利，医护直接相互埋怨指责，矛盾突出，同时医患关系也是很棘手的问题，患者及家属对医护工作满意度不高。对2012年6月～2013年6月我院认知障碍、意识不清、高龄老人、不配合等气管插管患者在置管后进行初次评估，评估内容包括认知能力、神志状态、年龄情况、身体状况、合作态度、生活需求及日常活动规律、病情用药情况、既往有无管道滑脱史等资料。（2）查找原因：①患者因素：患者通常采取的是被动，气管插管作为异物长时间的压迫和刺激咽喉壁黏膜，通常会导致患者疼痛、舒适度的改变，并且活动受限无法说话；部分患者会存在躁动不安或者恐惧紧张等负性情绪；患者对气管插管的不舒适的程度、目的、作用等信息的不了解使得患者缺乏自我保护插管的意识，进而由于难以忍受人工气道或者意外的脱落发生非计划性拔管等不良事件[4]。②护理因素：有的医护人员可能由于受到的培训不足，使得自身专业素养和责任感相对缺乏，未能达到该有的高度；部分异常烦躁的患者会因医护人员进行的上肢约束不当而摆脱约束后意外自行拔管；部分医护人员未能有效地进行评估意识不清或躁动的患者的危险因素，未能及时地使用镇静类药物；有的护士进行护理操作时候动作过于粗鲁、活动幅度过大使得人工管道受到牵拉而意外脱落；有的护士不重视不良事件的报警或处理不当；护士未能对患者及家属开展心理护理和教育工作[5]，使得患者及家属过于焦虑和对医疗工作的不满；人工插管固定的方式和程度的松紧也对舒适度和牢固程度造成影响。由于上述因素患者可能会因头部和躯体大幅度摆动致使气管插管脱落，出现意外事件。③客观因素：ICU患者身上通常会有多条人工管道，因多次被动翻身护理而致管道移位、脱落、阻塞等[6]；同时，医院现通常用普通的胶带固定管道会因患者的体液、汗液、呕吐污染物而导致粘性降低使导管滑脱；ICU病房的护理工作人员配置不到位，护理人员对气管插管患者的夜间和中午班次主动巡视不足使得超负荷的护理工作量难以达到预期效果。
1.2.2制定计划（plan） 计划指的是在行动和工作之前预先拟定一个实施方案，具体包括：工作的预期目标、方法、内容等方面。具体如下：（1）患者因素的干预：①为他们提供舒适的护理服务。尽量为患者及家属创造一个安全而舒适的治疗环境，例如减轻病室内外的噪声刺激，温度、光线和湿度怡人等，为他们提供环境方面的支持；医护人员应当正确评估患者的舒适度， 以期提供舒适的护理服务，如护理服务操作轻柔耐心，协助患者及家属采取舒适的，合理固定气管导管和牙垫等器械，以减轻器械对局部的损伤与压迫等。②实施心理护理。给予患者和家属有效的心理支持，增加他们的安全感；加强护患沟通，做好心理健康知识和护理教育的宣传；在护理工作中对患者要耐心、细心，经常与患者及家属说话、肢体接触等，加强无声的交流，以满足患者的需求；向患者家属讲解气管插管的必要性和注意事项，以取得他们的支持与理解，从而配合治疗，提高治疗依从性和满意度；对部分病情稳定、清醒的患者可以播放他们喜欢的音乐曲目，这可明显改善气管插管患者的身心状态，降低疼痛，减轻焦虑和烦躁等负性情绪，降低意外拔管的机率。（2）护理因素的干预：①采取多种方式完善医院的管理体系，规范服务的操作流程，进而加强规范医护人员的管理[7]。定期召开护士会议和论坛，大家一起讨论不良事件发生的原因并共同商讨对策，加强对医护人员的培训，加强业务学习，加强护理工作的指控管理，提高护士的责任心，教授护患之间的沟通技巧、合理使用镇静剂的方法、发生意外拔管事件后的正确评估和紧急常规处理等内容，以提高服务的质量。②在固定人工管道之前，医护人员要保持患者面部的清洁和干爽，正确固定气管切开导管和气管插管，多次检查并及时更换固定带和固定胶布；护士每次交接班的时候都要仔细检查气管插管的深度和导管的固定状况，及时清除患者的分泌物，若发现胶布和或固定带潮湿或松脱应当及时更换，并着力协助患者进行被动活动，使他们身体经常处于舒适的。③针对患者的意识状况和心理情绪状态采用适当的肢体约束，要注意向患者及家属解释约束的目的、意义及作用，确保松紧适宜。（3）客观因素的干预：①根据实际需要增加护理人员的数目以确保护理工作安全并对低资质的护士进行护理技能培训、评估技巧培训、镇静剂应用、认知培训、镇静效果评估培训等，以保证护理质量[8]。②加强高危时间段的巡视工作，主要为增加巡视次数，观察人工管道的深度和固定情况，发现问题及时阻止并上报；发现意外事件高危个体应在其床头卡处加以备注以引起护理人员的格外关注和检查。③采取妥善的固定气管插管的方法。双条胶布应采用“8”字交叉固定方式，对于部分意识清晰、活动范围较大的患者，应使用扁带绕颈式的固定方法，这种固定方法可以大致解决因胶布潮湿脱落的问题，同时也可以为医护人员节省操作的时间。
1.2.3 实施阶段（do） 护理管理部门的导向作用在计划实施过程中十分重要，尤其是护士长更需要熟悉各项护理服务的标准及流程，使实施者明白需要做什么和应该怎样去做。护理管理领导者们要把相应的工作计划、注意事项和评估标准等资料打印好，确保分发到每个护士手上，并组织全体护理人员展开学习。护士长对护理工作进行宏观的调控，调动每位护理人员的工作积极性，经管路滑脱评估后确认为高风险的患者严格落实岗位职责，实行责任到人，要严格落实床头交班等各项防范措施，密切观察病情，及时准确记录，班班交接，从而增强每个人的护理质量意识；若发现意外拔管事件，责任护士要及时与患者及家属签订《人工管路意外脱落风险告知书》，并立即对其进行健康教育，以阻止和杜绝此类事件再次发生；在护理过程中实行综合的护理方式，加强心理护理，改善医患关系，提高患者及家属对护理服务的满意度[9]。
1.2.4 检查阶段（check） 建立气管插管患者护理质量管理小组，由责任组长、护士长、责任护士等人员组成，并由责任护士们全面负责实施非计划性意外拔管风险患者的评估和防范措施；责任组长们负责对患者护理过程出现的各种问题及时提出防范措施和进行指导合理应对；护长组织对护理质量、态度和防范措施实施情况进行定期、不定期的检查，并将检查的结果做好记录以用于例会和培训期间点评分析。
1.2.5 处理阶段（action） 质量管理小组定期召开评估分析座谈会，就非计划拔管事件的防范情况和患者及家属满意度的结果展开分析、探讨和总结，对成功的经验进行表扬和肯定，对存在的问题及时总结出解决措施，并继续追踪改进措施的实效情况，尽量做到质量的标准化[10]，以确保防止类似意外的再次发生，将讨论结果汇总后上报上级护理部，同时，把相关措施和建议反馈给具体的个人，形成一个自下而上，继而自上而下的负反馈系统，如此反复，使得PDCA循环模式可以持续不断地运行。
1.3 观察指标
①观察患者的非计划性拔管事件的发生率，分为发生与未发生两个维度。②采用患者家属满意度情况问卷调查表，对患者家属对医疗服务的满意度进行评估，满意度主要分为满意和不满意两个维度。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料用χ2检验，以P
2结果
2.1 PDCA实施前后两组患者非计划性拔管发生率
对照组为2011年5月～2012年5月我院气管插管患者309例次，共记录非计划性气管插管拔管14例次，非计划拔管率4.31%，其中女性6例次，男性8例次；运用PDCA循环管路模式的实验组的2012年6月～2013年6月期间我院气管插管患者336例，共记录非计划性气管插管拔管6例次，非计划拔管率1.78%，其中女性2例次，男性4例次。结果显示，采用PDCA后非计划性拔管发生率下降明显，差异具有统计学意义（χ2 =3.85，P
表1 两组患者非计划性拔管发生率比较
注：*表示P
2.2 PDCA实施前后两组患者家属满意度
对照组患者家属的满意率为67.26%；实验组实行PDCA循环管理模式后家属的满意率为90.94%，实验组满意度提高明显，差异具有统计学意义（χ2=6.42，P
表2 两组患者家属满意度情况比较
注：*P
3 讨论
PDCA循环管理模式是对评估结果进行处理后，对成功的经验给予肯定、推广和加以标准化，对失败的经验教训加以分析总结，把未能解决的问题投入到下一个循环管理当中，目前已成为实现护理服务质量持续提高的有效方法。ICU气管插管患者的非计划拔管现象是全球医护人员非常关注的问题之一，这不仅仅会延长治疗的时间、增加患者的治疗费用，也会增加ICU医护人员的工作量。
非计划性拔管的发生是与患者、客观及医护因素等多方面因素相关的，运用传统的护理方案往往不能达到预期，相关文献提示有半数以上的气道意外事件是可以预防的，本研究将PDCA循环管理运用在气管插管患者的护理管理工作中，对非计划拔管易发生的原因进行详细地查找与归纳，充分认识和把握意外事件发生的危害性，继而制定有针对性的全方面的综合计划措施，到后来计划措施的实施与反馈，形成了一个整体化的和细腻化的工作流程，各环节缺一不可，都对降低非计划性的发生有着积极的作用。
本研究显示此方法有效地预防和降低了非计划性拔管的发生概率（P
综上所述，运用PDCA循环管理模式，对提高护理工作的质量、降低非计划性拔管不良事件的发生几率、同时对提高护理服务的满意度有着积极的作用，这不仅可以优化插管患者的护理质量，同时在维护和营造和谐的医患关系中也具有重大的作用，适合广大医护人员运用并推广于各项医疗护理实践中。
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尘肺病是指长期在生产活动中因吸入生产粉尘而发生的肺部进行性纤维组织增生的全身性疾病[7];一旦诊断尘肺病，终身带病，给家庭和社会带来很大的经济负担，目前仍无特效药物及有效地根治方法。尘肺病治疗目前主要治疗方法仍是对症治疗为主、减慢纤维化进程、延缓呼吸困难发生;治疗尘肺病并发症、合并症、延缓尘肺病病情进展，提高尘肺病患者生存期。在长期治疗过程中发现同伴支持治疗尤其重要[8-10]，因此在作者长期工作中提出同伴支持在尘肺病患者中应用的理念，在2014年作者在工作中开展实施并研究。经过多年的工作研究，笔者将对同伴支持的理念、应用、遇到的问题总结如下。
1 同伴支持的意义及应用
1.1 同伴支持的意义
在各种慢性病自我管理过程中，单纯的医护人员已不能满足各类患者在患病过程中遇到的各种不同的需求。同伴支持作为一种社会支持新形式，患者同伴不仅帮助和促进患者进行自我管理行为，还提供社交及情感支持、鼓励患者主动寻求专业部门的帮助（如专科救诊、心理医师、律师等），还为其提供具有弹性化的持续性支持。其中患者的同伴支持者包括：家庭成员、亲戚、朋友、病友等。患者间的同伴支持具有接受性强、参与度高的特点，在改善患者健康效果方面尤其起到较大的作用。患者与同伴之间通过分享个人或者他人生活及工作的经历、知识、治疗经历或经验、遇到生活或其他类似的问题等，取得心理的共鸣，将可能遇到的社会或者生活上的问题得到相应的解决方法或者类似问题得到借鉴。同伴支持中同伴积极的提供相应的情感、社会和实践的支持，强化其他医疗服务，如帮助患者依从日常生活调整、激发动力、应对慢性病的压力等，帮助患者达到和维持自我管理行为，达到缓解诊治，提高生活质量等[11-15]。
1.2 同伴支持的应用
在个人中同伴支持的应用有如下几个方面：（1）个人成长经历发展到成熟的过渡期间;（2）个人生活工作中遇到重大的损失或损害;（3）个人在长期残疾或慢性疾病等时期。同伴支持广泛应用在学术教育、青少年及学龄儿童的学习和心理、医疗卫生保健等领域。20世纪70～80年代，同伴支持在健康领域的作用被广泛运用并证实，可作为疾病的有效因素预测疾病愈合，与饮食、活动、压力管理一起作为慢性病健康促进的主要成分。目前医护人员的短缺，同伴支持医疗卫生领域的应用逐渐被大家重视和接受，已明确在慢性病管理中，包括在精神疾病、恶性肿瘤等。我国同伴支持的研究开始时间相对国外比较晚，目前在医疗卫生领域中的研究集中在糖尿病、艾滋病的慢性病管理及学生等管理等工作中[16-24]，但未发现针对尘肺患者的相关研究。结合上述理念，作者创新在工作中提出同伴支持在尘肺病患者康复治疗的理念并开展实施应用。
2 同伴支持在尘肺病患者康复中的应用
尘肺病是一种慢性疾病，患者自我疾病的管理作为尘肺慢性病控制管理的中心，不仅提高医疗质量，而且减少资源利用。自我管理过程中患者将面对诸多问题，单纯医务人员不能满足患者的所有需求，同伴支持作为一种社会支持形式。同伴支持在尘肺病患者应用，能够有效地改善患者生活质量，提高患者的自我护理能力，减轻家庭及社会的负担。
2.1 尘肺病患者同伴支持者的选择
同伴支持者的来源主要由医务人员、患者家属、自我推荐的患者组成，这类被选取的同伴支持者主动愿意参加支持项目、自我效能感比较高[23]。支持对象的选择尘肺病患者，知情同意，自愿参加。
2.2 同伴支持者的培训计划
培训内容及计划分两阶段进行。（1）第1阶段：同伴支持者在干预第1周，与患者一起进行呼吸功能锻炼，如呼吸操、有氧运动等。根据患者及支持者心肺功能情况，每天至少1次，每次至少30 min。第2～4周，每天电话联系1次，每次5～10 min;开设交流平台如“尘肺之友”每周与同伴支持者进行沟通交流活动，交流内容可以有尘肺病患者向同伴支持团队汇报呼吸功能锻炼情况与体会、心理感受、生活困难等。（2）第2阶段：在干预的第2、3个月，同伴支持者不定期、不定形式与小组成员联系，对尘肺患者进行督促，如电话回访、短信提醒、面对面交流等，其中教育团队成员每周与同伴支持者联系（电话或见面），了解计划进行情况及需改进情况。在干预措施开展前、干预后3个月内医护人员可判定及评估尘肺病患者的肺功能并评价生存质量、呼吸功能锻炼依从性。
3 同伴支持在尘肺病患者康复护理中的意义
3.1 提高患者的社会支持
由于患者患有尘肺病，患者身心健康受到了摧残，患者内心不仅敏感又脆弱;尘肺病患者大多数是青壮年（20～60岁），他们是家庭的主要劳动力，患者患尘肺病需要长期治疗，不僅从事体力劳动，影响家庭收入，并且患者治疗费用高致家庭致贫。尤其是尘肺病病情重，呼吸困难明显，严重丧失劳动力，需长期卧床，这类患者病情重，身心负担重，容易出现消极厌世情绪，对治疗、生活均可能失去信心[25]。医护人员应该调动患者的家属、患者朋友同事、同类尘肺病患者等社会支持同伴，鼓励及照顾患者，给予患者精神上、生活上、适当物质上的支持，让患者在大家的关爱中逐渐恢复心理和身体健康。不仅需要医疗机构的医护人员，还需要具有相关医疗卫生相对知识的志愿者、义工等社会成员加入同伴支持活动中来。
3.2 实施患者自我管理及自我护理
尘肺病无法治愈，病程长，患者的并发症逐渐增多越多。对尘肺患者采取有效的治疗措施，控制尘肺病的并发症，延缓症状，积极治疗尘肺病的合并症。在临床治疗过程中，医护人员应重视患者的健康相关知识的宣教，如上呼吸道感染、高血压病、糖尿病、心脏病等;向患者介绍相关疾病知识，如肺结核、气胸、肺炎等;自我病情监测，自我疾病的正确认识，如发烧、咳嗽咳痰增加、呼吸困难加重等，及时就医，避免病情严重及错过最佳治疗机会。
3.3 完善社会保障制度
尘肺病患者大部分为农民工（占尘肺患者的50%～60%），他们接尘工作时未发现尘肺病，脱离工作岗位5～15年呼吸困难症状逐渐出现，检查才发现尘肺病。因大多数未购买医疗保险或者其他保险，发病后逐渐出现呼吸困难，丧失劳动能力，失去了经济来源，导致因经济原因而无法继续治疗，病情加重。尘肺病作为一种常见的危害性最大的职业病，是社会管理功能失调之下所产生的不良的社会现象，在缺乏社会关注、经济收入、治疗保障的下，患者容易逐渐产生不良心理，易走向极端。我国近年来不断完善的社会保障制度、医疗保障制度，当前广西相关部门已将尘肺病患者纳入新农村合作医疗，贫困家庭予以贫困补助其子女就学免费等等相应的社会保障，为患者的生活与治疗提供支持和保障。
3.4 为患者提供心理辅导
尘肺病作为慢性发展性疾病，肺部病灶逐渐加重，呼吸困难逐渐出现并加重，使患者工作和社会活动能力逐渐减少，与人交往、交流逐渐减少[25]。患者如果缺乏倾诉对象，易产生孤独或者偏执心理，产生消极的生活态度。同伴支持中同伴倾听尘肺病患者的讲述，适时进行安慰，在精神或者物质上适当的支持尘肺病患者，或者对尘肺病患者进行相应的心理健康教育、相关医疗卫生知识的宣教，能有效纠正患者的负面心理，帮助患者树立长期进行尘肺病治疗的信心，建立患者乐观的信心、积极的生活态度和方式。
3.5 为患者提供有效的健康教育知识
有效的健康教育知识，不仅包括尘肺病及尘肺病相关的合并症、并发症相关知识，还包括其他健康知识宣教。如什么是尘肺病？尘肺病的治疗方法;如何提高和调整自身免疫力;肺功能锻炼;氧疗的重要性;尘肺病的饮食疗法;糖尿病、高血压病、心脏病等慢性疾病;生活中遇到的血液、体液、空气等传播的传染性疾病等等的相关医疗卫生、生活常识知识宣教等等[6-7]。医护人员在同伴支持活动中制定科学、规范、连续的健康教育知识宣传，不仅提高尘肺病患者对尘肺病的认识，了解自己疾病及目前需要进行治疗方案等。而且提高了尘肺患者治疗的信心，并逐渐改善尘肺病患者的生活质量。
3.6 同伴支持中呼吸功能锻炼
尘肺病是逐渐进展慢性肺间质纤维化疾病，长期慢性缺氧致呼吸、心血管、神经、消化等各大系统出现相应的并发症。呼吸功能锻炼可以改善尘肺患者的肺功能，因此呼吸肌功能锻炼是尘肺病康复治疗的关键环节。呼吸功能锻炼不仅改善患者呼吸功能，如增加患者肺活量、纠正患者呼吸困难症状，纠正缺氧、减少二氧化潴留等;呼吸功能锻炼更加有效地提高患者自身的抵抗能力，减少尘肺病合并症或者并发症，进而提高患者生活质量及生存时间[26-31]。
4 同伴支持中出现的问题
在护理工作过程中调查、研究发现，由于患者在生活、工作中，遇到各种问题，如疾病治疗、生活、法律问题等，患者知识水平或者认知不足，或者患者自身存在心理障碍缺乏对抗疾病和生活的信心，或患者受自身状况和疾病的限制和影响，缺乏来自医务人员、家人、朋友的关心、鼓励、督导、支持等，尘肺病患者进行治疗、功能锻炼、生活积极性表现为依从性差[32]。
5 同伴支持中医护人员的作用及需改进措施
5.1 与尘肺病患者建立良好的医患关系
医护人员在尘肺病患者住院期间，根据患者病情，制定治疗和护理方案，指导患者康复锻炼，与患者、患者同伴建立良好的医患关系，取得患者、患者同伴的信任和支持。
5.2 加强各类知识宣教
医护人员在护理过程中应多做尘肺病等职业性疾病的相关医疗卫生、生活常识知识宣教、职业病的法律知识等内容宣教，提高患者及同伴们的知识水平和认知。根据患者、患者同伴的文化程度、理解能力、疾病严重程度、个人爱好、心理情况、家庭经济情况等，制定个体化的健康及相关知识宣教。医护人员在患者住院期间进行不同形式的知识宣教，如宣传单、知识小册、讲座、健康教育处方、法律咨询、组织同伴经验交流等;充分调动患者的主动性和积极性，根据患者具体需求，适当调整，督促患者或患者家属、病友掌握相关知识。
5.3 加强医护人员培训
医护人员向患者宣教前，对尘肺病患者在生活、疾病、工作中遇到的问题和困难，进行系统的了解和学习，指定专人解答职业病相关知识。制定系统的知识宣教内容，如什么是职业病防治法？什么是职业病？什么是尘肺病？怎样发现尘肺病？尘肺病防护？尘肺病治疗方案等等。作为专业的职业病医护人员和相关工作人员，应全面了解相应的职业病法律法规，职业病防护知识、诊断尘肺病、治疗尘肺病等等相关知识和内容。
5.4 根据患者的病情制订个体化康复锻炼目标、方案
医护人员针对不同尘肺患者制定呼吸功能锻炼、其他相关康复锻炼建立一个合理的目标、方案，目标要具体、明确，最好有书面形式，康复方案要量力而行，要有计划、分阶段、循序渐进进行，要求患者做到持之以恒。医护人员在康复过程中间断的督导，及时发现康复依从性发生改变的原因，从而采取相应的措施。
5.5 医护人员充分调动社会支持系统
关键词：ICU；专科护士；临床实践
Abstract：Through the hospital ICU specialty nurses four roles in clinical practice experience， including direct caregivers and nursing instructors， researchers， educators， collaborators and clinical adviser， the specialist nurses discusses the confusion and the experience in clinical practice， for junior nurses play an important role in the development of hospital.
Key words：ICU； Specialist nurses； Clinical practice
随着重症医学的快速发展和人民群众对健康要求的不断提高，对高素质护理人才的需求越来越迫切。ICU专科护士正是在这样的背景下应运而生。专科护士（Clinical Nurse Specialist，CNS），是在护理专业化进程中形成和发展起来的高级临床护理工作者。我院综合ICU有省级危重症专科护士3名。通过实行专科护士与护理组长相结合的管理模式，充分发挥护理人才的积极性和主观能动性，在提高医院及科室危重症护理水平、规范护理人员培训、带动护理科研和创新等方面均取得良好效果，现报道如下。
1临床实践
1.1直接护理者和护理指导者 专科护士的培养最终目的是为了更好地服务于患者，利用专科护士在某一领域的专长和技术为患者和社会人群提供优质的护理服务和护理教育。我院综合ICU实行专科护士与护理组长相结合的管理模式。专科护士亲自参与病情复杂患者的临床监护工作，如严重多发伤或多脏器功能衰竭、罕见病种、新开展的大手术等。对其他护士遇到的护理难题予以指导和解决，及时发现工作中存在的安全隐患，充分发挥临床护理专家的优势。护理组长的身份使得专科护士有更多的机会参与护理管理、质量控制。
1.2教育者 专科护士的教育对象不仅仅限于本科室范围，还包括全院各科临床护士乃至市级或院级专科护士。有研究表明[1]：实施急诊-重症科一体化护理管理模式对培养专科护士有帮助，其急救和重症各项理论技能综合能力、临床应变能力大为提高。在护理部的组织下，2013年ICU作为医院急诊医学中心的一份子共同参与南通市急诊急救专科护士的临床教学；2014年完成第一批院级危重症专科护士的培训。科室内部实施分层培训，全科护士根据资历和学历层次、ICU工作能力分为N1-N4共5个阶段，其中N2又分为N2-1和N2-2。专科护士承担了主要的培训和考核任务。N1级护士是培训的重点，培训形式多样化、考核方式灵活化。通过培训前后的理论和操作考核以及实际工作能力的对比，年轻护士进入工作角色的时间、掌握专科护理的程度、应急能力和解决问题能力的进步等方面，专科护士均显著优于普通护士培训。
1.3协作者和临床顾问 护理会诊是发挥专科护士作用的重要途径[2]。全院各科凡遇到危重疑难病例、专科不能独立解决的健康问题和需求、高难度的专科护理技术以及新型仪器的使用等均列入会诊范围。对会诊结果均书面填写护理会诊单，一式二份，其中一份留在会诊科室，一份交给护理部。目前已成功指导CCU开展漂浮导管进行血流动力学监测技术、参与妇产科进行羊水栓塞的救治、协助兄弟医院及其他病区对病情危重的肾衰患者进行床边肾脏替代治疗、帮助临床科室解决机械通气方面的困惑等。
1.4研究者 专科护士具有丰富的临床经验，接受过护理科研知识的培训。开展专科领域的护理研究，并将研究的结果应用于本专业是专科护士必须完成也是有能力完成的一项任务。我院2010年开始实行护理优秀青年人才培养计划，综合ICU 3名专科护士被列入首批培养对象，为专科护士进行护理科研、技术创新提供了良好的支持平台。分别从中心静脉导管相关性血行感染的预防、腹泻患者造口袋的应用、PiCCO导管监测技术在感染性休克患者的应用等方面进行护理临床研究，撰写论文6篇，参与科室的市级课题申报工作。打造学习型科室、科研型科室。培养科内成员科研意识及进行科研基础知识的培训。带动护士姐妹根据个人的工作兴趣和潜能，选择某一专科作为学习和研究方向，并把学习体会和研究结果与全院护士共享。
1.5管理者 护理部成立危重症质控小组，危重症专科护士为核心成员，各临床科室选出1～2名护士为网络成员。质控小组核心成员定期对全院危重症患者的护理质量进行检查和指导，对发现的问题进行资料汇总、原因分析、提出整改方案。护理质量管理不是指责错误，而是改进程序。针对全院护士在中心静脉导管和气管切开护理中存在的普遍问题，重新修订了护理质量标准、优化了工作流程，并组织网络成员学习和实施这些流程和标准，大大提高了护理效率和护理质量。
2体会
2.1专科护士的作用和意义：随着护理的发展和转变，护理角色和功能性日趋复杂。专科护士的形成和确立是护理专业化发展的一个标志。培养专科护士不仅是医学发展和患者的需求，更是落实国家卫生部"十一五"护理发展规划的要求。实践证明，专科护士在缩短患者住院时间、改善患者对治疗的遵从性、人才培养等方面做出了贡献。
2.2实践过程中的困惑
2.2.1医护人员对专科护士的认知 ICU作为一种专业在我国仅有20多年的历史，ICU专科护士发展尚处于起步阶段。医护人员对专科护士的学历、计算机和英语水平、护理质量管理、研究课题、人员分配等方面存在较大的认知差异[3]。专科护士希望得到医护人员和患者对其专业地位的认可，所承受的压力是巨大的。我相信道路虽然是曲折的，但前途一定是光明的。
2.2.2专科护士的实践方向 我国专科护士的培训和使用尚未规范化，大部分医院存在重培养、轻使用的现象。专科护士和其他护士一样从事常规护理工作，很少专职从事专科工作，很大程度影响了专科护理的发展。危重症患者大多数局限在监护病房和病区抢救室内，也决定了危重症专科护士不能象糖尿病、造口专科护士那样开展护理门诊和社区咨询等工作。如何在繁琐的日常工作中找准专科护士的定位？以什么样的形式开展专业活动？就成了摆在危重症专科护士目前的难题，还需要大家的努力探索。
2.2.3专业能力的进一步提升 目前专科护士在临床实践能力、教学指导能力、咨询能力3个方面达标率较高，科研能力水平相对较低[4-5]。导师制的实施有望弥补专科护士科研方面的薄弱点，使护理科研更具前瞻性、可行性。要转变落后观念、提高科研意识、培养科研能力，使护理工作上一个新的台阶。
3总结
专科护士的发展在中国可谓欣欣向荣，全国各地不断组织专科护士培训班，为护理事业的发展、医院护理质量的提升输送了大量护理人才。但专科护士培训完成后回到各自医疗单位，如何开展专业护理活动、如何进行护理科研，还缺乏有力的后续跟踪和支持。这有赖于医疗行政部门、专业学术部门、医疗单位、专科护士的共同努力。
参考文献：
[1]陈玲.急诊-重症科一体化护理管理模式对培养急危重症专科护士的效果观察[J].中国医药指南，2013，11（22）：70-71.
[2]刘云，田付丽，霍孝蓉，等.专科护士的使用与管理[J].中国护理管理，2011，11（9）：15-18.
[3]夏华安，黄美凌，涂红梅，等.医护人员对专科护士的认知差异分析[J].临床医学工程，2010，17（8）：93-94.
【关键词】ICU；仪器管理
ICU病房(即重症监护病房)是专门收治需要随时进行抢救监护的危重病人的场所，它集中了医院最先进的监测和治疗仪器，用于对患者实施全身各脏器功能的监测和支持，从而达到挽救患者生命，使重症患者转危为安的目的[1]。对这些仪器如何有效管理，与危重症病人的抢救成功与否有着密切的关系。因此ICU内仪器设备管理的现代化和科学化具有现实意义。
1 ICU仪器设备的类型
因危重症病人抢救的需要，ICU除了配备有各类基本固定的设备外，还有许多特殊的设备。我科主要的仪器有：监护设备如心电监护仪、脉博氧饱和度仪、ETCO2监测仪等，生命支持设备如呼吸机、除颤仪、心脏起搏器、血液净化设备、主动脉球囊反博仪(IABP)等，诊断治疗设备如血气分析仪、血糖仪、纤维支气管镜、心电图机等，护理设备如输液泵、微量注射泵、冰毯治疗仪、震动排痰仪和防褥气垫床等[2]。设备种类繁多，每种仪器的性能各不相同，技术含量高，价格昂贵。
2现有仪器管理中存在的问题
我科在日常工作中发现，在仪器的使用、消毒、保养的过程中存在以下的缺陷：① 电源接触不良；②护士对仪器的操作不熟练；③护士对仪器的性能和保养知识缺乏；④仪器在备用状态时，未真正达到备用状态的要求。
3仪器具体管理方法
3.1将各种仪器建立数字编号，并登记，实行专管责任制。购进仪器后与设备科及时联系确定入账，科室建立仪器登记册，做到帐、物相符。护士长首先要联系厂家对仪器的性能、使用、维护规程组织全科人员培训，并对新设备指定专人负责，以便定期督促检查科室医护人员的操作是否符合规程要求。对一万元以上的设备建立贵重仪器使用登记本，及时记录运转时间、状态和维护内容，每年对建档仪器性能进行评估。
3.2建立三级分级的管理小组：ICU的仪器多，复杂，价值昂贵，且要100％完好，依靠个人或者说少数人的力量难以达到较高的管理水平，应利用全科的力量。
护士长担任总负责人，我科的四个一级护士（我院各科护士均分为1－5级，由竞聘产生，1级护士一般由理论技能各方面都很拔尖的护理骨干担任，各科室护理人员等级如两头尖中心圆的“梭形”）分别担任监护设备、生命支持设备、诊断治疗设备、护理设备管理组长，每组设人数5－6人，组长把各自分管的仪器细化分解，负责监控培训，护士长不定期抽查，有问题反映给组长，要求制定整改措施并落实到位，如此一级管一级，建立护士与仪器1对1拉手负责的关系，并详细的登记记录。
3.3定期对护士进行技能培训和安全教育
3．3．1加强ICU护士的专业技能培训。对一机多用、资源共享的仪器设备要定期开展培训，使护士全面了解仪器的结构、原理、性能、正确的操作(如呼吸机、血滤机的使用)，必须对护士定期指导，尤其是新入科或新上岗的护士要重点培训，避免操作不当给病人带来负面影响和对仪器设备造成损害。
3．3．2加强医护人员的安全意识培养。ICU的医护人员应加强工作责任心。在使用中观察仪器设备的运作状况，不能只看仪器设备显示的数值，还要注意仪器的声音和病人反应。若发现问题应及时解决，必要时更换另一台仪器，并及时请工程师解决。另外定期考核ICU护士对仪器性能的掌握情况，采用理论和实际、操作相结合的办法，提高正确鉴别各种仪器所发出的各种信息的能力，有效提高ICU护士安全意识和知识层面[3]。
3.4规范仪器的保管存放:科室设立专门的仪器间，房间布局进行功能划分，指定不同仪器的存放位置。教育科室所有医护人员自觉做到仪器使用后及时放回原位。并在所有仪器指定放置点明确标识仪器设备的名称，以方便大家在取用时一目了然，避免因找不到仪器而延误病人抢救。
3.5仪器的消毒和保养
3.5.1仪器的消毒。仪器在使用后当班应及时进行消毒，除特殊感染的病人使用后需特殊处理外，一般病人所用的仪器可采用化学消毒和紫外线消毒。
3.5.2仪器的日常维护。在日常运行的情况下，避免强力磁场的干扰；不在监护区使用移动电话；电脑控制类的仪器要减少开关次数；避免仪器剧烈的震动；防止仪器日常维护不善造成医疗事故[4]。仪器如有故障或者检测不合格等要及时处理，如仪器固定负责人不能解决，应及时送修。
4小结
仪器管理的好坏，直接影响到危重患者的抢救质量和整个病区的管理质量，在临床工作中，我们要发动和利用全科人员的力量，各司其职，各尽所能，探索更科学的ICU仪器管理方法，使各种急救仪器做到专人保管，完好率100％。我科在仪器管理中通过“仪器数字化编号”及三级管理下“1对1拉手负责”的管理方式不仅提高了仪器的利用率和延长使用寿命，而且保障了抢救工作顺利进行，同时也减轻了护士长的工作压力，增加了护理人员的工作责任感和成就感，培养了人人参与管理的主人翁意识。
参考文献
[1]潘瑶，李静，吴晓冰．重症监护病房仪器的管理体会[J]．南方护理学报，2000，7(5)：40-41
[2]宋燕波．ICU 仪器设备的安全管理[J]．护理学报，2006(10)：13
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