治未病理论探析膜性肾病慢病管理模式

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临床约80%患者有大量蛋白尿、低蛋白血症、高度浮肿、高脂血症等肾病综合征表现，20%患者为无症状蛋白尿［2］。该病为自身免疫性炎症疾病，发病机制尚未明确，呈进展性发展。基于中医临床医学对于疾病的认识，多将MN归为“水肿”“尿浊”“腰痛”等范畴。何学红教授认为MN基本病机为脾肾两虚，痰瘀互结。肾气不足，气化失司，水湿泛溢，发为水肿。脾主运化，脾气散精，脾气亏虚，难以化精充养肾气，分清泌浊失司，发为蛋白尿。腰为肾之府，肾气不足，腰府失养，发为腰痛。脾主统血，脾虚不能摄血，发为血尿。痰瘀互结于内，正气被遏，难以充养，故病邪久恋，病程绵长。目前西医治法单一，不良反应明显。联合中医药疗法可有效缓解症状，但治疗周期长，病情易反复。因此善后调护和心理疏导对于疾病复发至关重要［3］，需要积极解决患者居家期间的预防调护及长期病情管理问题。为控制病情进展，防止疾病复发，基于中医“治未病”理论，探析出针对MN患者开展的慢病管理模式具有重要的临床意义。

1“治未病”理论体系认知

“治未病”理论起始于《黄帝内经》，是传统文化长期积淀的产物［4］，蕴涵了古人对疾病的预防思想及应对策略，是中医养生之核心。该体系以整体观念、辨证论治为基础，重视“未病先防”“已病防变”“愈后防复”三个层面。阐述了疾病各个阶段的处理方法，是中医健康管理体系［5］。对于“未病先防”，《丹溪心法》提及:“未病而先治，明摄生之礼。”提倡顾护正气，规避邪气，重视内养外防。“已病防变”讲述先其发时而治，把握治疗时机，《金匮要略》有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之说。及时发现隐藏于体内的致病因素，及早医治，谨防传变。“愈后防复”则指出疾病趋向好转阶段，虽邪气已去但仍处于正虚的状态，当开展善后调理，谨防病情反复。当前“治未病”理论已应用于各个学科领域，尤其是肾脏疾病的防治管理，根据患者个人状况，采用中医药调理方法，积极避免疾病发生、发展及复发可能。

2慢病管理体系认知

慢病管理(Chronicdiseasemanagement，CDM)是指慢病专业医师、药师及护师联合，对患者进行主动、全面、连续的管理，以延缓病程、预防并发症、改善生活质量并减轻经济负担的科学管理模式［6］。国家正式出台的“新医改”方案逐步落实后，CDM成为未来医疗规划的重要部分。近年国内医疗工作者对于CDM引起重视，将其广泛实施于糖尿病、高血压、癌症等疾病的临床工作中。但我国医疗发展不充分不平衡的问题仍未解决［7］，CDM体系正处于逐步完善阶段。国外对CDM模式应用较普遍且更系统，有研究表明［8-9］，针对MN患者制定个体化教育方案并进行干预具有必要性。

3“治未病”理论指导下，CDM模式探析

中医“治未病”的防治理论与西医CDM的预防思维相通。将中医“治未病”与西医CDM进行有机结合，二者相辅相成，对于疾病发生发展的各项因素进行规范化管理。有助于为医患双方的临床治疗开阔思路，提供更有效的诊疗策略［10］。以整体观念及辨证论治为基础支撑，形神共养为防治原则，依据个体情况，制定“治未病”理论体系指导下的CDM模式。其内容涵盖了四时调护、体质调理、情绪调控、膳食调养、起居安排、运动指导以及中医特色疗法教学等，旨在MN的防治过程中充分发挥“治未病”思想及CDM模式的优势。

3．1整体观念顺应四时

整体观念作为中医学首要理论，其核心为“天人合一”，亦为“未病先防”的关键。“四时阴阳，万物根本”，人存于自然之中，受自然交序影响，与天地相通应。置身于自然变化季节交序中，整体调摄达到“阴平阳秘”的状态，以顾护正气防止疾病发生，同时可加强治疗效果并谨防复发。顺应四时变化“春夏养阳，秋冬养阴”的本义即为“春养肝”“夏养心”“秋养肺”“冬养肾”［11］。此五脏是中医脏象学说中五脏的生理征象，即肝象生，心象长，肺象收，肾象藏。春日养阳，重于养肝。肝主生发，喜调达，宜调畅情志，以顺肝气。春日宜少食酸味，多食甘平之味，避免肝气郁结并顾护脾胃。春日冷暖变化无常，宜渐减衣物，注意保暖，防御风寒，养阳敛阴。夏日养阳，重于养心。夏属火，与心相通，生长炎上易焦躁，宜调息静气，防热内生。夏日宜少食苦味，多食酸味，固护肌表谨防过汗。夏日阳盛于外，阴伏于内，不宜过食生冷、肥甘之味，以清淡易消化为主，避免伤及脾胃。秋日养阴，重于养肺。肺主呼吸，宜早起运动，促进肺气伸展。秋日宜收不宜散，少食辛味，多食酸味，使肺气得以肃降。秋燥易伤及津液，宜食滋阴养血、清肺润燥之品。初秋转凉，暑热未尽，宜渐加衣物，顺应气温变化。冬日养阴，重于养肾。冬属水，与肾相通，严寒宜封藏，充足歇息，防止过度劳顿，养护肾气。冬日宜少食咸味，多食苦、辛之味，开发腠理，润燥益肾，闭藏阴精。规避四时虚邪，顺从四季变化，调摄日常与自然相平衡，达到防病治病的目标［12］。

3．2辨证论治调节体质

辨证论治作为中医诊治中的首要准则，强调“三因制宜”，其中“因人制宜”为主要辩证要点。体质作为“因人制宜”的首要体现，以人为主体，致力于“治未病”理论。先天禀赋与后天因素相结合构成的体质，决定人体对于致病因素的易感性以及发病类型的趋向性。近年来，肾病领域逐渐重视体质问题，辨识体质、个体调护对于MN的防治起指导作用。《中医体质分类与判定》将人的体质分为平和质、阴虚质、阳虚质、气虚质、气郁质、湿热质、痰湿质、血瘀质和特禀质共9种类型［13］。MN在中医上多归为“水肿”“尿浊”“虚劳”等范畴。起病多见水肿、乏力等症状，病因病机主要为“表虚不固、水湿浸淫、气化失司、脾肾两虚”等。从体质角度分析，MN患者多归为“平和质、气虚质、阳虚质、湿热质、痰湿质”5类［14］，应尤其加强这几类患者的管理。平和质患者应顺时调养，维持气血阴阳平和状态;气虚质患者多有乏力、气短症状，病情迁延不愈，应补虚培元，健脾益气;阳虚质患者以虚寒表现为主，易感风、寒、湿邪，注意规避邪气，补火助阳;湿热质及痰湿质患者宜少食肥甘厚腻，避免湿热、高温环境，健脾利湿，消痰清热以化浊。以中药调理作为体质调节的着手点，积极改善体质偏颇，阻遏疾病发展因素。

3．3形神共养个体规划

“形神共养”为中医养护的最高境界。在生命过程中，“形者神之体，神者形之用”，达到相对平衡的状态，任一方出现问题都会影响正常生命活动，需兼顾养神与养形［15］。调神以全形，达到“恬淡虚无，真气从之，精神内守”的状态。“食饮有节，起居有常，不妄作劳”保形以养神，达到“形与神俱，而尽终其天年”的目的。

3．3．1调摄神志

“形神共养，养神为上”，调神是养生第一要义［16］。“因病致郁，因郁治病”，MN病情反复，日常生活受限，引起患者精神、情志问题，久而出现“郁证”，而“郁证”影响气机运化，继而疾病迁延不愈。因此精神和情志两方面共同调节，以防郁证，缩减病程，促进痊愈。关于调摄精神，《养生三要》有提及“寡欲食淡，清心省事”，摒除杂念，淡泊宁静的精神状态，有利于防病祛病［17］。清静养神，处事豁达，心态平和，少思寡欲，精神静谧。在精神紧张、身心俱疲之时，闭目养神，平心静气，心静而神凝。情志包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情。“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，悲伤肺，恐伤肾”。情志不舒会影响脏腑机能，患者应尤其注意情志，避免疾病发生发展。“得神者昌，失神者亡”养神决定疾病的预后转归。患者自身调节，家属耐心开导，医生细致叮嘱，多方面共同保证患者心理健康。

3．3．2食饮有节

MN的病情进展与饮食密切相关，应“食饮有节”，针对饮食规范化管理。依据“治未病”理论，整体规划:三餐有序，顺应人体运化规律;膳食均衡，平衡体内营养物质;清淡饮食，改善错误饮食习惯，以确保正常新陈代谢，提高机体免疫能力。依据中医体质给予相应的食疗方案:气虚质患者可予党参、黄芪等益气之品;阳虚质患者予生姜、羊肉等温阳之品;阴虚质患者予百合、山药等滋阴之品;湿热及痰湿质患者予薏米、芡实等利湿之品等。依据国际营养成分指南，慢性肾病患者需要对蛋白质、热量、钠、钾、钙、磷及入水量进行管理［18］。优质低蛋白饮食，每天摄入蛋白量0．8～1g·kg－1，肾功能损害严重者0．6～0．8g·kg－1，缩减肾脏负担，预防营养不良。低脂饮食，注意脂质代谢紊乱。低钠饮食，限盐3～6g·d－1，消除心脑血管疾病的隐患。无临床症状患者入水量可不受限制，以尿量加500mL水量为理想水平［19］，水肿较重患者需严格控制入水量，保护肾脏功能。根据患者个人状况，进行可实施、可持续的饮食指导，积极纠正营养不良，预防心脑血管疾病发生，延缓肾功能进展。

3．3．3起居有常

现代生活节奏加快，生物节律紊乱，起居无时，易导致气血失常，痰瘀互结［20］。在MN的基础上，痰瘀互结导致反复发作。“起居者，动止之纲纪”，顺应昼夜及四时变化规律，合理调整日常作息，妥善处理生活细节，达到延年益寿的目标。一日晨昏，白昼阳气循行于外，推进脏腑运行，适合工作学习;黑夜阳气潜藏于内，濡养脏腑气血，适合休息睡眠。依从阴阳转化，“日出而作，日落而息”，调节生活作息［21］。一年四季，寒暑往来，春季“夜卧早起，广步于庭”适应阳气生发;夏季“夜卧早起，无厌于日”适应阳气旺盛;秋季“早卧早起，与鸡俱兴”适应阳气渐收;冬季“早卧晚起，必待日光”适应阳气闭藏。“起居有常，养其神也”，保持生活节律，休息静养，才能保养精神。

3．3．4不妄作劳

“不妄作劳”是指劳而不妄。“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”，过分安逸，易气血雍塞不通;过分劳累，易损伤肌肉筋骨，因此需要做到有劳有逸，劳逸结合。在运动过程中，遵循量力而行，持之以恒的原则。运动方式上可选用中国古代运动如太极拳、五禽戏、八段锦等，动静相宜，气血匀和，调神摄生，也可选择散步、旅游、舞蹈等现代方式，赏心悦目的同时增进健康。虽然目前针对慢性肾病患者尚未有统一的运动方案，但研究表明［22］有规律的运动，有助于促进机体康健。依据患者个人，推荐适宜的运动，对于MN的病情恢复具有辅助作用。

3．4中医特色疗法

MN患者临床治疗中，普遍开展中药灌肠、穴位贴敷、耳穴压豆等中医特色疗法，均得到了良好的反馈。患者居家期间也可推荐简便可行的保健方式。肾功能不全患者可继续指导中药灌肠，降低血肌酐及尿素氮［23］。根据个人情况调配中药药浴，发汗疏表，祛风消肿，以改善症状［24］。针刺疗法也可有效改善各项指标，穴位选择肾俞、曲池、三阴交、足三里、气海、关元等［25］，考虑到操作问题，改为穴位点按或揉法。中医特色疗法操作简便，副作用少，联合使用效果更佳，对患者进行学习指导，推广到患者的日常生活中。

4讨论

MN在临床中病变过程复杂，治疗效果欠佳，属于难治性疾病。除基础治疗以外，还需要对患者进行科学、合理、可行的个性化管理，有效管理病情，防治并发症，提高生存质量。以中医“治未病”为指导思想，联系西医CDM模式，根据MN患者个体情况，制定中医特色CDM模式，并将其普及至临床管理中。对患者的情志、膳食、作息、运动以及中医特色疗法等多方面进行指导，发扬中医“治未病”体系的优点。旨在改善患者生活习惯，加强自我管理观念，积极控制病变因素，提高远期生活质量。

作者：马文琦 郭玲 单位：辽宁中医药大学 辽宁中医药大学附属医院