加味当归四逆汤治疗膝骨关节炎的效果

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中医学认为，中老年患者脏腑功能渐衰，而六经与脏腑密切相关，足三阳、足三阴经均绕膝而行。《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”膝骨关节炎与六经病变密切相关，从六经辨治膝骨关节炎是局部与整体观相结合的体现。刘渡舟教授认为，六经辨证是《伤寒论》核心内容，而六经相互联系的脏腑生理、病理变化又是六经辨证的基础［４］。《伤寒论》３５１条曰“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，国医大师朱良春认为痹病日久肝血不足、经脉凝滞，常以当归四逆汤加减治疗痹病后期诸症［５］，邓伟等［６］应用加味当归四逆汤治疗膝关节骨性关节炎疗效显著。本研究从厥阴病论治，以加味当归四逆汤治疗膝骨关节炎收效显著，现将研究结果总结报告如下。

１临床资料

１．１一般资料

本研究采用多中心随机对照研究，分２个临床研究中心，即吉林省中医药科学院第一临床医院和长春中医药大学附属第三医院。课题组以２０２１年１月—２０２２年４月期间２个研究中心１００例膝骨关节炎患者为研究对象，按随机数字表法分为治疗组和对照组各５０例。治疗组中男１８例，女３２例；年龄４９～７６岁，平均（５３．４２±８．６１）岁；平均病程（６．７１±２．１２）年。对照组中男１６例，女３４例；年龄５０～７４岁，平均（５４．２５±８．０１）岁；平均病程（７．１２±１．９１）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》的伦理要求，伦理审查号：ＪＬＳＺＫＹＬＬ２０２１审字－０１０。

１．２诊断标准

西医诊断参照《骨关节诊治指南（２００７年版）》［７］：①近１个月内反复出现膝关节疼痛；②Ｘ线片（站立或负重位）示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成；③关节液（至少２次）清亮、黏稠，ＷＢＣ＜２０００个／ｍＬ；④患者年龄４０岁以上；⑤晨僵小于３０ｍｉｎ；⑥活动时有骨擦感。符合①＋②条，或①＋③＋⑤＋⑥条，或①＋④＋⑤＋⑥条，即可确诊。中医诊断参照厥阴病提纲：主症为膝关节刺痛、肿胀，昼轻夜重，关节变形，皮肤晦暗而冷，屈伸活动不利；次症为手足厥冷，盗汗，胁痛，支节烦疼，头晕，目眩，胸闷，饥不欲食，失眠，泄泻。舌质紫暗，或见舌下脉络青紫，苔白，脉涩或弦涩。具备主症、舌脉及次症中的１～２个症状即可诊断。

１．３纳入标准

符合上述中西医诊断标准，神志清醒，生命体征平稳，治疗依从性好。

１．４排除标准

排除哺乳期及妊娠期妇女，过敏体质者，合并心、脑、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神疾病者。

２治疗方法

两组均给予基础治疗方案。参照《骨关节炎诊断及治疗指南》制订［８］，包括生活健康教育和股四头肌功能锻炼。生活健康教育：膝骨关节炎疾病知识认知，减轻体重，保护膝关节，改变运动方式等。股四头肌功能锻炼：患者取仰卧位，双手自然放在身体两侧，双腿自然伸直，两腿交替抬高，幅度至少应超过另一只脚的脚尖，此时患者可以感到大腿肌肉的强烈收缩，每次抬腿放下的时间应控制在６～９ｓ，每次可反复练习５～１０ｍｉｎ。

２．１治疗组

在基础治疗方案基础上给予加味当归四逆汤治疗。方药组成：当归１５ｇ，桂枝１０ｇ，白芍１５ｇ，细辛５ｇ，通草２０ｇ，甘草１０ｇ，大枣１０ｇ，独活１５ｇ，牛膝１５ｇ，鸡血藤２０ｇ，赤芍１０ｇ。加减：膝部冷痛，遇寒加重者，加肉苁蓉１０ｇ；关节肿胀严重者，加秦艽１０ｇ；膝部局部皮温高者，加苍术１０ｇ、忍冬藤２５ｇ。由吉林省中医药科学院配方颗粒药房统一配制。用法：每日１剂，分早晚２次，水冲服。

２．２对照组

在基础治疗方案基础上给予硫酸氨基葡萄糖治疗。每次０．５ｇ，每日３次，口服。两组均治疗４周后进行疗效评定。

３疗效观察

３．１观察指标

观察两组患者ＶＡＳ评分、Ｌｙｓｈｏｌｍ膝关节功能评分、ＷＯＭＡＣ骨关节炎指数评分、中医证候积分情况，以及临床疗效。

３．２疗效标准

①ＶＡＳ评分：按疼痛程度评分，总分为１０分，分值越高表示疼痛越剧烈。②Ｌｙｓｈｏｌｍ膝关节功能评分：对患者支撑、下蹲、膝软、疼痛、跛行、绞锁、肿胀、上下楼梯等功能进行评价，总分１００分，分值越高表示膝关节功能越好［９］。③ＷＯＭ⁃ＡＣ骨关节炎指数评分：对患者治疗前后关节功能、僵硬和疼痛３个方面进行评估，满分９６分，评分越高说明膝关节功能活动越差［１０］。④中医证候积分：根据中医诊断标准中的主症、次症进行评分，主症５项，次症３项，共计８项，按照严重程度分别计０～３分，总分０～２４分，分值越高，表明临床症状越严重。⑤临床疗效：参照《中医病证诊断疗效标准》［１１］中骨痹评定标准。疗效指标＝（治疗前积分－治疗后积分）／治疗前积分×１００％。治愈：疗效指标≥９０％，且关节疼痛消失，肿胀、活动功能障碍及体征完全消失；显效：９０％＞疗效指标≥７０％，且上述症状明显减轻；有效：７０％＞疗效指标≥３０％，且上述症状减轻；无效：疗效指标＜３０％，且上述症状无改善。

３．３统计学方法

采用ＳＰＳＳ２０．０统计软件处理数据，计数资料以［（％）］表示，采用χ２检验，计量资料以均数加减标准差（ｘ±ｓ）表示，采用ｔ检验。以Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。

３．４治疗结果

见表１～表５．

４讨论

膝骨关节炎是慢性病，缠绵难愈。中医学将该病归属于“膝痹”范畴，认为其发病是由局部经络病变与整体脏腑功能失调所致，为本虚标实之证。其本为肝肾亏虚，气血津液不足，筋骨失养；其标为寒湿、瘀血痹阻经络，不通则痛。中老年患者脏腑、阴阳、气血衰退，阳虚不能温煦经脉，气血运行乏力，寒湿乘虚侵袭经脉；或因常居寒湿环境损伤阳气，体内阳气不足失于温煦，寒邪收引凝滞，气血流通不畅，而成瘀血之证［１２］。《伤寒论》厥阴病篇共有５６条原文，历代医家对其认识多有分歧，有主寒说、主虚说、主热说、主寒热错杂说之不同。如范仁忠［１３］认为，厥阴经是六经中最后一经，是正邪斗争最后阶段，寒邪伤阳，阳气递减贯穿于六经病始终，认为厥阴病本质为阴盛寒凝，阳气衰惫。熊万德［１４］认为，厥阴病本质为虚寒，其主要表现是寒厥，从厥阴辨治，当以养血通脉、温经散寒为法，方选当归四逆汤加减。柯韵伯［１５］认为，当归四逆汤是厥阴伤寒发散表邪之剂。成无已［１６］在《注解伤寒论》中言“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末，脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利，与当归四逆汤，助阳生阴也”。当归四逆汤是医家公认的温经散寒、养血通脉代表方，可推陈出新，托邪透经至少阳，转枢出表而病解。蒲辅周认为，当归四逆汤有养血复阳之效，能和厥阴以散寒邪，主治血虚寒厥、经脉不利之证［１７］。当归四逆汤方中，当归养血和血，《本草逢原》曰“当归气味俱厚，可升可降，入手少阴、足太阴、厥阴血分，凡血受病及诸病夜甚，必须用之”，桂枝温通血脉而散寒，二者同为君药；细辛散寒助桂枝温通血脉，白芍养血和营，助当归补益营血，二者共为臣药；通草通经脉以畅血行，大枣健脾，助当归、白芍以养血，防桂枝、细辛温燥伤阴，甘草益气健脾、养血以补中，三者共为佐药。全方温而不燥，补而不滞，体现了温阳与散寒并用，养血与通脉兼施。现代药理学研究表明，当归四逆汤具有显著抗凝血、抗氧化、抗炎和降低血液黏度作用［１８］，可降低老年退行性腰腿痛患者血清ＩＬ－６、ＴＮＦ－α、ｈｓ－ＣＲＰ水平，具有抑制炎症反应作用［１９］。

膝骨关节炎临床症状由轻到重的变化过程，与六经病之由表入里、由实及虚的发展转归具有相似性，病在三阳则多实，达及三阴则多虚，临床症状多表现为虚实夹杂、寒热相兼的厥阴病特点。正如胡希恕临证强调“痹证多在少阴，但痹证六经均有”［２０］，“六经为百病立法”［２１］，六经辨证不单适用于外感疾病，对于其他各科疾病都有很好指导意义。综上，加味当归四逆汤用于膝骨性关节炎的治疗，可以改善膝关节功能，缓解局部疼痛，疗效可靠。

作者：田雪秋 牟开今 曲博 张雪 李丽 单位：吉林省中医药科学院 长春中医药大学附属第三医院