盐酸罂粟碱治疗慢性手指缺血的研究

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慢性手指缺血(chronicdigitalischemia，CDI)是指各种原因导致的手指慢性缺血性疾病。CDI多继发于其他疾病，如血栓闭塞性脉管炎、急性动脉栓塞、动脉硬化闭塞症、锁骨下动脉狭窄或闭塞、白塞氏病[1]等。CDI还可继发于血管损伤，如经桡动脉穿刺的冠状动脉造影[2]、血液透析通路[3]等。CDI起病隐匿，部分患者症状不典型，常与其他疾病混淆，延误治疗。复杂的病因为CDI的治疗带来一定的困难，目前CDI的诊断和治疗尚无统一的标准，甚至缺乏大样本的研究，临床多采用针对病因的手术或药物对症处理。盐酸罂粟碱注射液可改善外周血管痉挛，多用于断肢再植术后改善手指血流灌注[4]。笔者前期研究发现，肌肉注射盐酸罂粟碱注射液可改善CDI病变程度，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本研究为平行随机对照研究。观察组为使用盐酸罂粟碱注射液组，对照组为常规治疗组，指掌侧固有动脉收缩期峰值流速为预估样本量的指标。根据预实验结果，对照组平均收缩期峰值流速为20.56cm/s，标准差约为1.41cm/s。观察组平均收缩期峰值流速为23.45cm/s，标准差约为2.43cm/s。设α＝0.05(双侧)，β＝0.10。利用PASS15软件计算得到观察组和对照组的样本量N1＝N2＝12例。假定研究对象的失访率为10%，则需样本量N1＝N2＝12÷0.9＝13.33例。实际研究中，两组各纳入14例。纳入2014年3月至2020年3月于滨州市第二人民医院外科住院治疗的手指缺血患者28例，采用随机数字表随机分为观察组和对照组，各14例。本研究获医院伦理委员会批准(BEYL：NO.2014-002)，入组患者均签署研究知情同意书。

1.2选取标准

纳入标准：经彩色多普勒超声或手指光体积描记术(photoplethysmography，PPG)确诊的手指缺血患者[5]；能够完成随访者。排除标准：合并恶性肿瘤者；急性上肢动脉血栓形成；合并完全性房室传导阻滞、震颤性麻痹或严重肝肾功能不全者。

1.3治疗方案

基础治疗：入组患者均完善血常规、凝血常规等辅助检查；予注射用红花黄色素静脉滴注，150mg/次，1次/d；予阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗。观察组患者予盐酸罂粟碱注射液(批准文号：国药准字H32020967，江苏恒瑞)患肢肌肉注射，30mg/次，2次/d。对照组患者予同等体积的生理盐水患肢肌肉注射，2次/d。治疗周期为14d。

1.4评价指标采用视觉模拟评分法

统计两组患者治疗前后的疼痛评分[6]，了解患者疼痛情况。彩色多普勒超声测定治疗前后的患指指掌侧固有动脉血流动力学参数，包括收缩期峰值流速(peaksystolicvelocity，PSV)、舒张末期流速(enddiastolicpeakvelocity，EDV)、平均血流速度(velocityoftime-averagedmeasurement，Vtam)、搏动指数(pulsatilityindex，PI)及阻力指数(resistiveindex，RI)。应用医用红外线测温仪(海康威视，DS-2TP31B-3AUF)，采用双人3次取平均值法测量治疗前后患指温度。所有患者随访12个月，统计各组随访期内再入院情况。

1.5统计学方法

采用SPSS26.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。不符合正态分布的计量资料以中位数(下四分位数，上四分位数)表示，两组间比较应用Mann-WhitneyU检验。计数资料用率[n(%)]表示，组间比较采用Fisher确切概率法，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者基线资料比较

共有28例患者纳入本研究，采用随机数字表随机分为观察组和对照组。其中观察组14人，男12人，女2人，平均年龄(60.57±6.28)岁；对照组14人，男10人，女4人，平均年龄(64.00±6.82)岁。两组患者在性别、年龄、体质量指数(bodymassindex，BMI)、病程、合并高血压人数、合并冠心病人数、合并房颤人数、有吸烟史人数等方面，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2两组患者治疗前后血流动力学指标比较

治疗前，两组患者PSV、EDV、Vtam、PI和RI组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者PSV、EDV、Vtam较治疗前均有显著改善，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者PSV、EDV、Vtam优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；与治疗前相比，治疗后两组患者PI和RI均无明显改变，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组患者PI和RI组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3两组患者治疗前后患肢温度和疼痛评分比较

治疗前，两组患者患指温度和VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者患指温度和VAS评分较治疗前均有显著改善，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患指温度改善优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者治疗后VAS评分组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.4两组患者随访期内再入院情况比较

随访期内观察组无患者再入院治疗，对照组5人再入院治疗，组间比较差异有统计学意义(P＝0.041＜0.05)。

3讨论

手是人类最灵活的器官之一，兼具劳动和美容功能，在工作、生活中发挥着极为重要的作用。为适应抓握等功能需要，手的血管、神经等分布与身体其他部位存在差异。手指供血的动脉与神经伴行，位于手指两侧，位置表浅，管径较细。一旦合并雷诺综合征、蓝指综合征等病理改变，或遭受冠状动脉介入术后血管痉挛、栓塞等病理刺激时，指动脉血流可中断，如短时间内未能及时恢复血流供应，可导致指端坏死、感染，甚至截指等不良后果[7]。手指动脉管径较细，红外线成像、激光多普勒等指端微循环检测技术常被应用于手指血运的评估[8]。红外线成像技术广泛应用于皮瓣移植后血运的监测，有实时、简便、直观等优点[9]。温度是反映肢体缺血程度的重要指标之一，临床应用广泛[10]。本研究中采用医用便携式红外线测温仪对患指进行监测，以评估治疗前后患指的温度变化和组间温度的差异，成像颜色由白至蓝，表明温度由高到低，能够直观地反映患指温度的状态和变化。数字剪影血管成像、计算机断层扫描血管造影、核素扫描等影像学技术也被用于手指血运的评估。计算机断层扫描血管造影技术和核素扫描技术可以直观地反映患指血运情况，用于雷诺综合征的诊断和评估，但由于需要注射对比剂，检查时需暴露于射线下，一定程度上限制了其应用[11]。彩色超声多普勒超声技术是目前临床应用最广泛的评估四肢血运的技术，其原理为应用探测红细胞在血管中运动情况，判断血流方向、管腔内血流充盈程度等，评估肢体的血运状态。随着超声技术的发展，对小血管病变的评估应用愈加广泛[12]。指掌侧固有动脉是手指主要供血动脉，走行于手指两侧，与屈指肌腱伴行，行至手指末端在指腹侧汇成动脉弓，在指背侧形成动脉网。指掌侧固有动脉主要起始于掌深弓和掌浅弓，显微解剖观察并测量发现，各指掌侧固有动脉间血管管径在0.78～1.43mm，差异较小[13]。本研究选取指掌侧固有动脉血流动力学指标作为评价手指血运的参考，结果较为客观。本研究中，指掌侧固有动脉在彩超下显影良好，可直接获取指掌侧固有动脉血流动力学数据，统计分析发现，治疗后两组患者PSV、EDV、Vtam较治疗前均有显著改善，且罂粟碱组患者PSV、EDV、Vtam优于对照组，表明罂粟碱注射液可以显著改善患指的血流供应。罂粟碱是阿片类生物碱，可发挥扩张血管的药理学作用，可作用于血管、支气管等组织，对冠状动脉、外周动脉都有松弛和扩张作用，临床中多用于缓解桡动脉、指动脉痉挛和移植皮瓣的血管危象[14]。PI和RI是评估血流动力学的重要指标，可以直观地反应血管弹性程度，临床应用广泛[15]。本研究发现，治疗后两组患者PI和RI均无明显改变，组间比较差异无统计学意义，这可能与手指缺血患者血管壁病变影响了血管弹性有关，血管弹性的改变可能早于管腔狭窄。对照两组患者随访期内再入院情况，观察组再入院人数显著少于对照组，表明盐酸罂粟碱注射液治疗效果维持时间较长。综上所述，罂粟碱注射液可提升缺血手指指掌侧固有动脉的收缩期峰值流速、舒张末期流速和平均血流速度，减轻患指疼痛程度，改善患指的温度。本研究尚存在不足之处，如样本量较小等，罂粟碱注射液改善手指缺血的临床效果有待大样本研究进一步验证。

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作者:张金霞 孙岩 单位:滨州市第二人民医院药学部 山东第一医科大学附属省立医院血管外科