咳嗽变异性哮喘经方治疗研究进程

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咳嗽变异性哮喘（ｃｏｕｇｈｖａｒｉａｎｔａｓｔｈｍａ，ＣＶＡ），临床以咳嗽为其主要症状或唯一表现，存在气道高反应性，是哮喘的一种特殊类型［１］。ＣＶＡ是慢性咳嗽中最常见疾病之一，研究报道显示该病约占国内慢性咳嗽患者人群的三分之一［２］。目前西医治疗主要以单用吸入性激素、吸入性激素联合β受体激动剂、茶碱类药物及白三烯受体拮抗剂，如病情控制欠佳可短期使用口服激素治疗，短期疗效尚可。但从长期来看存在患者依从性差，且复发率高等问题。中医辨证论治具有一定优势，尤其张仲景经方临床效果颇佳。兹对经方在ＣＶＡ治疗中的应用进行梳理，为相关研究提供参考。

１单方应用

１．１小青龙汤

小青龙汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之”“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，由“麻黄、干姜、芍药、炙甘草、细辛、桂枝各三两，五味子、半夏各半升”组成，意在辛温解表，以散外感之风寒；辛散温化，而蠲内停之水饮。方中麻黄宣肺平喘，配桂枝增其通阳散寒之功；芍药配桂枝调和营卫；干姜、细辛温散寒饮；半夏降逆化饮；五味子敛肺止咳；甘草调和诸药。本方为治疗寒饮咳喘之良方，适用于风寒客表，水饮内停之证。ＣＶＡ多因素体阳虚、过食生冷或反复外感风寒，导致寒饮内停于肺，肺气宣降失常，气逆作咳［３］。覃敏［４］采用小青龙汤加减治疗８０例咳嗽变异性哮喘患者，对照组（４０例）采用多索茶碱片口服治疗，治疗组（４０例）采用小青龙汤加减治疗。结果显示有效率治疗组为９２．５％，对照组为６０.０％。治疗前后两组患者的肺功能、ＰＤ２０ＦＥＶ１均有明显改善，治疗组ＭＥＦ２５、ＭＥＦ５０、ＰＥＦ改善优于对照组，研究证明小青龙汤加减疗法治疗咳嗽变异性哮喘在临床疗效、改善肺功能方面优于多索茶碱片。张晓阳［５］通过小青龙汤加味治疗６２例咳嗽变异性哮喘患者，疗程２８天。研究发现治疗总有效率为９５.１６％，症状积分、Ｔ细胞亚群均较治疗前明显改善，ＥＯＳ较治疗前明显下降。证明小青龙汤可有效降低ＥＯＳ，改善细胞免疫的功能，且对咳嗽变异性哮喘有良好的临床疗效，并且安全性高。杜超［６］通过对７８例咳嗽变异性哮喘患儿进行临床观察，研究分为采用孟鲁司特钠口服为主要治疗药物的对照组（３９例）和采用小青龙加减为主要治疗药物的观察组（３９例），疗程均为半个月。结果显示观察组治疗总有效率（８９.７４％）明显高于对照组（７４．３６％）；两组肺功能指标在治疗后均较治疗前大幅度提升，且观察组显著优于对照组。笔者认为，小青龙汤可明显改善ＣＶＡ患者的临床疗效及肺功能等指标，但缺乏基础实验方面的研究。

１．２射干麻黄汤

射干麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，由“射干十三枚一法三两，生姜、麻黄各四两，款冬花、紫菀、细辛各三两，半夏八枚一法半升，五味子半升，大枣七枚”组成，具有散寒宣肺、降逆化痰功效。方中麻黄平喘、散寒、利水；射干消痰开结；款冬花、紫菀温肺止咳平喘；半夏、生姜、细辛温肺化痰涤饮；五味子敛肺气止咳，并制约辛散太过；大枣养脾胃。诸药合用共奏平喘散寒、止咳化痰之功。本方适用于痰饮郁结，肺气上逆之证。有学者认为咳嗽变异性哮喘多为病程日久，是由宿痰伏肺，外感风寒之邪等因素，引动伏痰，肺失宣降而引发咳嗽［７］。李艳等［８］选取９６例小儿咳嗽变异性哮喘患者为研究对象，随机分为治疗组与对照组，每组各４８例，治疗组给予加味射干麻黄汤治疗，对照组给予孟鲁司特治疗，总疗程４周。研究发现治疗组（８９．５８％）总有效率高于对照组（７５．００％），且不良反应发生率较对照组低。樊兰英［９］选取９０例内饮外寒证咳嗽变异性哮喘患者，治疗组（４５例）采用射干麻黄汤加减方，对照组（４５例）口服寒喘祖帕颗粒，疗程２周。治疗组咳嗽积分改善优于对照组，治疗组总有效率显著高于对照组，且复发率显著低于对照组。王翠红［１０］将１８５例咳嗽变异性哮喘随机分为研究组（９３例）和对照组（９２例）进行临床观察，对照组予以孟鲁司特钠治疗，研究组予以射干麻黄汤加减治疗。结果研究组总有效率及咳嗽症状积分改善情况优于对照组，研究组血清ＴＮＦ－α、ＩＬ－４水平及复发率低于对照组。笔者认为，射干麻黄汤具有良好的临床疗效，但缺乏对肺功能或免疫功能等指标的研究。

１．３麻杏石甘汤

麻杏石甘汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”“下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”，由“麻黄四两，石膏半斤，杏仁五十个，甘草二两（炙）”组成，具有清肺平喘之功效。方中石膏辛甘大寒、麻黄辛温，石膏倍于麻黄用量，则石膏之辛寒制约麻黄之辛温，使麻黄发汗力微，宣肺平喘之效显著；杏仁宣降肺气，增麻黄平喘之功效；甘草益气和中，调和诸药。本方适用于肺热壅盛之证。黄一书［１１］认为ＣＶＡ因邪壅于肺，宣降失司所致。风热犯肺，肺气失于宣降，或热蒸液聚成痰，清肃失司，肺气宣降受阻，肺气上逆作咳。王学妍等［１２］通过对３０例ＣＶＡ患者进行临床观察，研究分为采用特布他林及酮替芬治疗的对照组（１５例）和予以麻杏石甘汤加减治疗的治疗组（１５例）。疗程７天。结果显示治疗组总有效率７３．３３％，对照组总有效率６０．００％。治疗组疗效明显优于对照组。叶乙［１３］选取ＣＶＡ患者８２例，分为参照组（４ｌ例）和分析组（４ｌ例），分析组采用麻杏石甘汤加减治疗，参照组采用常规治疗，结果显示分析组临床疗效优于参照组，而不良反应低于参照组。王明利［１４］将８０例咳嗽变异性哮喘患儿随机分为对照组和观察组各４０例。对照组予以口服酮替芬、氨茶碱、特布他林等药物的常规西医治疗，观察组予以麻杏石甘汤治疗，疗程为２周。结果观察组的治疗有效率显著高于对照组。笔者认为，研究中麻杏石甘汤的临床疗效均优于 对照组，但存在临床观察指标过于单一的问题。

１．４小柴胡汤

小柴胡汤出自《伤寒论·辨少阳病脉证并治》“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”，由“柴胡半斤，黄芩、人参三两，半夏半升，大枣十二枚，甘草（炙）、生姜三两”组成，具有和解少阳之功效。方中柴胡味平苦，可助胆气升发，疏散胆火之郁滞；黄芩苦寒，善清里热；两药合用，则少阳半表半里之邪得以和解。人参、大枣、炙甘草益气健脾补中，脾胃气机升降正常，则三焦通畅；半夏降逆止呕和胃；生姜助半夏和胃止呕。本方适用于伤寒少阳之证。有学者提出ＣＶＡ多以夜间咳嗽为主要症状，夜间乃阴阳相交接之时，邪气侵袭，少阳枢机不利，阴阳出入障碍，则咳嗽发作有时［１５］。马志宏［１６］选取８２例咳嗽变异性哮喘患者作为观察对象，甲组（４１例）采用常规西药治疗，乙组（４１例）给予加味小柴胡汤治疗。结果显示乙组ＦＶＣ、ＦＥＶ１、总有效率明显高于甲组，不良反应及复发率低于甲组。黄庆月等［１７］对９０例ＣＶＡ患者进行临床观察，西医组（４５例）予以西医常规治疗，中医组（４５例）予以加味小柴胡汤治疗。结果与西医组相比，中医组治疗总有效率更高、不良反应发生率更低，中医组临床症状积分及肺功能改善情况均优于西医组。笔者认为，小柴胡汤对咳嗽变异性哮喘的总有效率、肺功能均优于对照组，且不良反应低于对照组，缺乏大规模、多中心、对照临床试验研究。

１．５桂枝加厚朴杏子汤

桂枝加厚朴杏子汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”，由“桂枝、生姜、芍药三两，大枣十二枚，杏仁五十枚，甘草（炙）、厚朴（炙）二两”组成，具有解肌祛风，降气定喘。方中桂枝辛温解表；芍药酸苦微寒，敛阴和营，合用调和营卫；生姜辛温止呕，大枣甘温益胃，合用助桂芍调和营卫；炙甘草调和诸药；杏仁苦温，止咳平喘，润肠通便；厚朴苦辛温，行气平喘。本方适用于宿有喘病，又感风寒之证。何琛璐等［１８］认为ＣＶＡ病属本虚标实之证，肺、肾、脾亏虚为本，痰浊内阻为标。肺为娇脏，不耐寒热，易外感邪气，肺失宣降，出现喘咳。段艳菊等［１９］选取１２４例ＣＶＡ患者，对照组（６２例）予以氨茶碱等常规西药治疗，观察组（６２例）予以桂枝加厚朴杏子汤治疗。结果观察组治疗有效率（９３．５％）高于对照组（７５．８％）。观察组复发率（４．８％）低于对照组复发率（１６．１％）。笔者认为，桂枝加厚朴杏子汤有良好的临床疗效，且复发率低，但采用该方治疗ＣＶＡ的临床研究偏少。

２合方应用

２．１经方与经方合用

袁长友［２０］对６４例咳嗽变异性哮喘患者进行临床观察，对照组（３２例）给予西药治疗，观察组（３２例）给予桔梗汤合半夏厚朴汤加减治疗。结果显示观察组在ＦＶＣ、ＦＥＶ及咳嗽积分改善方面优于对照组。徐学英［２１］将１００例风寒犯肺证ＣＶＡ患者随机分为Ａ组（５０例）和Ｂ组（５０例），Ａ组予以常规治疗，Ｂ组采用常规治疗加桔梗汤合半夏厚朴汤加减治疗。结果表明Ｂ组的中医证候积分、肺通气功能方面改善优于Ａ组，Ｂ组总有效率高于Ａ组。郑远方等［２２］选取咳嗽变异性哮喘患者６０例。对照组（３０例）予以甘氨酸茶碱钠片口服治疗，试验组（３０例）采用甘氨酸茶碱钠片口服加四逆汤合半夏厚朴汤加减治疗，８周为１个疗程。结果试验组总有效率（９３．３％）高于对照组（７３．３％），试验组咳嗽缓解时间、咳嗽消退时间、夜咳停止时间及咳嗽评分均少于对照组。

２．２经方与时方合用

孟庆阔［２３］采用小青龙汤合泻白散加减治疗儿童咳嗽变异性哮喘患者６０例，对照组（３０例）予以孟鲁司特钠口服，观察组（３０例）行小青龙汤合泻白散加减治疗。结果显示观察组中医证候积分改善优于对照组，观察组总有效率（９０％）高于对照组（７３％）。任宇哲等［２４］将８８例小儿咳嗽变异性哮喘患者（痰湿蕴肺证）随机分为对照组（４４例）和治疗组（４４例），对照组给予孟鲁司特钠治疗，治疗组予以小青龙汤合二陈汤加减治疗，疗程３个月。治疗后结果显示：治疗组总有效率９３.１８％（４１／４４）高于对照组７５．００％（３３／４４）。此外，治疗组在临床症状评分和肺功能改善指标方面均优于对照组，且２组均无明显不良反应。王锋等［２５］将８６例风寒犯肺证ＣＶＡ患者随机分为对照组与治疗组，每组各４３例，对照组给予沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗，治疗组采用沙美特罗替卡松粉吸入剂加麻黄汤合止嗽散加减治疗，结果治疗组临床疗效总有效率（９３．０％）明显高于对照组（７２．１％），治疗组肺功能激发试验转阴率优于对照组。

３经方联合中医外治法

张艳梅等［２６］对２０９例小儿咳嗽变异性哮喘患者进行临床观察，对照组（１０５例）采用麻杏石甘茶联合孟鲁司特钠咀嚼片口服治疗，治疗组（１０４例）予以麻杏石甘茶联合穴位埋线治疗。结果随访９个月后，治疗组患者咳嗽复发次数及ＦｅＮＯ值低于对照组，治疗组ＩｇＧ、ＩｇＥ、ＩｇＡ、ＰＡＦ水平优于对照组。王翠红［２７］选取咳嗽变异性哮喘患儿９０例，对照组（４５例）予以单纯西药治疗，观察组（４５例）在单纯西药治疗基础上采用穴位敷贴联合小青龙汤加味治疗。结果观察组治疗总有效率（９３.３３％）高于对照组（７１．１１％）；观察组咳嗽消失时间及咳嗽缓解时间均短于对照组；观察组第１秒用力呼气量和用力肺活量均大于对照组。陈艳等［２８］采用麻黄附子细辛汤加味联合穴位敷贴治疗９２例咳嗽变异性哮喘儿童，对照组（４５例）予以基础治疗联合穴位敷贴，观察组（４７例）则在对照组基础上联合麻黄附子细辛汤加味治疗，疗程１个月。结果观察组日间、夜间咳嗽评分改善及ＦＥＶ、ＦＥＶ１的提高均优于对照组，观察组总有效率更高，复发率更低。杨元平［２９］选取７２例ＣＶＡ患儿进行临床观察，对照组（３６例）予以常规基础治疗加孟鲁司特钠片治疗，观察组（３６例）予以小青龙汤加减联合经络穴位按摩治疗。结果观察组患儿的ＦＶＣ、ＰＥＦ、ＦＥＶ１提高及ＴＮＦ－α、ＩＬ－６下降水平均优于对照组。

４经方与西药联用

章玲等［３０］选取９０例肺阴虚证老年ＣＶＡ患者，对照组（４５例）给予布地奈德福莫特罗粉吸入剂治疗，观察组采用布地奈德福莫特罗粉吸入剂联合千金麦门冬汤加减治疗，疗程１２周。结果观察组的有效率为（９１．１％）高于对照组（７５．６％），观察组咽干、咳嗽积分、血清ＩＣＡＭ－１、ＭＭＰ－２、ＴＩＭＰ－１水平均低于对照组，观察组ＦＥＶ１、ＦＶＣ、ＦＥＶ１／ＦＶＣ、ＦＥＦ５０均改善优于对照组，观察组咳嗽及咽干消失时间均少于对照组，且不良反应低于对照组。喻敏等［７］选取ＣＶＡ患者６０例，对照组（３０例）给予吸入布地奈德联合口服孟鲁司特钠治疗，观察组（３０例）则采用在对照组治疗基础上加射干麻黄汤治疗。结果观察组肺功能指标、中性比、咳嗽症状评分改善均优于对照组，观察组Ｔｈ１／Ｔｈ２比例上调更明显。郑耀建等［３１］选取９６例ＣＶＡ患者进行临床研究，随机分为对照组（４８例）与观察组（４８例）。对照组采用舒利迭治疗，观察组采用舒利迭联合麻黄附子细辛汤治疗。结果显示观察组喘息、哮鸣音、咳嗽及咯痰积分均低于对照组，观察组ＦＥＶ１、ＦＥＶ１％、ＦＥＶ１／ＦＶＣ以及ＰＥＦ％显著高于对照组，观察组临床治疗有效率高于对照组。

５小结

通过对近５年的经方治疗ＣＶＡ的文献研究发现，从经方单方应用、合方应用、经方联合中医外治法到经方与西药联用，均取得较好的疗效，表明经方在治疗ＣＶＡ方面具有一定优势。通过文献研究发现，经方单方应用中大多数学者认为ＣＶＡ多由寒饮所致，故治疗上多采用小青龙汤、射干麻黄汤或桂枝加厚朴杏子汤，少部分学者认为肺热壅盛或伤寒少阳证为病因病机，而分别采用麻杏石甘汤、小柴胡汤；合方应用中经方多联合宣肺化痰的方剂；中医外治方面以联合穴位敷贴为主，少部分学者对穴位埋线及经络穴位按摩进行研究。此外这些研究中仍存在一些问题：（１）疗效评价指标相对单一，主要是临床总有效率，部分涉及中医症状评分及肺功能，只有少数研究以炎症因子或免疫指标进行观察评价；（２）经方在预防缓解期的ＣＶＡ的复发研究较少；（３）缺乏随机、双盲、大规模、多中心、对照临床试验研究，并且缺乏前瞻性研究；（４）经方治疗ＣＶＡ基础实验太少，随机对照研究更少；（５）经方与中医外治联合的研究相对比联合西药治疗研究要少。鉴此，经方治疗ＣＶＡ的评价指标应更加多样，运用循证医学的相关知识，采取多中心、大样本、随机双盲的研究，增加经方联合中医外治法的研究，并全面、深入开展经方治疗ＣＶＡ的基础实验研究，同时提升科研成果的水平，为经方治疗ＣＶＡ提供强有力的支持。

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作者:朱毅 赵稼萤 单位:上海市嘉定区中医医院