公立医院预算绩效管理提质增效路径

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预算绩效管理是增强行政事业单位预算约束力的重要抓手，也是驱动行政事业单位运营管理提质增效、高质量发展的关键。近年来，国家出台了一系列关于深化预算管理和加强绩效考核工作的规范性文件，极大地推动了各级各类行政事业单位的预算管理和绩效评价工作[1]。公立医院作为公益性事业单位，掌握着大量的优质医疗资源，承担了为人民健康保驾护航的社会职责。新形势下，如何利用好预算绩效管理这根“指挥棒”，引导公立医院优化资源配置、履行社会职责，实现运营管理的提质增效，成为当前理论界和实务界共同关注的重点。本文以G省省属肿瘤医院（以下简称G医院）为例，总结预算绩效管理面临的新形势、新要求，提出预算绩效管理提质增效的具体路径，以期为公立医院完善预算绩效管理机制提供思路。

1公立医院预算绩效管理面临的新形势、新要求

1.1新医改的适配要求为有效缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题，我国于2009年开启了新一轮医药卫生体制改革，初步建立了覆盖全体城乡居民的基本医疗保险制度，引入竞争机制，鼓励办医主体多元发展，破除以药补医，取消药品加成。公立医院的竞争和发展环境发生了巨大变化，过去粗放的运营管理模式已不再适应新形势的要求，精益化管理、高质量发展成为公立医院发展的主旋律。在此背景下，公立医院应围绕核心竞争优势配置资源，实施差异化竞争。与之相适配的预算绩效管理要在考核指标设定和督导监管过程中与其呼应，双管齐下，促进公立医院医疗资源的充分利用。

1.2DRG支付方式改革的适配要求

2017年，国家正式推进DRG支付方式改革，目的是引导公立医院将资源向优势服务项目聚焦，推动临床项目的标准化建设，促使公立医院清晰地认识不同专业科室之间的成本费用差异和经营创效差距。在此背景下，公立医院应该围绕优势专业科室，统筹规划经营发展，将优势专业做大做强，引导临床价值兑现。与之相适配的预算绩效管理要将奖惩“戒尺”偏向优势专业科室，充分发挥激励导向作用，倒逼管理层在医院专业科室的支持发展上做出恰当的“优胜劣汰”选择。

1.3政府会计改革的适配要求

2019年1月1日起，政府会计准则制度在公立医院全面实施，“双功能、双基础、双报告”的会计核算体系彻底颠覆了公立医院过往以预算会计为主的核算模式，财务管理的重点开始从“一枝独大”转向“多点支撑”，财政资金使用效能成为掣肘公立医院提质增效的瓶颈，成本费用管控能力成为制约公立医院高质量发展的关键。在此背景下，公立医院应围绕财政资金使用效能和成本费用管控，在预算编制上从战略目标着眼、经营指标着手，突出“全员、全过程、全要素”参与，深度开展业财融合，充分挖掘过程影响联动因素。与之相适配的预算绩效管理要渗透至资金和成本管控过程的各阶段、各环节，坚持过程考核与结果考核并重，发挥过程督导和事后监督双重功效。

1.4突发公共卫生事件的适配要求

突如其来的新冠肺炎疫情打破了公立医院的常规运营环境，也对公立医院的重大突发公共卫生事件应急管理能力提出了更高的要求。公立医院一方面就诊人数和住院人次明显下降，另一方面防疫支出显著增多，收入和效益的下滑与成本和费用的攀升形成不可调和的矛盾。此外，党和政府为了最大程度地保障广大人民群众的身体健康，投入大量的专项资金支持公立医院防疫工作。如何高效利用并发挥出这些专项资金的使用效能，是公立医院亟待解决的问题。在此背景下，公立医院应根据当前医疗环境和医疗任务的变化，与时俱进，创新运营管理模式。与之相适配的预算绩效管理要引导公立医院发挥社会效益属性，同时合理考量经济效益属性，从而实现可持续发展。

2G医院预算绩效管理现状及存在的问题

G医院是集医疗、科研、教学、预防、保健为一体的三级肿瘤区域防治中心，较早地开展了预算绩效管理工作，取得了一定的成绩。然而在新形势下，医院预算绩效管理工作也存在一些问题和不足。

2.1预算绩效管理目标与医院战略发展定位错配

G医院基于自身专业优势和发展定位，制定了短期、中期和长期战略发展目标。预算作为连接预算管理与战略发展的桥梁和纽带，其编制的科学性和执行的有效性具有至关重要的作用，应全方位对接和体现医院各阶段的发展战略，通过指标设定拆解战略发展目标，实现两者的高度协同。然而在实务工作中，G医院预算管理没有充分实现这一功能。一是预算目标设定更多的是对接和体现医疗收支、成本费用等财务指标，业务运营发展维度的预算指标相对较少，存在“重财务预算、轻业务预算”的情况[2]。二是预算目标设定多局限于短期经营任务指标，没有覆盖中长期战略发展涉及的业务或方向，导致预算管理缺乏足够的抓手，与医院战略发展定位存在错配的情况。

2.2预算绩效管理运行与全过程监控要求脱节

预算编制是预算绩效管理的逻辑起点，预算执行是关键环节，与预算绩效一起形成预算绩效管理闭环。在一定程度上，预算执行进度和预算执行符合度是衡量预算执行的“标尺”，预算绩效是考量预算执行主体的“戒尺”，预算绩效管理的运行轨迹需要沿着预算执行情况开展全过程监管。然而在医院预算绩效管理工作实务中，预算绩效管理的“戒尺”往往仅落在结果监管上，缺乏对预算执行过程的适度监管，导致事中纠偏校正作用难以有效发挥[3]。预算绩效管理的“触角”未能及时延伸至影响预算执行结果的联动因素，容易忽视或遗漏对某些重点过程和关键步骤的监管，当结果呈现出来时已无法实现过程纠偏，事后执果索因虽然能起到一定的“亡羊补牢”作用，但资源耗用已不可弥补。以2021年度G医院预算指标偏离较大的资产折旧项目为例，预算执行符合度曲线呈“首尾平缓、中间凹陷”的趋势，事后通过监管指标过程分析发现，主要原因是医院在建工程完工迟迟未验收结转，充分暴露了预算绩效考核注重结果，在在建工程实时监管中缺位。

2.3预算绩效管理结果应用与正向激励机制脱钩

预算绩效管理要实现预期效能，势必要充分发挥其正向激励作用。当前，G医院预算绩效管理考核对象主要是各科室主要负责人，尚未直接渗透到每一位员工，科室负责人依据科室考核成绩进行二次分配，存在“大锅饭”的情况，导致全员参与预算编制和预算绩效管理的积极性不高。在预算绩效奖惩上，G医院虽然对临床服务、医疗技术、医疗辅助、管理后勤等部门人员开展了分类考评，但没有严格区分不同岗位的专业难度、技术复杂度和风险等级，公平性欠佳。在方向引导上，G医院依据各岗位属性框定了不同人员的工作职责，并确定了绩效考核指标的若干项目，但在实际工作中考核项目往往形式大于内容，很多项目内容较为笼统，定性评价多于定量评价，很难体现出明确的指向性和针对性。在反馈渠道上，G医院依然落入就预算执行结果兑现绩效的“窠臼”，对考评发现的问题缺乏足够重视，未能利用考核结果有效地开展基于业财融合的查漏补缺，通过预算绩效管理倒逼管理能力提升的作用尚未完全发挥出来。

3政策建议

为彻底解决以上问题，2021年以来，G医院从目标卫生经济卫生经济研究2022年12月第39卷第12期总第428期管理、运行监控、评价管理和结果应用四个环节入手，建立了“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有应用”的闭环管理机制，以推进医院预算绩效管理工作不断向纵深发展。

3.1围绕战略发展定位，确定预算绩效目标

G医院预算管理委员会在牵头年度预算编制时，强化绩效目标约束，审慎考虑医院运营环境应用场景变化，在结合主管部门的监管要求和财政部门的资金划拨额度基础上，制定了内容可拆解、指标可量化、结果可评价的绩效目标，并将绩效目标作为项目入库和预算安排的前置条件，嵌入预算绩效管理全过程。具体来说，一是遵循定性与定量相结合、财务指标与非财务指标相结合的实施原则。二是反映新医改、DRG支付方式改革、政府会计制度、突发公共卫生事件对业务运营的影响。三是坚持财务、客户、业务流程、学习成长、公益性等多维度评价的实施路径。进一步突出预算绩效目标的导向性，从源头上以业财融合的形式充分保障预算绩效目标设定始终不偏离战略发展定位。预算绩效目标经预算管理委员会最终核准后及时下达具体执行科室，科室主要负责人再结合科室职能定位牵头全体成员对预算绩效目标进行二次细化，形成更具体的预算绩效目标，并拆解到人、考核到人，形成“千斤重担人人挑、人人肩上有指标”的责任意识，不仅杜绝了“绩效包”二次平均分配“大锅饭”的情况，而且激发了全员深度参与预算编制和预算绩效评价的热情[4]。

3.2强化全过程运行监管，确保预算绩效目标不走偏

G医院致力于实现预算绩效管理的监督主体、执行主体和考核主体三者协同配合，发挥全过程联动效应。首先，财务部门和具体科室等执行主体按月联合开展常态化预算执行分析工作，全面分析各项预算指标的执行情况，就执行差异“把脉问诊”，做出科学解释并“对症下药”，对执行不力的及时提出改进措施，对指标制定脱离实际的及时提出调整建议，通过问题实时纠偏的方式，确保预算绩效目标不走偏[5]。其次，内部审计部门和纪检监察部门等监督主体对所有纳入绩效目标管理的项目实施预算执行情况和绩效实现情况“双监控”，实时掌握重点项目绩效目标进展、重大资金支出进度、重要项目实施情况，把关复核绩效目标最终偏离程度，保持“执纪问责”高压态势，确保预算绩效监控工作的效率和质量。最后，预算绩效管理办公室和人力资源部门等考核主体依据各执行主体的预算绩效执行效率和质量“论功行赏”，严格做到奖惩分明、赏罚有度，充分发挥绩效考核的激励兑现作用。

3.3推行综合评价机制，确保赋分过程客观、结果公正

首先，在评价过程中引入系数修正法，通过分设权重的方式，适度区分临床服务、医疗技术、医疗辅助、管理后勤等部门的专业难度、技术复杂度和风险等级，科学合理界定奖惩尺度。其次，采用预算绩效指数法，赋分量化预算绩效指标，根据各预算绩效执行主体的最终得分，将比对标准值合理划分为优秀、良好、合格、较差和极差五档等级[6]。具体做法：以标准时期内各项预算绩效指标值为基础，框定综合评价的比对标准值（综合评价比对标准值=Σ[（实际值/预算值）×指标权重]×类别权重×100％）。然后，将报告期相应指标的实际值与综合评价比对标准值进行比较，将计算结果进行加权平均，得出最终赋分。最后，预算绩效管理办公室根据各预算执行主体的最终得分，综合评价其预算实施情况，并形成规范的预算绩效评价报告，提交预算绩效考核部门及时进行奖惩兑现。

3.4深化预算绩效结果应用，推动公立医院运营提质增效

公立医院开展预算绩效管理的最终目的是实现提质增效。近两年，G医院通过预算绩效管理，调整、收回、消减低效或无效资金支出400余万元，充分提高了财政资金的配置效率和使用效能。同时，G医院通过评价调整政策或项目10多项，完善制度办法27个，整改问题16项，压减预算近1亿元，构建了完善政策的正向反馈机制，为医院重大政策的科学制定积累了经验，充分发挥了预算绩效的纠偏校准功能。在预算资金安排方面，G医院将上年度预算绩效评价结果作为下年度预算编制的重要依据，推动绩效评价与预算管理一体化运行。在具体实施方面，优先保障预算绩效评价为优秀和良好的项目，削减或取消预算绩效评价结果为较差和极差的项目。最终，G医院通过不断强化预算绩效结果应用的方式，使预算绩效管理产生了实实在在的效果。

参考文献

[1]马万里，潘江涛，魏肖，等.优化公立医院绩效考核管理的对策思考[J].卫生经济研究，2022，39（2）：61-64.

[2]于俊红.公立医院预算绩效管理实施困境与探索[J].卫生经济研究，2020，37（1）：63-64，67.

[3]程寿锦，徐立德.全面预算管理视角下公立医院预算管理案例分析[J].中国卫生经济，2021（10）：79-83.

[4]贾明谦，张华军，秦兰兰.全面预算管理在公立医院的应用及路径改善研究[J].预算管理与会计，2021（10）：20-23.

[5]兰华东.公立医院全面预算编制管理的路径选择研究[J].预算管理与会计，2020（1）：45-47.

[6]张泽云，操礼庆.公立医院预算绩效评价体系构建研究[J].卫生经济研究，2021，38（1）：66-68.

作者:韩冬青