谈叙事医学的诗学实践

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在回顾北京协和医学院叙事医学教育发展历程的基础上，以《仁心词话》中的诗词书写病历案例进行分析，尝试寻找诗性智慧与创作对医学教育的启示。文章认为，叙事医学诗学实践的方法论意义在于：在医学实践的“田野”情境中，将关注的弧线弯向体验、情感、韵律与隐喻；并在医学科学的进程中，透过诗词的文化表征，拉近了人与人心灵之间的距离。作为多元路径叙事医学教育成果，诗学实践彰显了叙事医学的文化自信与本土实践智慧。

前奏

2001年，美国内科医生丽塔·卡伦（RitaCharon）明确提出了叙事医学（NarrativeMedicine）的概念、叙事形式及其伦理规范，将叙事能力（NarrativeCompetence)进一步概念化和系统化为认识、吸收、解释并对他人的故事和困境有所行动的能力1；并在后续的研究中阐明叙事医学用于研究、教育和实践的基本框架。叙事医学在西方发端10年之后，2011年正式进入我国，同时开启了理论与实践相结合的本土化历程2。作为医学教育的践行者，以服务于教学的调查为契机，本人有幸走近医学生的内心世界，并被医学生的故事所触动，意识到叙事对于医学教育的重要价值；曾酝酿开设新课《疾病的表达》；参加以叙事为主题的学术交流活动等。这些体验和尝试其实是对叙事医学的自发的认知3。其中，在2016年的一次学术研讨会上，聆听了北京协和医院李乃适医生诗词主题的精彩演讲。殊不知，这次会议成为协和叙事医学发展历程中的重要前奏。近年来，在叙事医学的路径上，我与李乃适医生在内的多位临床医生、人文学者基于医学教育开启了令人兴奋的探索之旅。2017年，北京协和医学院《叙事医学》课程开课。作为一门新课，充满了未知与挑战。在可供借鉴的经验极其有限的情况下，作为课程负责人，我邀请李乃适医生为医学生“以诗词书写病历”为主题讲授叙事医学。那么，从形式到内容，如何将诗词病历书写与叙事医学的学理相融进行阐释？

融通

从学术研究角度看，有观点质疑将叙事进行泛化的倾向4。诗词叙事成为值得探索的空间。在我们的教学实践中，李医生通过讲解词作创作的过程，勾勒出丰富的医患故事。在这样的叙事行为基础上，挖掘其中蕴含的教育机制进而形成为有推广价值的教学实践成为问题。作为人类学者，多年以来我持续地以人类学理念和方法进行医学教育的探索与实践，并深受裨益。那么，从人类学视角出发，如何从学理上认识诗词创作，并尝试探究其对医学教育的意义？人类学对于诗学创作与实践的认知，已经从学理上实现了融通。我的博士导师庄孔韶教授新作《人类学的诗学探索》对诗学创作的解读成为这一思考的重要启示。该书重新对“不浪费的人类学”思想进行了丰富的呈现与升华，这一思想是倡导“无次要材料”，将基于田野的互动、理解所得的不同的知识、体悟和情感，以并置角色多种手段展示出来；力图以新的认知与行动理念，推动文化表现的多元方法综合实验，从而实现人类综观旅程上的平等地位5。此处的“并置”意义深远。以正在经历快速发展的新兴学科领域叙事医学为例，除了在接纳叙事医学理念的医学共同体内展开一定规模的临床实践探索以外，医学界尤其是理论研究领域亦展开了较为深刻的学理探讨。其中，讨论循证医学与叙事医学时，即是常常将科学实证与人文叙事并置。这种情形，可以被视为是以叙事为代表的人文医学实践的强劲呼声，是对医学科学实践主流模式的深刻反思与变革行动。在“并置”以外，另一个关键词是“分离”。后者亦是在叙事医学视域下受到重视：聚焦于生物医学实践模式，某种程度上可以说是以分离来进行的实践。怎么理解这种分离？一个例证是：在医学教育尤其是医学人文教育中，我们需要时刻提醒学生：病人是人。显见的事实是，作为彰显人的属性之一的情感体验，则难以在医学领域找到系统的设计与应对。医学院教育在帮助医学生获得浩瀚的知识体系、学会适当的“临床态度”时惯常地内化和隐藏自己的情感6。另一个例证是，解剖实验课带给医学生的情感冲击与矛盾状态，实质上是以“去人性化”过程实现医学身份认同的规训7。基于社会学、人类学对生物医学实践模式的批判，对这样的分离状态进行弥合，成为叙事医学的一项重要使命，甚至可以说构成了其主体框架。简而言之，有个大胆的设想：“并置”有可能成为弥合“分离”的一种尝试和有效路径。令人欣喜的是，我们在医学教育领域看到了这种并置——李乃适医生的诗词病历叙事。

践行

在李医生创作的《画堂春》里，描述了一位胰岛素过敏的患者，由于妊娠糖尿病，用了胰岛素发现过敏后停用。结果血糖高导致了酮症酸中毒，发生昏迷并进入ICU抢救。李医生写下“妊娠消渴似寻常，争知九死徜徉。仙方岛素痒弥彰，骤病膏肓”。所幸的是，经剖宫产救下了孩子，产妇也在九死一生的情况下渡过难关。李医生以“劫后余生母子，床前属意酮糖。晏然脱敏险中藏，惴惴思量……”来总结当时的心境。大查房时，李医生将词作分享给医学教授、进修医生、实习医生与医学生。这一流程使得生物医学信息的传递当中以一首词“并置”其间，大家对这位患者的印象将不限于“胰岛素过敏产妇，抢救后母子平安”这样高度概括甚至机械描述的话语，而是对其中的险象环生、动人心弦的就医经历、患者和医者丰富的内心感受产生联想和共鸣。在至今6年的叙事医学教学实践与合作中，多次经由课堂或是讲座聆听李医生的诗词创作主题分享，在寻找这种创作的动力和源泉之余，我尤其关注并致力于发掘用于医学教育的思路和机制。其中一则故事引人深思：多年以前，一位亚急性甲状腺炎的病人入院。这是一种自限的疾病，传统上尽量不用激素，这样病程一般最短。但是，这位病人有“焦虑”和“药物依赖”表现，如果不使用激素药物，他可能会干扰到病房秩序。因为当晚是李医生值班，“心想干脆先去跟他交流一下情况，刚说上没几句，我就彻底地变成了一个倾听者，因为根本插不上话！整个过程，足足听了两小时！”“确实是奉陪到底。听完了之后，我就琢磨怎么办呢？”后来李医生为患者进行了针对性用药治疗，并预言说大概在几点钟身体的哪个部位会疼。第二天早上去看患者，他惊讶地说，大夫你说得太对了，确实是在那个时间那个部位疼了！后来同事询问用的什么办法让这位患者这么听话？李医生想了一下，“原因在于从他一入院，我就在那听他说了两小时，每一句话我都在认真听，所以那个时候我就有意无意地感受到了这种叙事工具在医疗当中有一些特殊的作用，而这些在我们的病历里面是很难反映出来的，是可以感觉但不能记录的内容。在这之后，有一次在跟一位病人交流了很长时间以后，就填了一首词出来”。这位病人“依从”的真正原因是长达两个小时的用心倾听以及在此基础上建立起的医患信任。如李医生所言，是一次奉陪到底的倾听与见证，病人向医生诉说就医历程、感受、想法、困惑以及恐惧，医生听了以后，吸收并分析病人的故事，然后“琢磨怎么办”从而提供适合的诊疗。这次叙事行为完美诠释了叙事医学发起人丽塔·卡伦对叙事能力的界定：认识、吸收、解释并被病人的故事感动且有所行动的能力8。细节值得讲述：这个故事发生于李医生任住院医的时候，按照时间推算，大致是叙事医学发起之时（2001年被视为叙事医学元年），那时距离叙事医学作为学术概念引入国内还有约10年的光景。换言之，在今天系统学习并实践叙事医学的背景下，作为历史性回顾，这对梳理中国优秀临床医生自觉践行叙事医学的宝贵经验，具有重要意义。尤其可贵的还有，李医生敏锐地意识到：临床上来自病人的这些信息是无法在传统规范的病历书写中呈现，是可以感觉但不能记录的，然而却是对临床诊疗起到关键作用的。这个思考触发了他以中华传统文化的诗词形式撰写病历故事，成为中国叙事医学实践的独特的创造性的书写。继探讨缓和医疗领域叙事病历运用路径9，我们从缓和医疗实践中看到了叙事医学即叙事缓和医疗，也就是叙事医学在中国的临床实践落地10。现在，透过李医生书写的词作，再次提示我们以病历作为重要切入点和突破口，是叙事医学实践真正落地的关键。

施教

叙事医学教育具有临床实践转化的功能指向。那么，诗词书写病历这样“小众”的个体化实践，对叙事医学教育有怎样的启示？诗词，似乎是追求书写与事实建构过程中的文学策略和修辞手段，然而，其意义更在于：在崇尚科学理性的主流思潮中，注入一股新风，并以独特的感染力，尝试着将医生对患者的感同身受这种强烈的情感体验，以及在这一过程中被触发的诗性智慧，呈现并宣告。李医生讲过，在经历触动或是被患者的故事所感动以后，或许在某个瞬间，将灵感注入，形成节奏、韵律，文字跃然纸上。触动是叙事的开端。在这个意义上，我们回溯叙事知识的概念：人们通过认知、象征和情感的方式来理解故事的意义和重要性的知识11，从而与科学不同。富有诗意的医生，也就达到了情绪、隐喻能力的破解与融合。“如果我们没有诗意的生活经验，我们就会木然地写作，生硬地征引，论文里不会看到那里的诗性社会的激情的本意。”5也许，因个人成长经历、爱好旨趣，以及悟性等综合一体的特质，令诗人的这种体验难以复制。然而，对于医学教育或者具体到叙事医学教育的价值，仍值得我们挖掘其内涵，并让更多未来医者从中受益。在创作之前，诗人在一次独特的具体的医疗情境中，往往会对丰富的意义进行捕捉。始于敏感和细腻，进而用心体会疾苦，才会有饱满的诗性表达！在医学的场域下，我们在追求医学科学的道路上，或许可以尝试一下诗学感知的新方向。从中，创造出一个新的交流的意义空间，秀出了个性，亦是众生相的疾痛场域表达。医学追求科学的精进，同时也在不懈地与人文追求进行完美融合。医学与诗词，相融交汇了！不可言说之妙！

回声

诗词书写病历的诠释，让李医生收获了学生的高度赞许，甚至可以说成为医学院课堂一道独特亮丽的风景。例如，“在李医生的讲解中，场景一一再现，在场的老师与同学们无不感受到一个医生的殚精竭虑与医德仁心。拍照记录的我有了几许仰慕，敬佩与感动，交织而在。”“诗词在我的心中，一直都是‘空山新雨’‘采菊东篱’这样仙意飘飘、与世隔绝的存在，很难与现代生活联系起来。而李医生将诗词与医学做了一个完美的嫁接。当生活有了情怀，便是有了寄托，在诗词中你可以畅所欲言，是对生活点滴的记录，也是情感的宣泄。”“李医生用24首原创诗词、以生动诙谐的语言讲述了他的诗意与医学的故事。每首诗词的背后都包含一个引人深思的故事，既有他治病救人的喜悦也有他面对患者质疑时的无奈；更有他对友人和恩师的缅怀之情。课程结束时，每个人都意犹未尽，徜徉在诗词的隽秀意境中，美不胜收！”

结语

在构建中国叙事医学教育、研究和实践的概念体系和实施框架过程中，强调植根于中国社会文化土壤的叙事实践，注重挖掘多元的、丰富的叙事经验，将极大地拓展叙事医学临床实践的创造空间9。将中国本土性实践经验概括并凝练为具体路径，将成为叙事医学教育本土化进程中的方向性指引和重要启示。本文简短回顾了协和叙事医学教育与李医生诗词病历书写的互动过程。值得强调的是，李医生从医生涯早期即自觉运用了叙事能力，通过倾听病患、建立信任，进而以诗词构建起医患共同体，促进医生同行之间的理解与合作；着力培养医学生、年轻医生关爱病人，践行“以患者为中心”理念；致力于以医学科学的力量、医学人文的精神共同筑牢医者仁心的坚实基础。《仁心词话》作为北京协和医学院叙事医学课程的教学参考书，成为不拘一格的多元路径叙事实践成果，同时彰显了叙事医学的文化自信与中国本土实践智慧。叙事医学的诗学实践倾力前行的方法论意义在于：在医学实践的“田野”情境中，将关注的弧线弯向体验、情感、韵律与隐喻；并在医学科学的进程中，透过诗词的文化表征，拉近了人与人心灵之间的距离。

参考文献

1.郭莉萍,王一方.叙事医学在我国的在地化发展[J].中国医学伦理学,2019,32(2):147-152.

2.李飞.北京协和医学院叙事医学课程教学经验探索[J].医学与哲学，2019,40(15):51-53+78.

3.庄孔韶.人类学的诗学探索[M].北京:中国社会科学出版社，2022.

4.丽塔·卡伦.叙事医学的原则与实践[M].郭莉萍,主译.北京:北京大学医学出版社，2021:92.

5.李飞.叙事医学课程“写作”主题教学思路[J].医学与哲学,2021,42(17):31-34.

6.李飞，宁晓红，王剑利，等.叙事病历临床运用的可能路径[J].医学与哲学.2022,43(6):46-51.

7.李飞,王剑利,宁晓红.叙事医学与缓和医疗的相融交汇——“缓和医疗10年”笔谈成果之一[J].中国医学伦理学,2022,35(11):1171-1177.

作者：李飞 单位：北京协和医学院