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绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇临床医学实习个人总结，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
关键词：教学查房；教学质量；临床实习
临床实习教学是整个医学教育的重要组成部分，是完成教学计划规定的培养目标的最后阶段，是帮助医学生把课堂上学到的医学理论知识过渡到临床实践的教学形式，而教学查房是临床实习重要的一环[1]。教学查房在医学生生产实习教学中是学生强化临床思维训练，获取知识的重要途径，也是提高临床教学质量的重要途径。可以说，重视教学查房，是保障临床教学质量的关键环节之一。
1 提高对教学查房的认识
1.1明确教学查房的概念 重视教学查房，首先要明确什么是教学查房。教学查房是一种以病例为基础，以问题为引导，以实习医师为主体，以带教医师为主导的讨论式学习方法[2]。教学查房的目的是教学，是培养医学生临床思维，锻炼医学生的临床技能，使医学生的理论知识和临床实际能够有机的结合。
1.2 认识教学查房和医疗查房的区别 教学查房与医疗查房不同，后者是针对患者，目的是解决其诊断与治疗问题，而前者是针对医学生，目的是解决课堂理论知识与实践相结合的问题[3]。在实际工作中，在一些医学院存在重视医疗查房、轻视教学查房的现象，这导致医学生从中获益不多，在一定程度上影响了教学质量。
2 重视解决教学查房的关键问题
由于目前医患关系紧张、医院工作强度增大等原因，导致部分带教教师教学意识相对薄弱、教学积极性较低，这是目前教学查房水平不高，教学效果较差的关键性原因。所以，提高临床教师的教学意识、加强临床教学过程管理，从根本上提高临床教师的教学积极性才能真正提高教学查房的质量。
3 规范教学查房的具体实施方法。
3.1病例选择 查房教师应根据实纲的要求和科室教学计划的安排，选定典型病例 [4]。同时，所选患者应能够配合整个查房过程，尤其是能够配合实习医生进行询问病史、体格检查以及必要的技能操作过程，以利于教学查房的顺利进行
3. 2教师备课 教学准备阶段是否充分直接关系到教学查房的效果[5]。查房教师应为主治医师以上职称，并做好充分准备，提前书写完成教学查房教案，以教学大纲为标准，按照大纲要求层次分明、重点突出，并辅以目前学科新进展、新技术。同时应进行集体备课，查房教师与教研室主任及其他教师进行讨论，完成查房的各项准备。
3. 3实习医生准备 教学查房应至少提前1w通知实习医生。实习医生应提前熟悉患者病情，复习与查房有关的理论知识和临床技能操作，并查阅相关文献资料，做好查房的全面准备。
3. 4具体实施步骤
3.4.1查房教师主持查房过程 教学查房开始之前，教师应再次向学生说明，此次教学查房的具体内容和步骤，明确实习医生所应做的内容和操作，同时强调医患沟通、医学伦理等方面的内容，避免因为教学查房带来不必要的医疗纠纷等情况。
3.4.2实习医生进行病例汇报 具体管床实习医学生应首先进行病例汇报。汇报内容应包括①病史：包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等；②体格检查：包括患者一般情况、生命体征、主要阳性体征，对鉴别诊断有重要意义的阴性体征等；③辅助检查结果：包括有较强诊断意义的阳性检查结果，重要的阴性检查结果；④入院诊断；⑤诊断依据；⑥主要鉴别诊断；⑦入院后主要的治疗措施；⑧患者病情变化情况；⑨目前患者的情况；⑩下一步治疗计划。
3.4.3床边查房 床边查房过程中应注意各级医师的站位。查房教师应站在患者右侧，管床实习医生及其他实习医生应依次站在患者左侧。管床实习医生根据患者的病情，如有必要应对病史进行补充询问，并做重点的体格检查，根据病情可以进行简单的临床操作，如伤口换药等。查房教师应重点观察实习医学生在医患沟通、体格检查、技能操作等方面做的是否合理、规范。如情况允许，应及时给与纠正并进行正确示范或补充。
3.4.4实习医生集中讨论 床边教学查房结束后应进行集中病例讨论。由查房教师组织参加查房的所有实习医生针对查房病例进行关于病史询问、体格检查、辅助检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案等一系列讨论。讨论过程中主要由实习医生发言，必要时教师给予纠正和补充。
3.4.5查房教师总结 实习医生讨论结束后，查房教师应对整个查房过程进行总结。查房教师可以进行对查房过程相关内容的补充、疾病及学科前沿的介绍以及必要的提问，加强师生交流。并强调教学大纲要求的重点内容，使实习医生加深对理论知识的理解和记忆，做到理论联系实际。
3.5教学查房的频次 对于有条件的大型综合附属或者教学医院，应每周进行一次规范性教学查房，至少保证每2w进行一次教学查房，以保障临床实习的教学质量。
4 讨论
临床实习是医学实践教育中重要的环节，是医学生实现角色转换的重要阶段。而教学查房是培养实习医师临床思维能力、自学能力、临床操作能力和医患沟通能力的有效途径[6]。同时，规范的教学查房还能促进实习医生理论知识的掌握和巩固，是临床实习的重要质量环节，是培养实习医生将理论知识和临床紧密结合起来的重要教学手段，能够从多方面训练和培养学生临床能力，可以说，做好教学查房，是提高临床教学质量的重要保障。然而，由于目前医患关系和医疗工作压力等多方面原因，真正能够做到高质量、规范教学查房的临床医学院不多。为了更好地提高教学查房质量，临床医学院应根据实际情况进一步合理规划医疗与教学，并通过培训不断提高临床教师的教学意识和教学水平，除此之外，教学管理部门还应增强对教学查房重要性和必要性的认识，并采取必要的措施，进一步加强教学监管，配合临床教师对教学查房中存在的各方面的问题进行不断总结、提高。只有通过教学管理人员、临床老师、实习医生的共同努力，才能从本质上提高教学查房的内涵质量， 从而达到提高临床教学质量的目的。
参考文献：
[1] 肖启亮，冯伟，谢乔衡，等. 规范临床教学查房 确保教学质量 [J].中国高等医学教育，2006 （9） ：95 -96
[2] 孙忠民，杨岚，陈小燕，等.教学查房--医学生临床实习的金钥匙[J].西北医学教育，2008，16（5）：1028-1029
[3-4] 黄英，肖正华. 规范教学查房 提高临床教学质量 [J]. 医院管理杂志，2006，13（9）：759-760
[关键词]实践教学改革 临床技能
[作者简介]王朝辉（1971- ），女，吉林吉林人，北华大学第一临床医院，副教授，硕士，研究方向为神经病学；刘岩峰（1978- ），男，吉林吉林人，北华大学医学部实验实习科科长，讲师，硕士，研究方向为颅脑损伤；温春阳（1962- ），男，北华大学校长助理、医学部部长，教授、主任医师，研究方向为培训模式改革。（吉林 吉林 132013）
[中图分类号]G642 [文献标识码]A [文章编号]1004-3985（2014）06-0161-01
现代高等教育国际化背景下，我国医学教育模式改革正逐步深入推进。《全球医学教育基本要求》和《中国本科医学教育标准》的颁布，教育部、卫生部《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》（教高[2009]4号文件）的实施，以及国家中长期教育改革规划纲要中关于培养卓越医生目标的论述，均对医学生临床实践技能的培养提出了更高的要求。然而，现行医学理论教育缺乏学科间的交叉和渗透，实践技能教学环节单一且分散，阻碍了医学生综合素质和个性化的培养。特别是临床医学作为一门针对性强、实践难度大的学科，对相应的实践教学环节提出了更高的要求。因此，必须加快临床医院实践教学体系的改革和临床医学技能实验中心教学平台的建设，才能保证医学生具备合格的临床操作技能，成为优秀的临床医生。
一、目前临床医学实践教学体系存在的问题
随着医学模式与医疗体制的转变，传统的实践教学模式已不适应现代医学发展的需要。
1.教学模式不合理。现行临床实践技能教学主要由外科学总论、实验诊断学等课程组成。根据教学计划，各临床专科技能教学分散在医学生课间实习和毕业实习阶段。各系统疾病理论知识不能和相应实践操作有机结合，不利于学生知识的掌握。并且医学生由于不能在早期学习阶段接触临床实际病例，很难在短时间内完成在校学生到临床实习医生的角色转变。等进入到课间实习和临床实习阶段，鉴于各教学医院医疗条件和教学水平限制，很多学生无法完成既定实践教学大纲的基本要求，造成其临床实践技能训练的缺失。
2.临床实践资源相对不足。目前，多数教学医院存在着指导医生教师不足、医院床位数不够、病人配合教学意愿低、医疗风险增加等诸多问题，严重影响了临床实践教学效果。单纯依靠医院见习和实习带教的传统临床教学形式已不能满足现代医学教学需求，学生实际操作和接触患者的机会越来越少。而面对日益增加的医疗风险和责任，实习医院和带教老师带领学生进行实践教学的积极性也在降低，相当一部分临床实践教学浮于形式和过程。
3.临床技能操作及考核形式不规范。由于缺乏统一的临床技能操作和考核标准，教师的教学方法、手段完全凭借个人习惯和经验，导致临床基本技能训练不够严格、规范。另外，由于重理论、轻实践的教学理念依然存在，以及考研、就业的冲击，许多教师和学生对课间实习和毕业实习的重视程度不够，进而导致学生理论知识与实际操作相脱节，操作不严谨，考核走形式。同时，医学生临床实习阶段缺乏严格和规范的管理，易受客观条件制约，加上学生自身学习积极性不高，组织纪律涣散，很难达到考核和技能培养的目标。
二、加快推动临床医学实践教学体系改革
1.进行课程体系优化重组，完善实践教学平台构建。根据医学实践教学改革，我校临床医学技能实验中心非常注重技能培训。集中表现在：对外科学总论、诊断学等课程减少理论讲授，增加实践操作训练；按照外科学、内科学等专科临床操作内容，修订实验课程大纲，随课程进度阶段性培训实验项目；按照省级示范实验中心的规模和标准，参考国内外实践教学中心的成功经验，做到了教学内容规范化，操作标准国际化，并购置了大量新型数字化模拟教学模型，采用先进的数字化教学手段，合理布局实验教学中心，注重实效，有机调整，形成了集教学、科研、实训、考核统一的实践教学体系。
临床医学实践教学体系的建立应根据专业知识结构要求，按照懂临床、实践强、素质高、擅沟通、重人文的思路，建立相互衔接的模块式教学，并将各教学模块分为基础教学实验，综合性、设计性实验，创新性实验三个层次；注重职业品德培养，设立多站式临床实践技能考核，综合运用标准评价方式，形成了“一贯制、多模块、分层次、递进式”的实践教学体系新模式，让学生在实践教学中全面协调地发展，更加系统化、全面化地掌握医学专业知识。
2.调整实践教学内容及方法，强调学生综合素质培养。临床医学技能实验中心在实践中创新教学内容及方法，开设临床技能课程，与临床理论紧密衔接；拓展教学方式，以学生为主体，展开讨论式教学；开展情景式模拟教学，建立手术室、病房等仿真医疗环境，应用数字化模块及教学模型，整合各专科的实践操作内容，进行模拟训练；构建网络教学平台，教师可通过实际病例视频讲解操作流程，将理论知识直观融入实践操作中，为下一步进入临床实习打下良好的基础；加强人际沟通，构建医学生职业品德素质培养模式。据调查，80%以上的医疗纠纷案例中，事发原因均源于服务态度、语言沟通和医德医风等问题。为此，我校开设了人际关系与沟通技能、临床医学导论等课程，在加强医学生临床诊疗技能的同时，注重培养医学生职业素质、职业道德、沟通能力、法律法规意识、人文素质等综合素质。项目实施以来，我校学生反映良好，职业素养等方面得到明显提升。
3.改革实验教学考核方式，建立综合评价体系。临床技能考核中应使用标准化题库，构建综合评价体系。以我校为例，由于以往技能考核内容较为单一、主观性较强等因素，我校尝试将客观结构临床技能考试（OSCE）引入学期末的操作考核。学生进站考核，第一站病史采集和病例分析；第二站体格检查和技能操作；第三站辅助检查，分为心脏听诊、胸部听诊、心电图和X线片阅读四部分。通过对现行理论教学中教学内容和学时的调整，围绕执业医师考试大纲，实行考、教分离，进一步优化教学资源；适当在部分临床学科引入问题式学习教学法，以临床病例为主导，从疾病的诊断、治疗及预后全过程实践讲解，切实提高教学效果；在学习临床课程的同时，回顾前期基础课程，使学生充分掌握疾病发生、发展的客观规律，创建临床技能多重强化培训与考核系统，进而提高医学生实践技能。
4.加强临床技能平台建设，增加创新性实验项目。进一步加大实践技能中心开放力度，规范实验室开放程序和提高实验室开放服务的水平，积极与国内外同行交流，搭建国内外合作与交流平台，走临床技能教学与优势临床学科结合发展的道路；以器官、系统或疾病为中心，多点融合，开展临床技术创新性设计，实验由指导教师设定实验目的和实验条件，培养学生独立获取知识的能力，增强创新意识，重点培养学生在实验项目中的科研思维，引入动物实验，提高学生动手能力。
三、实践总结
临床医学专业应高度重视实践教学环节，强化操作和实训，保证学生进入临床实习之前具备良好的实践技能基础，才能更好地适应医疗环境，培养医学生独立的临床思维和临床分析能力，进而促进临床操作技能和创新意识的持续发展。
[参考文献]
[1]高卉，金延安，张文，等.医学生实习前教育和技能强化训练的必要性及其实践[J].咸宁学院学报，2011（5）.
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[3]史京萍，黄华兴，沈历宗，等.客观结构化临床考试在基础外科学课程考试中的应用[J].南京医科大学学报：社会科学版，2011（2）.
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[5]余结根，刘文艳，王丽，等.我校临床技能实践教学中心的建设实践与探索[J].中国医学装备，2009，12（6）.
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今年的临床医学专业学位招生工作已基本结束。在去年增招5万名专业学位研究生的基础上，今年教育部又下发通知，要求各招生单位以2009年为基数，按5%~10%减少学术型招生人数，调减出的部分全部用于增加专业学位研究生招生。可以预见，专业学位研究生的培养将处于跨越发展时期。我院作为接收临床医学专业学位研究生招生单位之一，在新的招生形势下积极做好应对准备，在总结以往研究生招生经验的基础上，顺利完成了今年专业学位的招生任务。但是，从招生的整个过程以及结果来看，还需要研究生招生及管理人员积极开拓思路、探索规律、规范管理，在追求“量”的同时，注重“质”的保证。
一、招生现状调查
临床医学专业学位有专业学位的共同特点，其培养目标是实践应用能力和应用型人才的培养，但又有其特殊性。由于其培养的是临床医生，学生毕业参加工作后服务的对象是病人，能否培养出高水平的医生将关系到社会中的每一个人。这就要求培养单位必须保证临床研究生的培养质量，不仅要培养出合格的研究生，而且是称职的医生。而培养质量的保证必然要求把好第一道关，即培养关，因而要从研究生的招录开始抓起，以保证生源质量。
结合去年我院临床医学专业学位的招生实际，发现临床医学专业学位的招生现状并不是太理想，这其中既有客观原因，也有主观因素。从招生的数量来看，我院去年专业学位的录取数刚完成计划招生人数的过半，而在已录取的学生之中，在开学时又有两名学生未报到。可以说，目前临床医学专业学位研究生招生的形势并不乐观，这也提示我们要保持招生工作的延续性，在抓好初试录取工作的同时，也要做好后续的报到工作，确保学生的报到率。从报到学生的人员结构分析，在2009国家首次允许应届本科毕业生报考临床医学专业学位的前提下，同年我院录取的学生中应届本科毕业生占了32%,而非应届毕业生占了68%。这一数据说明，相对于应届毕业生而言，往届毕业生对临床医学专业学位的接受度较高，原因可能与往届毕业生参加工作以后，对读研的需求与目的的认识与应届毕业生之间有一定的区别有关。应届毕业生乐于对自身科研能力的培养，而往届毕业生更倾向于提高自身已有的临床业务能力。从有无工作经验的角度分析，两者的比例刚好各为50%,这说明现阶段社会竞争相对较为激烈，社会对研究生的需求量较大，促使更多的人意识到了读研的必要性，也为了适应社会的需要而选择读研。从年龄结构来看，在小于或等于30岁这一年龄段的学生数量最多，占了学生总数的82%,为目前读研的主力军。在31~35岁年龄段的学生占了14%,超过35岁年龄段的学生占了4%。从中可以发现，随着学生年龄的增长，选择读研的人数相对减少。其原因可能有两个:一是在国家鼓励应届毕业生报考的形势下，应届毕业生读研人数随之相对增加，二是因为对于大于30岁年龄段的人员而言，其生活、工作已基本上处于相对稳定的状态，是否读研要考虑多方面的因素，相对而言，对读研的需求没有那么迫切。
二、分析原因，寻找对策
针对我院去年的招生情况，并结合招生工作实际，笔者认为，要想保质保量地做好临床医学专业学位研究生的招生工作，必须从以下几个方面入手。
(一）加大宣传力度，改变错误认识
自1998年以来，虽然国家已经开始对临床医学专业学位试点招生，但是由于其报考条件比较严格，即要求报考的学生必须有一定年限的临床工作经验，导致招生数量相对较少，从而造成多个环节包括学生、导师、医院等对临床医学专业学位的认识产生偏差。在去年的招生过程中，我们发现很多学生虽然报考了专业学位，但报考临床医学专业学位的大多不是首选，有很大一部分是由于未被学术型研究生录取才转报了临床医学专业学位。在报考的学生中，大多数学生对专业学位的概念、性质、特点和任务等完全不了解。同0寸，对于导师而言，由于目前存在的较为普遍的情况是各个医院对科研都相对较为重视，科研成果有时甚至影响到了导师的晋升等切身利益，因此，不少导师不能很好地处理临床能力培养和科研论文工作的矛盾，甚至存在“轻临床重科研”的倾向121，造成导师对临床医学专业学位不够重视，导师更愿意带教学术型研究生从事科研以便能获得更多的科研成果。导师对临床专业的研究生带教热情不足，重视不够，从而也必然会影响临床研究生的培养质量。长期以来，研究生这一学生群体一直都被定位于科研人员，研究生的主要任务就是“搞科研、做课题”。医院在招录研究生时，首先也是重在考虑研究生的科研素质、科研能力以及是否对医院科研水平的提高有帮助，而对研究生的临床业务能力要求相对不高。再加上很多地方实施的住院医师规范化培训，造成医院管理层产生一个认识误区，即研究生的临床能力可以从进医院工作以后再慢慢培养，而对研究生的科研能力较为重视，导致对临床医学专业学位的认可度比学术型相对要低。“学生不了解，导师不重视，医院不认可”这种情况严重影响了临床医学专业学位研究生的招生和培养，束缚了临床医学专业学位研究生的发展。因此，作为从事研究生管理培养的专职人员，一定要抓住国家根据社会需求变化做出的大力发展临床医学专业学位的有利时机，必须做到开拓创新，全身心投入，努力促进临床医学专业学位更快更好的发展。
在临床医学专业学位招生时，首先必须加大宣传力度，扩大宣传范围，开拓新的宣传渠道|31，做到重点突出，目标明确，宣传到位。在考生中，重点要开展好临床医学专业学位性质、功能等宣传工作，提高考生的认知度和接受度。随着专业学位招生规模的不断扩大，可以认为，现阶段我国的研究生教育正由纯学术型培养模式向学术和实际应用并重的培养模式转变。招生人员在向考生宣传时要更多地介绍临床医学专业学位的意义和作用以及其未来的发展前景，鼓励更多的优秀毕业生报考专业学位。同时要积极转变研究生导师和医院对临床医学专业学位的认识，纠正其认识上的误区，使导师和医院能真正认识到临床医学专业学位的培养是国家根据现阶段社会需求而作出的一项重大决策，是保证我国卫生事业健康良性发展的重要举措，提高导师和医院对临床医学专业学位的正确认识。也要积极挖掘生源，除了做好对在校学生的招生宣讲外，也可以在医院内有针对性地做好临床医学专业学位的宣传工作。鼓励医院提供政策上的支持，发动更多已经参加工作的具备一定临床经验的医生报考专业学位，提高其自身的临床能力和业务水平，从而提高整个社会的医疗服务水平。
(二）制度规范，提高社会认可度
在招生过程中，我们遇到最多的提问就是临床医学专业学位是不是国家认可的，能不能拿“两证”与学术型研究生相比有多大的区别，以后找工作会不会受限制。这不仅反映了目前学生对临床医学专业学位认识上的不足，而且反映了影响临床医学专业学位招生的关键因素，即社会、医院对临床医学专业学位的认可度较低。因为认可度的高低直接影响学生将来的就业，而相当一部分学生读研的目的正是希望能通过获取研究生文凭而适应目前社会对研究生的需求，找到一份满意工作。从目前的情况来看，人们对临床医学专业学位的认可度还不是太高。究其原因，主要是因为:对科研能力而言，目前通过临床医学专业学位培养出来的研究生，由于主要强调的是临床能力的培养，对科研方面的要求相对不是太注重，导致临床医学专业学位的研究生毕业后其科研能力明显比学术型的研究生差。从临床能力角度看，在与经过了住院医师规范化培训后的一线的住院医师相比，专业学位研究生由于在从事临床工作时必然会受到其作为学生这一身份的限制，开展临床诊疗工作时会有所束缚，毕业后其临床业务能力与住院医师相比也并无优势可言，从而导致社会、医院对临床医学专业学位研究生的认可度较低
要提高临床医学专业学位的社会认可度就必须严把培养关，培养出思想素质高、业务能力强，适应社会需求的合格研究生，以质量促认可。具体来说，要从以下几个方面入手。
1.制订科学、有效、符合实际需要的培养方案
临床医学专业学位研究生的培养目标是合格的临床医生。针对目前存在的临床医学专业学位研究生培养标准与住院医师规范化培训的矛盾的问题|41，研究生管理人员在制订培养方案时，必须考虑与住院医师规范化培训目标紧密结合，加强研究生临床业务能力的锻炼，在不违反卫生部执业医师相关规定的前提下，为学生创造更多的实习、实践的机会。严把考核关，制订严格且科学合理的“出科”考试制度和毕业考试制度。同时，在可能的情况下，适当地对临床医学专业学位研究生进行科研能力方面的培养，要使我们培养出来的研究生成为“高素质、精业务、懂科研”的复合型医学创新人才。
2.加强导师队伍建设
目前对临床医学专业学位研究生的培养还处于初始探索阶段，在导师的遴选方面也不够完善。目前存在的一种情况就是专业学位的带教由学术型导师兼任，从而导致导师将专业学位的研究生当学术型研究生来带教，放松对专业学位研究生的带教，这将直接影响临床医学专业学位研究生培养的质量。因此，必须制订一套专门的不同于学术型的导师遴选制度。对临床医学专业学位的导师遴选，必须强调导师对专业学位的正确认识和高度重视，所遴选的导师必须是在临床业务方面技术过风特长突出，具有丰富临床经验的导师，这样才能保证临床医学专业学位研究生的培养质量。
3.力争社会和医院的支持
由于目前的医患之间存在一定的互不认同关系，因此作为信息传递的载体新闻媒体在宣传方面，要尽量地给包括研究生在内的实习医生提供一个良好的社会舆论环境，建立起一个和谐的医患关系。作为学生实习的主要场所，医院不仅要为研究生的实习提供必要的学习、生活环境，也要对学生的实习进行规范，做到“管理科学、要求合理、责任明确”确保学生顺利完成实习任务。同时，现阶段医院在招聘新进人员时，要拿出一定的名额专门用于招聘临床医学专业学位的研究生，给予学生政策上的支持，激发学生报考临床医学专业学位的热情。
（三）多方筹措，做好后勤保障工作
目前，国家对临床医学专业学位的研究生不再有工作年限的要求。这一方面可以促使更多的人报考专业学位研究生，但是从另一方面看，扩大报考范围的这一部分人，要么是应届毕业生，要么是刚参加工作一两年的医生。由于应届生自身的经济来源有限，考生在选择报考研究生时必然会考虑到经济因素。而由于临床医学专业学位目前大多数实行的是自费的培养方式，因此如果不能很好地解除学生在经济方面的后顾之忧，必然会降低学生对专业学位的报考愿望和学习热情。
学校要尽可能地为学生的基本生活提供保障，不让学生因为贫穷而缀学。除了国家现有的助学体系外，还应建立起一个“校、院（系）、专业”的基本奖学金制度体系，在鼓励学生进行良性竞争以学好学业的同时，保障学生的基本生活。同时，学校在服务地方的过程中，也要充分利用这一优势，在促进学校自身发展的同时，与地方合作，创造更多的助学岗位来保障经济困难学生的生活需求。作为临床医学专业学位的研究生，由于受到专业的限制，不能随意地利用自己学到的专业技能而从事未经许可的医疗活动，只能在相关医院进行实习。由于医院的工作相对繁忙，而临床医学专业学位的研究生较学术型在临床上实习工作的时间更长，在临床工作中付出的更多，这就为学生实习的医院提出了一个更高的要求。医院不仅要保障学生有一个良好的实习环境，也要鼓励或者制订相应的规定，对学生在实习中付出的劳动予以一定经济补偿。这既是对学生自身能力的肯定，又能使学生的生活得到保障，使学生能安心学习、乐于工作。
(四）拓宽渠道，加强校际交流
由于各个学校的特点不同，专业设置不一以及学校知名度、考生对学校的认可度均有差异，必然造成各学校报考生源分布不均。重点院校或热门优势专业生源充足，竞争激烈，而一般地方院校或冷门专业则生源不足，无论是学术型研究生或是临床医学专业学位研究生的招生，情况都较为明显。
研究生招生人员要解放思想，拓宽招生渠道。随着科技的不断进步，沟通变得越来越便捷。校际间要开展更多更广泛的交流，相互取长补短，对各高校各专业的招生情况及时进行相互沟通，交流生源信息，推荐优秀的生源，同时及时向考生公布相关院校、专业的需求信息，保证考生与学校之间招生信息的通畅。这不仅有利于减少因信息渠道不通而造成的生源流失，也有利于学校招收到更多优质的学生，更有利于招生工作的顺利完成。
关键词：临床医学；学生；实习前教育
中图分类号：G642.44 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）05-0150-02 临床实习是医学教育的重要组成部分，是基础理论与临床实践相结合的桥梁，为医学生毕业后成为一名合格医师奠定基础[1，2]。为保证临床实习顺利进行，开展实习前教育是一个必不可少的措施。笔者将近几年来我校对临床医学专业学生进行实习前教育的内容及取得的成果总结如下。
一、实习前教育的必要性
1.实习前教育是医学生适应新环境的需要。医学生离开学校进入医院进行临床实习，生活环境由学校变为医院，学习环境由课堂变为病房，学习对象由书本变为病人，学生既心存向往，又不知所措。因此，有必要向学生介绍医院的概况和规章制度。
2.实习前教育是减少医疗纠纷的需要。近几年来，随着社会经济、文化的发展，患者对医疗质量的要求越来越高，患者的法律意识和维权意识也逐渐增强，医疗过程中碰到的纠纷越来越多，导致医患关系日益紧张[3，4]。然而，实习生临床经验不足、对医疗相关的法律法规知之甚少，更加容易引起医疗纠纷。
3.实习前教育是正确处理实习与就业、专升本考试关系的需要。就业与专升本考试是目前影响专科生临床实习的两个最主要因素。随着高校扩招，毕业的医学生逐年增多，就业压力越来越大。此外，用人单位对医学毕业生的学历要求越来越高，为了提高学历，不少学生参加了专升本考试。而目前就业招聘时间和专升本考试时间都在临床实习的中后期，找工作、复习迎考占用了大量的实习时间，严重影响了实习质量。
4.实习前教育是提高医学生临床技能的需要。临床医学专业的学生在实习前半年就完成了临床基本技能的训练，实习前学生对以往所学的基本技能生疏，到了医院后往往无所适从。因此，实习前技能培训是提高实习质量的有效保证。
二、实习前教育的内容
1.专业思想教育。首先强调临床实习在医学教育中的地位、重要性，明确实习的作用、目的和要求。学习实习计划和实纲，教育学生在实习中要做到“三心”与“六勤”。“三心”，一是虚心：在实习过程中要虚心向老师求教，这样才能学到新知识、新技术。二是细心：医疗操作关系到患者的生命，不能有丝毫的马虎大意，要严格执行操作规范。三是要热心：待人要热心，与医院带教老师、患者和睦相处，便于开展实习。“六勤”，即眼勤、耳勤、脑勤、口勤、手勤、腿勤。实习期间学生要多看、多听、多思、多问、多动手、多跑腿，善于发现问题，及时向带教老师请教，并将老师的解疑记录下来，日积月累，才能丰富临床经验。此外，认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历书写管理规定》等相关的国家法律法规，通过一些医生及实习生在行医过程中发生医疗差错事故的实例，教育学生要树立安全意识，用法律规范自己的行为，防止医疗事故的发生。
在临床实习的中后期，学生面临就业和专升本考试等压力，部分学生忙于参加各种招聘会或复习迎考，无心顾及临床实习。因此，在实习前教育中，组织学生学习《学生手册》和《实习生守则》，要求学生严格遵守学校和医院的规章制度，圆满完成临床实习任务。指导学生在实习时通过临床病例来复习相关基础理论知识，让学生认识到临床实习对参加专升本考试和就业考试也是大有益处的。在实习中后期，我校积极邀请用人单位来校招聘，把学生四处求职变为集中有序的求职，客观上保证了学生有效的实习时间。另外，我校组织经验丰富的教师对参加专升本考试的学生进行考前指导，减少学生自己复习的盲目性，使学生有更多的时间花在临床实习上。
2.强化临床技能培训[5]。为了进一步增强学生对临床技能的掌握，在实习前进行临床技能训练，使学生获得临床医生的体验，缩小理论教学与临床实践的差距。培训内容如下：①我校有中央财政支持的临床实训基地，内有先进的实验模型和仿真教具，如急救复苏模拟人、心肺听诊电子模型、综合模拟人及模拟手术室等。在实训基地，老师利用实验模型先进行示教，然后学生进行反复练习，老师根据训练情况进行纠错和指导，提高学生的临床技能。②收集临床上常见的典型病例，制作成多媒体给学生播放，让学生进行分析，培养他们的临床思维能力。③实习之前进行临床技能的多站式考核[6]。第一站是病史采集和病例分析。病史采集是给学生一个简要病史，如“男性，71岁，进行性排尿困难3年，加重2天”。要求学生围绕以上主诉，按住院病历要求将如何询问病人病史的内容写在答卷上。病例分析是给学生一份病史摘要，要求学生完成病历书写，内容包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻生育史、月经史、家族史，并做出初步诊断，写出诊断依据。第二站是基本技能操作，内容包括内科、外科、妇产科、儿科、五官科的各项基本技能操作，如胸腔穿刺术，心电图操作，外科洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套，常用手术器械识别及使用，手术基本操作，伤口换药、拆线，心肺复苏，等等。第三站是体格检查，包括测体温、血压、脉搏、呼吸，检查头颈部、锁骨上淋巴结，鼻腔、扁桃体、甲状腺的检查，心、肺、胸廓、腹部的体格检查，生理反射、病理反射、脑膜刺激征的检查，等等。第四站是辅助检查结果的判断。通过多媒体显示x线拍片、心电图和实验室检查结果，要求学生做出初步判断，并回答老师提出的问题。最后给予学生一个总成绩。对成绩不合格者，需再次强化训练，补考通过后才能进入临床实习。
三、实习前教育的效果
临床医学专业学生通过实习前教育后，立刻进入临床实习。从医院带教老师反馈的信息来看，实习前教育非常必要。通过实习前教育，（1）学生能够严格遵守医院和学校的各项规章制度及劳动纪律，做到有事书面请假，便于医院和学校掌握学生动向，保障学生的人身安全；（2）学生注重与实习带教老师、病人的关系，听从老师的指导与安排，树立了“以病人为中心”的思想，急患者之所急、帮患者之所需，赢得了带教老师的信任，取得了病人的配合，得到了更多的学习机会，提高了实习质量。在3届浙江省大学生医学竞赛中，我校临床医学专业的实习生共获得二等奖1项，三等奖2项。尤其值得一提的是，在2012年第三届大学生医学竞赛的临床技能考核环节，我校临床医学专业的2支参赛队伍在全省本、专科学校的34支参赛队伍中，脱颖而出，分别取得第一和第四名的好成绩；（3）学生能够严格执行医疗操作规范，树立了医疗风险意识和自我保护意识，有效地防止各种医疗差错事故的发生；（4）学生临床技能掌握较好，到医院后带教老师比较放手，学生的临床操作机会明显增多；（5）提高了临床实习质量，提升了学生的综合素质，增加了学生就业的机会。近三年来，我校临床医学专业学生的就业率分别为94.67%、98.66%、96.26%；（6）提高了学校的声誉。每一批学生到医院实习，医院领导和带教老师都将本届学生与历届学生、不同学校的学生进行比较，例如从医德医风、行为规范、法律修养到临床技能等方面进行比较。第一印象的好坏直接影响到学生今后的实习质量，而实习质量的好坏直接关系到学校的办学声誉。
总之，实习前教育有利于学生尽快适应临床实习工作，是保证和提高实习质量的有效方法。
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急诊医学的发展,其跨多学科专业的特点要求医生具备较强的综合能力,用更可信、确切的临床证据指导急诊医疗和教学应用作为发展急诊医学的指导思想。作者在临床教学中引入循证医学(Evidence-basedmedicine,EBM)的理念和方法[1],并与传统的教学方法进行比较,探讨在急诊科临床教学中运用循证医学的教学模式提高教学质量。
一、对象和方法
(一)研究对象及方法。中国医科大学临床药学院急诊科临床实习2005级临床医学专业本科生66人做为研究对象,采用随机对照试验研究的设计,随机分为6组,每组11人,单数组33名学生设为实验组(EBM组),采用循证带教法带教;双数组33名学生设为对照组,则采用传统带教方法。两组学生入学条件、教学环境、教学设备等无明显差别,具有可比性(P>0.05)。
(二)统计学处理。应用SPSS17.0软件包进行统计学处理,两种带教法的问卷调查结果、出科考试成绩分别运用秩和检验及t检验进行统计分析。
二、教学方法
(一)带教教师情况。带教教师均具有丰富的急诊科临床教学经验,带教时间均为半年。两组教师的年龄、性别、学历及职称等相关因素比较无统计学意义(P>0.05)。
(二)循证医学临床实习带教的具体模式。
1.教学准备。学生进入临床后,应尽快熟悉本专科常见疾病的病因、临床表现、诊治要点和防治措施;另外,教师必须向学生讲授循证医学的基本理论、方法和技巧,如何才能找到最新、最佳的证据,同时教师亦应查阅并提供相关的循证资料,指导学生科学可靠的诊治方法。
2.教学过程。以临床实习带教老师指导学生用循证医学的方法解决“急性呼吸窘迫综合症(ARDS)激素早期应用还是晚期应用”问题为例,透视循证医学的临床教学过程。(1)分析研究患者的病史、体征、各种实验室检查结果,提出问题:ARDS激素早期应用还是晚期应用,用多长时间,用多大量为宜。(2)师生共同检索相关文献42篇,发现激素的作用时机问题分水岭是早期应用(<7天)抑或晚期应用(>7天)。近年,主张将激素的开始治疗时间推迟到1周以后,中等量、长疗程激素治疗对晚期ARDS有益。(3)对检索结果进行综合分析:多项的临床双盲随机对照研究提示,ARDS晚期激素治疗降低患者病死率的机制可能不仅仅局限于肺组织纤维化的减轻,而可能是激素多方面、多环节的作用结果。(4)评价上述研究证据的真实性、可靠性,结合临床专业知识与经验、患者的实际情况与需求,制订对本患者可行有效的治疗方案,并归纳总结,在学习小组中讨论。(5)师生一起实施此治疗方案并动态监测效果。(6)与学生共同总结此次循证医学的实践活动所获取的知识,肯定优点,发现不足,循序渐进。
(三)传统带教临床实习带教的方法。对照组采用传统教学方法,以教师为中心,教师根据自己所掌握的医学基础理论知识和临床实践经验指导学生对患者的诊断和治疗,每周集中小讲课1次。
三、教学效果
(一)出科成绩对比。学生完成急诊科实习任务时进行出科考试,分为理论考试和与实践技能操作,分别独立判卷,总分各100分。考卷从题库随机抽题,难度系数分布比例均等。
(二)问卷调查。学生完成急诊科实习任务时接受问卷调查,问卷内容包括:对实习带教老师的责任心的评价、对带教老师教学方法认同度和对自身理论和临床水平是否获得提高的评价等,选项分为4个等级。
【关键词】 学生主导型； 病例讨论； 教学模式； 临床实习； 综合能力
Research on Students Leading Case Discussion Teaching Mode to Train Interns Clinical Comprehensive Ability/JIANG Xiao-gan，LU Wei-hua，JIN Xiao-ju.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：067-070
【Abstract】 Objective：To explore a appropriate teaching model for clinical medicine undergraduate interns to improve clinical comprehensive ability.Method：Sixty clinical medical undergraduate students of grade 2010 in Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College were randomly divided into control group and experimental group，30 cases in each group.Control group adopted the model of teachers’ leading case discussions，the experimental group adopted the model of students leading case discussions.The evaluation scores and the questionnaire in dispute to evaluate different teaching mode and teaching effect of two groups were compared，then the incidence of medical errors were observed.Result：The result of theory assessment more similar between the two groups had no statistical significance（P>0.05）.But comprehensive ability contrast analysis，the experimental group students’ test score was higher than that of control group，the difference was statistically significant（P
【Key words】 The student leading； Case discussion； Teaching mode； Clinical practice； Comprehensive ability
First-author’s address：Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College，Wuhu 241001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.019
医学临床思维是医疗人员运用临床医学专业知识和临床实践技能，结合患者的具体疾病情况所采取的思维活动，也可以认为是医疗人员在临床实践中对疾病认识的具体化，并由此指导进行临床诊疗活动的思维过程[1]。临床本科医学生毕业实习是本科医学教育过程中的重要环节，毕业实习的效果直接影响到医学生毕业后的工作质量[2]。在医学生的临床实习过程中，病例讨论无疑是巩固所学的临床理论、提升临床思维能力、培养临床综合能力的有效方式[3]。现今的临床实习教学中，病例讨论过程一般以教师为主导，实习生作为旁听者或者被动接受者参与这一过程，不符合当今教育中提倡以学生为中心，强调教育的目的是培养学生的自学习惯、自学能力和终生学习的意识，启发学生思维的理念[4]。自2012年以来，皖南医学院重症医学科与危重病医学教研室在保持系统性教学基础上，创新病例讨论模式，将以学生为中心的教育理念与临床生产实习过程中病例讨论相结合，旨在发挥学生的个人潜能，培养学生的独立的临床思维能力、创新能力，提高实践技能，以期增强实习学生综合素质，并改进临床带教方法，提高实习带教质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择进入皖南医学院弋矶山医院实习的2010级五年制临床医学本科学生60名为研究对象，随机分为试验组与对照组，每组学生各30名。其中对照组采用教师主导型病例讨论模式，试验组采用学生主导型病例讨论模式。两组学生基础医学学习成绩情况基本相同，实习期间实习环境、管理制度一致，实习期间参照实纲要求，所讨论的病例内容及诊断、病例讨论次数相同，比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 教学方法 每组学生在同一科室的实习时间为4周，实习期间由通过教师资格考核的高年资住院医师直接带教，上级医师参与指导。每周选取两例诊断相同的病例开展病例讨论，其中对照组采用教师主导型病例讨论模式，病例资料收集、整理、验证、组织讨论与问题提出由带教老师完成，病例讨论时实习生参与旁听并记录。试验组采用学生主导型病例讨论模式，病例资料收集、整理、验证、组织讨论与问题提出由学生完成，具体工作步骤包括：（1）资料收集：按照实纲要求选取病例资料，并将相关资料结合实纲要求掌握的内容制作汇报幻灯。（2）病例验证：小组成员对患者进行体检和病史收集，带教老师对采集的病史，体格检查进行验证。（3）讨论及问题引申：各小组学生之间、师生之间采取交互式问答方式进行讨论，通^对病情特点和发展经过的汇报，发现并提出需要解决的问题，小组成员重围绕这些问题进行有论据的讨论，并由带教老师进行总结。
1.3 教学效果评价 教学效果由师生双方共同评价，包括由教师方制定的出科考核和学生方的自我评价两部分组成。（1）教师制定的出科考核在实习结束后由考核小组进行，考核内容包括理论考核和临床综合能力考核，分数各100分。理论考核题目由本教研室制作的题库随机抽取，采取闭卷笔试的方式进行。综合能力不仅包括学生的临床思维能力，还包括病史追问、体格检查、诊疗计划等。考核由本教研室具有丰富教学经验的教授、副教授组成的考核小组参照皖南医学院制定的实习教学大纲考核内容及标准进行，并对评分标准及考核指标量化。同时记录两组学生医疗差错发生率。（2）学生的自我评价在实习结束后，采取问卷调查的方式由学生进行教学效果和教学方法的匿名评价，采用10分制，调查项目以优、良、中、差四种等级评分，每种等级分别对应10、8、6、4分。教学效果评价项目包括学生的学习兴趣、思维能力、自学能力、协作能力、操作能力、表达能力、归纳总结能力等方面。共发出调查问卷60份，收回60份，回收率及有效率100%。
1.4 统计学处理 应用SPSS 11.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组学生出科考核成绩比较 两组学生理论考核成绩比较差异无统计学意义（P>0.05）；但试验组综合能力成绩高于对照组，比较差异有统计学意义（P
2.2 两组学生的问卷调查结果比较 问卷调查结果显示，试验组学生对实习效果的自我评价普遍高于对照组，在思维能力、学习兴趣、自学能力、知识理解能力、归纳总结能力方面比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
现阶段，培养实用型人才是我国医学教育培养的目标[5]，这就造成了在教学中重视临床专业知识及技能的掌握，而对医学生综合素质和能力的培养和认识不足[6]。临床思维能力体现着医生的临床诊疗水平，相对临床实际操作能力来说，其培养过程更为复杂和漫长[7]。医学本科阶段教育的目标是培养基础扎实，具有较高素质和较强临床能力的医生，因此需要不断进行临床教学改革提高医学生临床思维能力[8]。而在临床实习阶段培养正确的临床思维模式，可以让学生在今后的工作中，更加高效地解决临床问题，从而提高疾病的诊疗效果[9]。但目前大部分医学生的临床思维存在片面性、表面性以及被动性，对大学阶段所学的知识无法系统并正确的理解，其主要原因在于教与学两方面因素[10]。因此，在医学生的临床实习带教中，既要巩固学生所学的基础专业知识，还要通过合适的病例带教，让学生建立规范的临床思维模式，提高综合能力，为将来从事临床实践工作打下基础[11]。
在医学生的临床实习过程中，病例讨论无疑是巩固所学的临床理论、培养创新意识、提升临床综合能力的有效方式。目前比较多见的带教模式是以“教”为中心的传统模式，无益于提高学生学习兴趣和主动性[12]。学生长此以往处于一种被动接受的状态，仅扮演讨论记录者的角色[13]。教学的目标往往仅注重实纲要求的理论知识，而缺乏对系统的临床综合能力的培养，实习生完全按照带教老师的思路进行诊疗，无法将理论与临床技能融会贯通[14]，因此会对学生学习的兴趣和自我实现的满足感产生打击[15]。学生往往仅局限于进行开列化验检查单，书写病程记录等机械性工作，但却不理解各项检查的意义和对诊断的价值，更不能结合患者具体情况具体分析，实现个体化治疗。长此以往，实习生在学习中得不到乐趣，认为实习就是写病历记录病程开具检验申请单和写病程记录，同时又因需要经常进行理论考试和对未来工作问题的担忧，实习倦怠感增强。如何改变这种局面，让实习生主动学习能力增强，临床综合能力提高是实习带教教学改革的目标之一[16]。
近年来，笔者教研室在临床生产实习带教中，摸索、实践并推行了以学生为主导的病例讨论模式。这种“以学生为主体”的教学理念在执行过程中，病例资料的收集、验证和问题的提出均由学生自主完成，学生在讨论过程中的发言既有对未知问题的疑问，也有对已知问题的理解性，还可以是将来问题的探讨[17]，而教师自始至终发挥了积极的辅助和引导作用。这既激发了学生的学习兴趣，还激发了学生提出问题、解决问题的热情，带教老师运用“病史资料收集是否完整”“体格检查是否遗漏”“实验室检查是否合理”“诊断及鉴别诊断依据是否充分”以及“未来的诊疗方案该如何调整与进行”等多元化的启发方式，鼓励学生观察、思考、探索，从而提高临床综合能力。带教教师适时监督，并及时纠正存在的问题，最后进行归纳和总结。
笔者通过学生主导型病例讨论模式为载体的临床实习带教实践中，发现学生可以实现以下三个方面的转变：第一，主动学习能力增强，即将“要我学”转变为“我要学”，学生讨论学习并经带教老师归纳总结后的成果极大地满足了学习的成就感，增强了学习兴趣，从而开始了主动学习行为。第二，临床思维能力提高，即实现了“得鱼”向“求鱼”的转变。在这种实习带教模式下，学生能所学的基础理论知识与临床问题相结合并实现独立思考，运用各种医学资源针对不同患者个体化解决问题[18]。第三，实现了理论联系实际的转变，即将“知书”转变为“获术”。实习生在个体化解决临床问题的过程中，自觉将所学的基础理论与临床实践相结合，积极提高临床技能。在这个过程中，实习生从患者实际出发，通过所学的基础理论和所掌握的临床技能探究理论与实践之间的内在联系，从而实现理论向实践的转变。学生学习热情高涨，主动了解病史、亲自进行体格检查，随后根据这些资料探究诊断与鉴别诊断，并应用循证医学的观念和最新医学资源来处理临床问题。从研究结果来看，学生主导型病例讨论模式可提高学生临床思维能力，激发学习兴趣，提高自学能力，增强知识理解能力和归纳总结能力，有利于学生个性发展，提高创新意识、创新能力和综合素质，特别对于提高医学生临床基本技能和综合能力、降低医疗差错发生率等方面发挥着重要的作用。
综上所述，医学本科生临床实习是医学本科教育过程中非常重要的环节，是学生将多学科复杂的理论知识初步应用于医疗实践的关键一环[19]。研究医学本科生临床实习带教模式，对于提高实习质量，培养学生的临床思S能力、创新能力和实践能力，提高学生综合素质等方面具有决定性的作用[20]。学生主导型病例讨论模式可提高学生临床思维能力，激发学习兴趣，提高自学能力，增强知识理解能力和归纳总结能力，降低医疗差错发生率，从而对医学本科生临床综合能力提高发挥着积极的作用。
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临床医学专业课程设置的原则是:①符合学校人才培养的目标定位;地方院校应立足为地方培养理论知识扎实、实践能力突出的应用型医学人才;②符合医学模式的转变与全球及中国医学教育标准的要求;课程设置要与时俱进，要适合生物－心理－社会医学模式的转变。
传统的课程设置是以学科为基础，基础课和临床课关联程度低。应转变为以系统器官模块为基础的课程设置，减少部分基础课程，在临床课中讲授相关基础理论，比如解剖、病理和病生等，增加趣味性和实效性。英语教学是与国际接轨的重要举措，学生的英语水平直接反映培养水平，如何实现双语教学，进而选择性开展英语教学课程是临床教学改革的必由之路。可以考虑选择1－2门课程进行整合，开展双语教学。但众所周知，临床教师工作繁忙，开设新课程需要投入大量人力、物力，为了提高教师积极性，必须在学校层面出台激励措施，比如设立新课程教改示范项目，对开设新课程的教师给予资金资助和奖励，并在职称晋升和评优表现中得到体现。加强人文素质的培养是适应医学新模式的要求，单纯讲授空洞的理论知识效果肯定不佳。
笔者建议开设《前辈的足迹，名医成长之路》以及《光辉的历程，重点学科发展史》等选修课程，通过系列讲座、学校的名医事迹报告及学科数十年艰苦创业的发展历程让医学生充分感受临床医学的特点和艰辛，了解人生成才之路，帮助学生树立艰苦奋斗、终身学习的观念。对哈医大临床医学专业认证的反馈报告中提到学校在课程设置方面存在的不足:①临床医学专业学时数偏多，学生没有足够的自我发展时间和空间;②早期接触临床不够深入，时间较晚，影响学生临床思维和职业道德的养成;③门诊和社区医疗实习机会少，不利于学生对临床知识的理解、技能的掌握和对基层医疗现状的了解。因而，我校在课程整合、减少学时数方面下足功夫外，还要避免哈医大的问题，设法让学生早期接触临床。
笔者认为在医学生入学初期就应该以多样的形式接触临床。比如入学后进行临床工作展示，通过参观门诊、病房和手术室等形成对临床的初步印象。然后在第1－2学年，可以开放临床科室的教学查房和病例讨论会，让学生自行选择参加旁听，逐步培养其临床兴趣。此外还可以开设临床医学导论，邀请临床医学各专业的知名专家进行专题讲座，概述本专业的内容和特点，帮助医学生培养科研和临床兴趣，确定专业方向。针对门诊和社区见实习，学校应该增加门诊安排，完善见实习内容。本科教育标准要求医学生具有从事社区卫生服务的基本能力，社区医院是新形势下临床医学的重要窗口，学校应在广泛遴选的基础上，选定十到二十家社区医院作为实习基地，让医学生充分接触基层医院、了解工作程序、培养一定的社区服务能力。
2教学方法
科学的教学方法是提高学习兴趣、决定教学效果的重要手段。传统的教学方法以教师的讲授、填鸭式的教学为主。我校实验性教学大多以小组开展，但绝大多数理论课程教学仍是大课讲授，学生没有自主学习，也没有教学互动。考试结束后很多学生将讲授的知识抛在脑后，教学效果可想而知。教育标准要求医学院校必须积极开展以学生为中心和自主学习为主要内容的教育方式和教学方法改革，注重批判性思维和终身学习能力的培养，关注沟通与协作意识的养成。在国外，临床医学专业招生规模很小，哈佛大学医学院每年的招生仅有几十名，课程的讲授大多在临床医院，以小班形式完成，以问题为基础的学习(PBL)教学方法早已经普遍实施。先由学生自主学习，然后教师将问题进行总结，或者以临床病例形式串联讲解。这些正是我们未来的教学模式。但由于目前国内临床医学专业招生规模较大，PBL教学全面实施较为困难，有学者提出了以团队为基础的学习(TBL)教学方法。每个团队的人数可以相对较多，团队集体准备和学习，先在内部进行讨论和交流，再选出代表进行发言和与其他团队讨论，一定程度提高学生自学能力，并体现以学生为主的教学理念。
TBL教学模式的优势表现在如下几个方面:①TBL增加了学生的参与度和考试通过率，提高了学生的交流水平，使其养成课前预习和积极讨论的良好习惯;②TBL尤其适合学习能力差的学生，这些学生在整个教学过程中必须坚持学习;③TBL强调团队学习，团队学习的优势高于个人学习;④TBL以学生为中心，因而允许一位教师同时管理一个教室的多个小组，减少了教学资源的消耗;⑤TBL不仅能够使学生掌握专业理论知识，通过病例讨论还能够培养学生的临床思维能力与临床技能。改革初始阶段也需要选择1－2门课程作为试点，这就需要学校进一步加大激励措施，鼓励教师进行教学方法改革。笔者建议设立TBL教学示范课程教改项目，鼓励大家申报，给予一定资金支持，并给参与教师提供专业培训进修机会。临床医学教育有其特殊性，即强调临床实践。鉴于目前医患关系的紧张和患者的担忧，很多实践操作项目无法在患者身上实现，所以近年来模拟教学蓬勃开展，已经有价格数百万的高级仿生人体模型逼真地模仿患者，大多数常规临床操作也可以在不同的简单模型上进行。我校模拟医院是国家级临床技能实训中心，第一临床医学院的学生2013年参加全国第四届高等医学院校临床技能大赛获得一等奖，完善的模拟培训功不可没。参加培训的学生普遍反映模拟操作效果很好，对临床实有裨益。
笔者建议进一步加大模拟医院的投入，定期更新模拟器具，增加模拟操作培训内容，可以利用晚上和周末等业余时间开设不同的临床模拟操作模块选修课程，以便满足不同层次模拟培训的需求。此外，在临床教学中要进一步强化床旁教学，制定完善的教学查房制度、大小讲座制度、典型病例讨论制度、典型手术视频演示、典型临床操作视频演示等。由于临床教师临床工作较忙，为避免有些制度可能流于形式，要特别注意督促其实际落实情况，要求每个教研室提前一年安排好各项临床教学工作，教务处不定期抽查，对执行较好的教研室给予表彰奖励，反之公开批评，并与奖金挂钩。只有奖惩分明，才能调动临床教师热情。互联网时代为教学提供了更加丰富的手段，笔者建议将部分选修课改为网络授课和考核，教学内容以多媒体幻灯形式公开在网上。学生自主选择学习时间，在规定时限内提交考核试卷。
3评价体系
传统的评价方法以学习结束后的考试或考核成绩为主，即仅仅重视结果的评价，也称终结性评价。由此造成很多学生不上课，也可以凭考前突击就可能获得较高分数，不利于客观反映学习效果，也无法调动学生学习积极性。学校应当逐步建立以能力和过程评价为核心的新型评价体系，即形成性评价。课堂形成性评价可以采用以下几种形式:①课堂问答;②小型测验;③表现观察;④课后作业;⑤研究或学习项目;⑥面谈与评价。华中科技大学文历阳教授指出:最适合的形成性评价形式是学习记录和客观结构化临床考试(OSCE)。OSCE考试在我校模拟医院已经进行多年，在临床见习实习教学中也建立了以见习实习手册为基础的形成性评价体系，要求学生完成病历书写、记录学习内容等，对学习过程的评价有了客观依据。笔者建议学校制定临床课程形成性评价考评制度，在各项考核中强化形成性评价形式和内容，在理论教学中可以采用分段式、多形式的考核，比如课程小结、阶段测试和随机提问等，在实践教学中分成理论考核、操作考核和实践体会等。这样就能充分调动学生学习热情，客观反映学习效果，强化能力培养，最终培养理论基础扎实、动手能力较强的医学人才。
4教学管理
为了适应新形势下高等临床医学教育工作的要求，我校第一临床医学院扩充了教学管理机构，将原来的教务处扩展为主管本科教学的教务处、主管研究生工作的研究生处以及主管学生的学生处，并且设立了教学督导委员会等相关机构，充实了一批临床一线高学历的青年教师参与教学管理，与学校的管理机构对应，将各项工作细化，为提高教学管理水平提供了组织保障。目前我们已经完善了各项教学管理制度，希望从制度上保证各项工作有序、高效的开展。
应该看到，我校尚缺乏专门的医学教育研究机构，没有建立与教育专家联系的有效途径，也没有教育专家参与我校医学教育的决策、教育计划的制订和教学方法的改革。笔者建议学校可以成立临床医学教育专家指导委员会，邀请国内外知名的教育专家加盟，定期为我校临床医学专业的发展出谋划策，同时对外建立联系，定期派出人员学习，为我校教学管理培养专业人才。还可以考虑定期举办临床医学专业建设论坛，邀请卫生、教育、行政和社会各界人士参与，为我校临床医学教育工作争取更多的政策支持和资金帮助。
[关键词] 医学生；临床思维；临床教学；观察；临床实践能力
[中图分类号] R-4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2015）30-0119-03
Application for observation-reflection-reading-comparative thinking method in improving the ability of medical students' clinical practice
DU Yueliang1 WU Zhuyu2
1.Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462000，China； 2.Department of Respiratory，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462000，China
[Abstract] As to the medical students from the campus to the clinical，not only learning environment changes，also it means the transition of the role. In the process of growing up as a qualified clinician，it is an important topic to improve the ability of medical students' clinical practice. Moreover， the training of medical students' clinical thinking ability is vital to promote their clinical practice ability. This paper discusses the observation-reflection-reading-comparative thinking method in a role in clinical teaching.
[Key words] Medical students； Clinical thinking； Clinical teaching； Observation； Clinical practice ability
医学生在实习阶段，对临床往往充满新鲜感，却容易困惑于复杂的临床疾病表现，书本上学到的知识无法准确地应用到临床，他们迫切需要正确的引导。临床实习是从医学生成长为临床医生的重要阶段，是理论联系实际的实践性教学环节[1]，也是医学生人生观和价值观培养的关键时期，是医学教育的重要阶段。做为一名医学院校高校教师，在每年的医学生临床教学中，都在为能让他们早日成为一名合格的临床医生而努力。临床教学的目的是培养学生基本操作技能、基本临床知识及基本临床思维能力，完成医学生向临床医生的转变，其中思维能力的培养至关重要[2]。临床思维是临床能力的核心和基础，是成为一名合格医生的前提条件[3]。
临床思维是临床医师接触患者、形成初步临床诊断、制定合理治疗方案的基本思维形式，是临床医师的基本功，也是学生进入临床教学必须较早得到解决的一个基本问题[4]。结合个人多年来的教学实践及感悟，总结了一个切实可行的临床思维教学方法，即观察-思考-阅读-对照思维方法在提高医学生临床实践能力方面有很好的效果，与同道探讨。
1 正确思维方法的重要性及观察-思考-阅读-对照思维方法的产生
1.1 科学正确的思维方法
人类认识事物的正确思维建立在客观现象之上，首先是对客观事物正确的观察，观察是思维的窗口，然后在观察基础之上进行思考，结合相关理论经验，得出初步想法，然后付之实践，结果出来后再进行对照，评价对错得失，然后总结经验，循环式前进。
1.2 医学生正确思维方法的缺失
医学是一门科学，也是一门实践性很强的学科。临床工作繁复庸杂，患者病情往往瞬息万变，刚进入临床的医学生经常出现理论与实践脱节，不能正确地把书本上的知识运用到临床，更不能正确地对患者进行诊断及鉴别诊断，更谈不上给出正确的治疗方案。
1.3 临床思维的概念
欲改变行为，首先要改变思想。古人云，博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之（礼记.中庸）。临床思维是医生认识疾病的过程[5]，正确的临床思维能起到事半功倍的效果。临床思维是指医生在疾病诊治过程中，将所获得的感性资料如病史、体征、辅助检查等，结合专业理论知识及临床经验，用一定的思维方法加以分析综合，最终达到正确诊治疾病的理性过程[6]。
1.4 临床思维方法的重要性及个人心得
一般来说，临床思维的基础有三个要素：医学理论、临床经验和思维方法[7]。其中，正确的思维方法无疑是极重要的。所以，要让医学生成为一名临床经验丰富的大夫，授予医学生正确的临床思维显得尤为必要。结合近年来的临床教学经历及以上认识，本人总结认为观察-思考-阅读-对照思维方法对医学生的培养有至关重要的作用。
2 观察-思考-阅读-对照思维方法在临床医学实践中的具体内容解析
从观察临床现象入手，进而思考现象间的联系，结合阅读相关书籍文献，得出初步结论（诊断），再回到床边，解释临床现象，对照自己的诊疗对与错，了解药效及疾病转归，这个过程可以反复循环，这就是观察-思考-阅读-对照思维方法的基本内涵。
2.1 独立认真的观察是临床思维的重要基础
观察是有目的、有计划地感知事物外在属性和各事物间外在联系的行为。观察现象是一切科学认识的必由之路。“观察，观察，再观察”曾作为巴甫洛夫的座右铭被写在实验室的墙壁上。观察是正确思维的基础，在临床实践活动中，对症状体征及辅助检查等准确及时的观察尤为重要。临床观察是发现临床问题的主要途径[8]，中医讲究望闻问切，西医重在视触叩听。特别强调观察必须是医学生自己亲历而为，否则可能是盲目的。在临床教学活动中，要非常重视对观察能力的培养。让学生在教学过程中主动参与，培养独立分析的临床思维[9]。
2.2 科学思维方式是关键
思维是用感觉、知觉、记忆、想象，表述有高度抽象性事物，借助语言和文字把丰富的感性材料加以分析和综合，由此及彼、由表及里、去粗求精、去伪存真，认识事物的本质和规律。临床思维是分析、综合、比较、概括等多种逻辑思维的结合。医学思维是哲学思维的一个领域。临床思维是按照逻辑规律反映疾病的思维方式[10]，临床思维必须遵循相应的逻辑规律[11]。临床常用的思维方式还有横向思维、纵向思维、逆向思维、多向思维等，强调综合性、全局性、整体性、可能性等观念，抓住主要矛盾。这些都是医学生在临床实践中的思考方法。
2.3 阅读是知识经验的源泉
思维能力的形成必须以一定的知识为基础[12]，阅读是非常重要的。高尔基曾说：“书是人类进步的阶梯。”读书有助于丰富和补充知识，拓宽思路，开卷有益，对医学生来说更能指导临床诊断及治疗，从而提高临床思维能力及临床实践能力。只看病，不读书，犹如航海没有指南针，是盲目的；只看书，不看病，犹如在海上漂浮，没有目的。
2.4 对照是临床诊疗的标尺
对照自己诊疗的对与错，了解药效及疾病转归，把临床实践与临床理论联系起来，从而不断总结经验教训，深入思考及学习，不断向成为一名优秀的临床医生而努力。这一过程的重复，就是认识疾病、积累经验、提高水平、增进能力的过程。孔子曰：“学而不思则罔，思而不学则殆”，观察-思考-阅读-对照思维方法在临床医学实践中切实贯彻了人类认识论的精髓，并在临床教学中起到了很好的效果。
3 观察-思考-阅读-对照思维方法在临床实践中的教学应用
3.1 观察-思考-阅读-对照思维方法的科学指导作用
临床思维的培养是个循序渐进的过程，应该渗透到临床教学的各个环节[13]。结合个人的教学经历，观察-思考-阅读-对照思维方法对指导医学生迅速融入临床工作，提高个人临床诊疗水平均起到很好的作用。
3.2 临床教学应用举例。
在讲授肾病综合征一节，本人从一例患者的诊断入手，生动而详细地给同学们讲解了观察-思考-阅读-对照思维方法的临床应用，不仅让大家对临床疾病的诊断和治疗学习了科学正确的思维方法，而且充满了跃跃欲试的探索兴趣。举例如下：在门诊遇到一位双下肢及眼睑水肿的患者，初步检查尿蛋白（+++），考虑为肾脏疾病，但不能确定是肾炎还是肾病综合征。进一步抽血化验，检查血浆白蛋白等，结果血浆白蛋白低于30 g/L，血脂升高，初步符合三高一低表现，诊断考虑肾病综合征。收入院后查患者24 h尿蛋白定量4 g/d，进一步确诊为肾病综合征。阅读相关文献发现，肾病综合征有原发、继发之分，并且肾脏病理类型各有不同，需要进一步完善检查及进行肾活检。接下来就对患者进行了更全面的检查，排除继发因素，明确诊断为原发性肾病综合征、膜性肾病。再次结合文献，这种类型肾病的治疗可以应用激素及免疫抑制剂，但可能会出现不良反应，下一步就是与家属沟通治疗效果预后及不良反应，制定下一步治疗方案，定期复查。
3.3 观察-思考-阅读-对照思维方法的显著教学效果
经过对观察-思考-阅读-对照思维方法在临床中的应用讲解，一个疾病的诊疗过程得到完整正确的展现，同学们在轻松的教学过程中学到了正确的思维模式，既掌握了临床诊疗能力，也为以后的医学事业注入了良性发展动力。
4 观察-思考-阅读-对照思维方法对医学生临床实践能力培养的重要价值及推广意义
4.1 医学生基本能力培养的教学要求
临床实践中，一方面要扎扎实实地掌握基本理论、基本知识和基本技能；另一方面要培养自身的创新精神和科学的临床思维能力[14]。这是医学生基本能力培养的教学要求，对如何培养学生的临床思维，是临床教学中的主要环节[15]，也是帮助医学生将课堂上学到的医学理论知识运用到临床实践的教学途径。
4.2 观察-思考-阅读-对照思维方法的临床及教学推广价值
观察-思考-阅读-对照思维方法在临床医学教学过程中表现出了很强的实用效果，逻辑思维清晰，概念简单易学，对提高医学生的临床实践能力有突出的指导作用。该方法在临床教学活动应用中，一方面易于医学生学习掌握临床知识技能，另一方面也利于教师在临床医学课程的教育教学，值得行业内大力推广。
4.3 培养医学生临床思维能力的迫切性
“授之以鱼，不如授之以渔”。临床思维的培养在教科书中很少提及，客观上造成了医学生理论与实践结合欠佳，医学知识与临床诊疗脱节，目前迫切需要提高医学生的临床思维能力。临床实习是培养医学生优秀临床思维能力和高尚人文精神的重要环节，是完成教学计划确定培养目标的最后阶段，重视这一阶段的临床思维能力培养能起到事半功倍的效果。通过在临床教学中传授观察-思考-阅读-对照思维方法，使医学生达到学以致用的目的，并能不断发现问题，解决问题，大大提高了临床诊治水平。所以，切实提高医学生的临床思维能力迫在眉睫。
综上，高等医学教育中关于医学生临床教学的研究一直是备受关注而又存在诸多矛盾的问题，临床教学是医学生由一名学生向医生转变的关键一环[16]。临床思维是临床医生最重要的基本功，是鉴别一个医生医疗水平高低的关键，也是判断一所医学院校教学质量高低的重要依据。遗憾的是，目前我国的医学教育恰又是这一环节最为薄弱，致使学生进入临床工作后，在相当长的一段时间内难以适应新的环境，难以完成从一个医学院校学生到临床实习医生的角色转换[17]。因此，临床思维教学改革势在必行。首先，要将临床思维培养和考核贯穿临床教学各个阶段，通过师资培训提高临床教师教学过程中强化学生临床思维培养的意识和能力；其次，如何培养临床思维是更关键的问题，方法很重要，本文的研究成果能给临床教学带来卓有成效的改变。临床医学是一门实践性很强的学科，通过对医学生临床思维能力的正确培养，特别是对观察-思考-阅读-对照思维方法的大力推广应用，能切实提高医学生的临床实践能力，培养高素质的医学人才，造就高水平的现代医生。
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