时间：2022-03-30 10:15:52
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了1篇健康保险论文，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
[摘 要] 健康保险由于经营风险大、管理成本高、管理难度大，面临普遍发展难题。过度医疗、逆选择等外界风险的大量存在，成为健康保险的发展瓶颈，健康保险产品创新成为走出困境的希望之路。因此，在产品创新导向上要注重将健康保险自身规律与市场需求规律有机结合，建立起以保险机构专业化经营管理为前提、以健康管理为基础、以保险机构与医疗机构有效合作为保证的健康保险风险控制机制；建立起以普遍性需求为主导、以区域性和个性化需求为辅助的集中与分散相结合的健康保险产品研发体制；创造出政府政策支持和具体优惠政策并举、社会医疗保险与商业健康保险两个优势均能得到充分发挥的政策环境。
[关键词] 健康保险；风险特点；产品创新；风险控制机制；产品研发体制
一、健康保险的风险特征及发展现状
健康保险是人身保险三大业务系统之一，《中华人民共和国保险法》第92条第2款明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”。《健康保险管理办法》明确规定：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险”。
(一)健康保险产品自身的风险特点
1.与普通人寿保险相比较，健康保险具有不确定性的风险特点。人寿保险包括生存保险、死亡保险和生存与死亡两全保险，其精算依据主要是生命周期表，一般几十年可以不变。而健康保险的精算依据是经验数据，随时都可能发生变化。在实际生活当中，由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致，呈现出复杂的过程，增加了疾病风险发生的不确定性。
2.与意外伤害保险相比较，健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以千分之几计，疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计。因此，健康风险发生的随机性十分明显。
(二)健康保险可能产生的外界风险
1.医疗、药品价格上涨带来的风险。据统计数据显示，从1980年-2004年的25年内，人均收入增长10倍，医疗卫生费用支出增长35倍，年均增长24%，个人负担从21%上升至53.68%。由于健康保险承保周期的原因，医疗费用、药品价格的上涨，必然带来保险公司的费差损风险。
2.过度医疗的风险。医患利益不一致的过度医疗风险则最后转嫁给保险公司。
3.逆选择等道德风险。
4.人类自身抗疾病风险能力的降低。由于人们生活方式与饮食结构等原因造成的心脑血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年轻化趋势，都给保险公司健康保险带来了新的风险。
(三)健康保险业务发展现状
1.业务总量很小。2006年保险业保费收入5 641.4亿元，健康保险保费仅占全国保费收入的6.68%，占人身保险保费收入的9.12%，显然与健康保险在整个保险业中的地位极不相称。
2.业务比重很低。健康保险在人身保险中所占比重： 2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，2006年为9.12%，而英、美等发达国家健康保险业务比重均在20%以上。
3.保险深度、保险密度极微。从保险深度来看，2005年全国健康保险保费收入312亿元，gdp为182 321亿元，仅占0.17%，2006年全国gdp为209 407亿元，健康保险也占 0.17%。从保险密度来看，2005年健康险人均保费24元；2006年健康险人均保费29元。
4.业务覆盖面极小。我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占全国总人口的3%左右。而发达国家的这一比例一般都在60%左右。2005年我国卫生费用总支出7 590.3亿元，其中人均医疗保健支出583元，个人支出313元，占 53.68%，人均商业健康保险消费支出仅占个人卫生费用支出的7.66%，而美国这一比例为50%以上。
健康保险业务发展中出现的几种现象更应该引起关注。一是“蛋糕分割效应”。“发展主要靠分割现有的市场蛋糕，而不是思考怎样把蛋糕做大”，这一形象比喻指出了健康险产品同质化现象严重的根源所在。全国健康保险产品数量有300多种，在数量上很丰富，但实际产品多数雷同，仅有医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴型等少数几个产品较为畅销。二是三个“1／3”。从经营风险上来看，健康保险由于其自身的风险特点，尤其是逆选择、过度医疗等外界风险的大量存在，时时都在困扰着各个保险主体。业内人士对健康保险普遍有这样一种估计：有赢利或微利的占健康保险业务的1／3，收入与赔付基本持平的占1／3，基本上亏损或严重亏损的占1／3。三是“三年赔付定律”。健康保险业务就一些单险种核算来看，基本上是第一年小赔，第二年中赔，第三年大赔。四是“简单中的复杂”。在医疗服务中，门诊是最为简单的方式，住院次之，大病治疗最复杂。但通过调研却发现，门诊医疗的赔付率最高，经营风险最大，成为“跑、冒、滴、漏”最严重的地方。
二、健康保险产品创新的探索
(一)健康保险产品创新的管窥
国泰人寿推出了“国泰关怀一生终身医疗保险计划”，该产品除提供一般性的医疗保障外，重点突出防癌保障，是第一个专业防癌医疗险，填补了市场上同类产品的空白。中国人寿的“国寿康源团体医疗保险(b型)”，不仅提供了通常的住院津贴，还包括从被保险人急救医疗费用，到住院期间的住院津贴、外科手术津贴，以至遗体转运、安葬等一个完整的就医链条保障。从最低保障到最高保障有四种计划可供选择，适合不同经济条件和保障需求的团体客户。光大永明的“康顺无忧重大疾病保障计划”，涵盖了包括癌症、急性心肌梗塞、良性脑瘤、肢体瘫痪等40种重大疾病，不仅有重大疾病的全面保障，更提供癌症复发额外保障及保证费率。产品、服务和销售只要向贴近客户需求的方向走一步，就是创新。
(二)健康保险产品创新的导向选择
在产品创新导向选择上，应将健康保险自身规律与市场需求规律有机结合，摆在首要位置，至少应把握以下几个方面的问题。
1.市场需求与经济效益。应注重解决好是以市场需求为导向，还是以经济效益为导向的根本方向问题。
2.投入与产出。据统计数据显示，世界500强的保险企业，健康保险首年承保的经济效益为—8%，主要原因是疾病发生率、持续时间等风险标的具有不确定性，往往变动很大，管理成本高，以及医疗费用难以控制等问题的普遍存在。
3.防范风险与经营风险。健康保险风险具有经营层面风险和管理层面风险，容易忽视的是经营层面的最大风险是有效需求不足，一个保险产品承保人群越多，其分散风险的功能就越大，管理层面风险则与此相反。
4.稳健经营与长远发展。保险公司是经营风险的企业，围绕各种风险谋求经营与发展是唯一的正途，遵循发展规律和经营原则是经营保险的必要前提，稳健经营是经营保险的基础和关键。对处于初级阶段的我国保险业，更应当时刻保持清醒的头脑，始终将提高持续发展、永续发展能力问题作为现在乃至将来的永恒课题。
(三)健康保险产品创新的条件探索
1.要建立起以保险机构专业化经营管理为前提、以健康管理为基础、以保险机构与医疗机构有效合作为保证的健康保险风险控制机制。现有的健康保险医疗费用控制模式，最明显的弊端就是作为承担最终责任的保险机构，缺少中间 (过程)控制手段，只是在医疗费用支出既成事实后，被动地承担经济补偿责任。其关键的环节就是保险机构与医疗机构之间，没有建立起“风险共担，利益共享”的合作机制。管理式医疗是保险机构和医疗机构的利益联盟，其最大的亮点是双方共同控制医疗费用，能有效地发挥医疗机构的积极性，且在一定程度上对道德风险有抑制和监控作用。健康管理是控制发病率、小病拖成大病的有效手段，可以从源头上控制医疗费用，且可以促进全民健康水平的提高。加之健康保险专业化经营管理，这一自身能力的增强，就能建立起保险机构、健康管理机构、医疗机构三方协同动作的健康保险医疗费用控制机制，为健康保险产品创新和发展创造内外结合的基础条件。
2.要建立起以普遍性需求为主导、以区域性和个性化需求为辅助的集中与分散相结合的健康保险产品研发体制。要解决这些问题就应在创新观念上抢先突破，考虑实施一种新的产品研发战略，实行集中与分散相结合，对消费需求广泛、保障人群众多、对全局影响大的健康保险产品，要举全行业之力，进行集中研发，采取招投标和合同协议方式，进行产品经营权购买。这样做便于政策扶持；有利于扶优限劣；便于知识产权保护；有利于产品开发的专业化。对于区域性、不同层次及特殊保障需求的健康保险产品开发，可由各保险主体根据消费需求和自身能力进行自主开发。
3.要努力创造出政府政策支持和具体优惠政策并举、社会医疗保险与商业健康保险两个优势均能得到充分发挥的良好政策环境。《国务院关于保险业改革发展的若干意见》的实施，为保险业的改革发展创造了良好的环境，但具体落实到健康保险业务发展上，针对其风险特殊性的具体政策还不够明显，应争取更大的政策支持力度和具体的优惠政策，才能保证健康保险的创新和发展。从发达国家的经验看，如果商业健康保险和社会医疗保险承担的保险责任范围相同，商业健康保险的费率往往要低于社会医疗保险的收费水平，这实际意味着商业健康保险执行的是更为公平合理的费率，而最终受益的必然是保险消费者。
内容提要：本文介绍了智利健康保险制度改革后的基本框架，分析了其运行过程中出现的问题及原因，指出无论是从公平还是从效率的角度看，智利的模式都很难说是成功的。从全球范围来看，面对实践的挑战，健康保险的理论研究仍旧任重而道远。
关键词：智利，健康保险，制度改革
一、历史背景与发展进程
智利的健康保险是国家整个健康保险制度的重要组成部分。1952年确立的综合健康保险制度规定，不仅健康保险的有关政策由国家制定，而且具体业务也主要由政府部门经办，国家免费提供大部分医疗服务，公共部门承担医院费用的90%，承担病人治疗费用的85%以上，这种体制一直持续了近30年。像其他由政府包办健康保险的国家一样，在1970年代末，智利健康保险制度出现了深刻的效率危机，包括医疗保险支出持续增加、国家财政负担过重等等，健康保险制度不仅成为了经济发展的瓶颈，而且成为了社会不稳定的重要潜在因素，健康保险制度的改革已经迫在眉睫。
1980年代初智利的政权更替为健康保险制度的根本转型提供了契机，在当时全球经济自由主义思潮占主导地位的意识形态支配下，智利健康保险的改革采取了节约成本、消除浪费、充分挖掘潜力、改善医疗卫生状况、减少不平等等方面的目标取向，实现了健康保险制度由政府主办向私营化、市场化方向的转变。与此同时，智利还调整了健康保险的管理体制和具体的政策措施，1981年，国家卫生服务体系和雇员国家医疗服务体系重组为国家卫生基金会(公营健康保险机构)和国家健康保险服务局(snss)，作为公共部门履行政府对健康保险事业的责任。同时，中央政府下放部分卫生事业管理权利，初级健康保险交由市级管理。但是，智利健康保险的市场化并不彻底，健康保险也只是实行了部分私有化经营，从而确立了智利公共健康保险和私营健康保险同时并存的二元健康保险体制。
智利健康保险改革之初，虽然社会公众留恋社会医疗，排斥私营健康保险，但是由于政府在政策上遵从经济自由主义的理念，具有社会政策特色的公共医疗保险基金还是出现了普遍缩水和持续递减，健康保险部分私有化导致了私营保险机构的持续扩张，私营保险机构发展成为了智利最盈利的经济部门。1990年11月至1996年期间，私营健康保险机构的数量虽然没有变化，但是私营健康保险机构中的受益人却从1990年的210万人增加到1996年的380万人，强制健康保险制度中由私营健康保险机构承保的人数比例从1990年的19%上升到了 1996年的32%。1990—1996年，私营健康保险机构平均对每位受益人的医疗费用支出上升了 18%。然而1990年代后期，经济衰退加上私营健康保险机构创新能力不足，私营健康保险机构无力提供新产品来增加市场份额，使得智利私营保险没有出现大的发展，1999年后，参加私营健康保险机构人的数量几乎没有增长(sapelli and torehe，2001)。
私营保险公司的进入，使得整个健康保险部门成本意识增强，公营健康保险机构的运作似乎也获得了明显的成功。1981年的健康保险制度改革导致了公营保险体系的普遍重构，包括剥离部分功能和坚持消费者需求导向，在公营保险部门中引入了市场机制，使得制度效率大大提高，同时，促进了诊断和医疗需求的提高，并因此而提高了医疗保险的总支出。
二、智利健康保险制度的体制框架
智利虽然倡导健康保险运作的市场化，允许私营保险企业经营健康保险，但是对于投保人而言，健康保险却是强制性的，即政策范围内的所有人必须参加健康保险，只是具体参加公营还是私营保险人的保险，投保人可以自由选择。但是智利强制性的健康保险对象仅仅限制为在岗工人和退休工人，并未包括其他社会成员，受益人除了投保人本人之外还包括其家属。
(一)公营健康保险机构与私营健康保险机构的政策差别
公营健康保险机构与私营健康保险机构的主要政策差别之一是保险费与保险费率的不同。私营健康保险机构的保险费依据每个社区的费率确定，各个社区的费率大小是不一样的，具体到一个投保人，保险费又根据投保人的年龄、性别和家庭人数而有所差别。公营保险费率仅与受益人的收入有关，而与其年龄、受益人数和健康状况无关，每位购买公营保险的投保人交纳收入的7%作为保险费。
公营保险部门与私营保险差别之二是保障水平的不同，在公营健康保险机构(foivasa)中，每个人都交纳7%的健康保险税，获得相同的一揽子最低医疗服务。私营保险的保障水平取决于交纳的保险费的多少，交纳的保险费越多，获得的保障程度越高，反之则反是，即保险费和健康保险保障服务水平呈对等性。
(二)公营保险机构中投保人的分类
智利的公营健康保险机构根据投保人月收入由低到高分为a、b、c、d、e五个等级，a级属于法定的贫困人口，按照1995年12月确定的收入标准，b级月收入低于144美元，c级月收入为145—225美元之间，d级为月收入225美元以上的人，e级是极少数月收入特别高的人群，a、b、c、d四级分别占总人口的41.2%、31.5%、12.8%、13.9%。
公营健康保险机构为所有人提供预防、初级和二、三级卫生保健服务，投保人因病请假也给予补助。对受益人是妇女的，提供5个月的产前和产后假期津贴。对高收入者发给津贴证，在公立医院就诊时享受降价优惠，鼓励高收入者参加公营机构的健康保险。对于穷人公营健康保险机构规定可以免缴7%的保险税，在公立医院就医时自己也不需要付费，但在产前、产后因病缺工不享受津贴，并且不能到私营医院就诊。一般而言，a、b两类人在就医时个人不承担任何费用，c类人个人承担的医疗费用约为总费用的10%，d类人约为20%。
(三)共付制(co—payment)
所谓共付制是指在出现医疗保险事件时，所发生的医药费用由保险人与受益人共同承担，它类似于共同保险。在智利，共付制被认为是对受益人的行为有强制约束，私营健康保险机构用共付制度来控制受益人的“道德风险”，降低了保险人承担的医疗责任，这被认为是智利健康保险制度模式中最显著的特色。由于健康保险的供方市场尚未规范，许多私营健康保险机构提供的健康保险方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承担大部分的医疗费用。
三、智利新健康保险制度存在的问题及原因
随着时间的推移，智利新的健康保险制度受到了公众越来越多的批评，这些批评对象主要是私营保险公司，其中比较突出的表现为两个方面。一是所谓的“挤出精英(cream skimming)”，它指私营保险公司把那些收入比较高、健康状况比较好的人从公营保险制度中剥离出来，成为自己的保障对象，而把最需要健康保险的那一部分人，特别是低收入的穷人排除在私营保险制度之外。二是私营保险人提供的保障程度过低，主要表现在共付率很高，所谓“共付率”是指被保险人(投保人)承担的压疗费用比例。由于“挤出精英”问题，又引起了不为智利公众所注意的第三个问题，大量收入高而身体健康状况好的人离开了公共健康保险机构，因此使智利降低卫生保健公共支出的健康保险制度改革目标没能实现。反过来，公营健康保险机构为了改善财务状况，一方面推出新的措施吸引高收入、体质好的受益人，与私营健康保险机构争夺市场；另一方面，自1996年起也开始推行共付制度。公营健康保险机构医疗费用共付制度的推行，使得其中的受益人个人承担的医疗费出现了巨大增长，特别是对穷人带来了巨大的经济负担。究其原因，主要有以下几个方面：
首先，健康保障服务水平和保险价格的双轨制。公营健康保险由国家卫生保健基金管理，其保险费与承保的人数和人口特征无关，均为投保人工资的7%，同时获得相同的保障服务。也就是说，公营健康保险制度的保险费随收入的增长而增长，保险价格仅仅是收入的增函数，由于个人收入存在差别，那么收入高的个人在获得相同医疗服务质量和数量的前提下，要付出更高的代价。并且，公营健康险一般要求受益人在公立医院接受医疗服务，因此选择公共健康险的人几乎无一例外地面临公共医疗服务供给方的诸多限制，如通常获得的医疗服务质量低，不能及时就诊，出现排队等待现象等。
私营健康保险制度的保障服务取决于个人有支付能力的需求，保险费依据家庭需要的保障水平和家庭成员的风险状况确定，保险费和保障程度之间是按照市场原则确立的对等关系，体现了权利和义务的对等性和公正性，较高的保险费就能获得较高质量和数量的医疗服务，并且医疗服务具有相当的便利性，能够随时获得，不会出现公营保险排队等待的现象。
这样，收入较高的人将会选择加入私营健康保险机构。高收入富裕家庭成员的健康状况一般也比较好，而高风险的穷人只能留在公营健康保险机构中。
第二，共付制度。由于政府对共付制度没有明确的政策规定，私营保险人从自身的利益出发，导致了共付制成为其排挤高风险人群的手段。公营健康保险部门虽然也有共付制，但共付比例在同类人群中是一样的。而私营保险人是在了解了每一个投保人的社会经济条件之后，再确定每个受益人的共付比例的。往往收入越低的人群，在私营健康保险机构中自己承担的医疗费用比例高，而获得的经济保障程度却较低，因此共付制起到的作用是对中低收入群体获得私营健康保险设置了一个进入的附加障碍。总体上看，私营健康保险机构的经济保障程度基本没有超过医疗费用的三分之一，最低的到10%以下，病人不得不承担66—91%的经济负担。有研究证实，对于医疗费支出每年少于50万比索的人，自己付费占总费用的31.3%；医疗费用超过500万比索，受益人支付的占总费用的44.9%(ritmann m.，1998)。
第三，私营和公营健康保险的成长不是互相促进，而是相互约束。私营健康保险制度和公营健康保险制度的差异实际上为投保人提供了两种不同的契约机制，使投保人自动分成了两类，收入低、风险高的人留在公营保险体制内，而收入高、风险低的投保人则转向私营医疗保险制度。那么，公营保险制度中高收入的人向低收入人的补贴机制被破坏，政府对公营健康保险机构的投入增长不仅得不到抑制，增长的速度反而会更大。1995年智利政府为公立卫生健康提供了93280万美元，相当于智利国民人均67.59美元，或者公营健康保险机构870万人均 110.17美元(范桂高，2001)。1985年、1990年和1996年智利的医疗保健开支分别占gdp的百分比为1.6%、2.0%和2.3%(国际劳工局，2000：223)。这同智利改革健康保险制度是为了削减政府负担的初衷是相矛盾的。
公营保险为了改善财政状况已经推出了新的项目，吸引高收入的投保人留在供应保险制度之内，例如为高收入的人提供就诊津贴证明，使他们在公立医院看病享受费用优待，只需付更低的医药费用，从而形成了同私营保险争夺高质量的投保人的局面。
四、结论
智利健康保险制度能够强制性转型源于国家政体的剧烈变迁，这一点是很难为其他国家效仿的。同时，智利新的健康保险制度框架不仅没有实现政府的改革初衷，达到政府对卫生健康费用减少投入的目的，反而成为了扩大社会不平等的重要原因，削弱了社会保障制度稳定社会这一最基本的作用，从这个角度而言，智利的健康保险制度改革很难说是成功的，因此也不能成为其他国家效仿的模板。其原因在于，在健康保险制度中，医疗保健品的供给方、个人、政府和健康保险的承办者的目标是不一致的，而各参与主体又都有自己的信息优势，参与人的许多行为在事中无法观察到，在事后又无法验证，在这种信息不对称的条件下，参与人依据特定的制度规则采取相应的策略行动，最后表现出来的经济变量的数据有很大的不同。智利健康保险体系的二元制度结构，以及公营和私营健康保险内部有差别的体制安排并不能消除这种信息不对称性，智利的健康保险制度并未完成这—使命，难以达到预期目标是可想而知的。事实上，健康保险制度中存在的问题仍然是世界范围内有待解决的难题，我国城市医疗保险的现有制度框架也没有解决这一问题，有报道说，在我国的许多地方出现用医保卡购买保健品、化妆品、儿童药品和医疗器械等现象(白天亮，2005)。
经典的理论研究源于rothschild和stiglitz(1976)的竞争性市场框架下健康保险的逆向选择问题。该研究表明，由于投保人比保险人更了解自己的健康状况，那么保险人只好设定一个平均费率来适用一类投保人，但是，平均费率会导致那些健康风险低于该类平均水平的人退出保险，迫使保险人提高费率，而这又会导致更多的低风险人退出，在极端情况下，高额的保险费令人望而却步，保险市场会彻底崩溃。智利的健康保险制度没有出现上述情况，从整个社会来看，保险市场不仅能够正常运转，而且是智利盈利最高的行业。其原因在于智利的健康保险法规同竞争性的市场规则不一样，改变了参与人的博弈规则，在智利，受益人必须在健康保险市场之内，没有进入和退出市场的自由，改变了投保人和保险人之间的信息和权利结构，受益人不得不同市场上的某一家保险人订立保险契约，尽管具体同哪一家签约可以自由选择，而保险人凭借制订保险合同和自由选择投保人的权利，在利润最大化的驱使下，制定许多有利于自己的条款，同时，在为数可数的市场供给方的无限重复博弈过程中，相互之间会形成某种垄断的默契，对消费者实行价格歧视，提供保险服务的质量和数量都大大低于竞争性市场的情况。
关于健康保险问题的有影响的研究文献目前仍然局限于竞争性的市场制度，如何设计一种强制性与自由选择相结合的制度模式，揭示健康保险主体的私人信息，从而实现健康保险市场的帕累托均衡，还有待于进一步的研究。
摘要：一个国家的公共医疗保障制度，即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”，但仍然存在商业健康保险发展的空间，在我国商业健康保险更有着巨大的发展空间。我国健康保险经营不佳主要是没有进行合适的专业化经营，因此，应采取综合措施推进专业化经营，来提高我国保险公司健康险的水平，促进我国健康险市场的发展。
关键词：商业健康保险,专业化经营,医疗保障制度,赔付率,发展空间
一、我国商业健康保险的发展空间
一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关，从理论上说，一个国家的公共医疗保障制度，即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明，即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区，也仍存在商业健康保险的发展空间。
1.国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下，国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源，为国民提供几乎是免费的医疗保障，如英国、加拿大。从理论上说，实行国家医疗保障制度的国家，由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”，该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷，许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险，以提高其健康保障水平。例如，加拿大实行国家医疗保障制度，国民享受免费的医疗保险，但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右。
2.社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下，通过立法强制实施，保险基金主要来自雇主和雇员，国家财政给予补贴，如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保障制度安排下，社会医疗保险虽然覆盖面广，但往往保障水平不高，商业健康保险仍然存在很大的发展空间。
3.商业健康保险制度。在这种健康保障制度安排下，政府只为特定人群(如老年人、残疾人、低收入者、军人)提供医疗保障，其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障。如美国，美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除了老人和—些特殊群体，大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家，商业医疗保险覆盖人群超过总人口的 60%，商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%。
由此可见，无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家，还是以实行商业健康保险制度为主导的国家，商业健康保险都存在较大的发展空间，其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%。
我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间，据中国保监会公布的数据，2005年全国人身险保费收入3697亿元，健康保险费收入只有307亿元。如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%，按2005年的寿险保费计算，商业健康保险费收入将达到739亿元，可见我国商业健康保险的发展潜力巨大。
二、我国商业健康保险的经营状况及其国际差距
(一)我国专业健康保险公司的经营状况
2003年，保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》，提出健康保险专业化经营的理念，要求保险公司建立专业化的经营组织，引导行业健康快速发展。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建，健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。
人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念，即不仅提供事后补偿，还将为客户提供个性化的健康服务，包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等，目的在于改善客户健康状况，有助于保险公司降低赔付率和产品价格，增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势，但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累，经营难度较大。
平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务，引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险的模式，为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等，提高健康保险业务的盈利能力。以目前的形势来看，平安还处于“潜龙未动”状态，实力尚未显示。
其他专业健康险公司，昆仑健康和瑞福德健康已通过验收，但其目前核心岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验，也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”，经营难度很大。
据保险公司的资料显示，我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点，部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意，有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。
(二)国外健康险的经营状况
与之相对应，国外众多的以经营健康险为主业的公司却取得了不俗的业绩。2002年，国外共有8家以经营健康险为主业的公司人选《财富》500强，这些公司的经营状况为我国健康保险的发展提供了有益的启示。
上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明，经营健康保险不仅不一定亏本，甚至可以进入世界500强。尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好，但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好，而是我们的风险控制能力薄弱。只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验，做好数据分析、风险控制、产品开发、客户服务、信息系统等基础性工作，我国的商业健康保险必将大有可为。
三、推进专业化经营，提高我国保险公司健康险水平
导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏。专业化是健康保险的必由之路，这一点已在保险界形成共识，但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题，各保险公司应采取综合措施，不断推进专业化经营，来提高我国保险公司的健康险水平。
1.要建立专业化经营的组织架构。专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康保险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表2)，没有适合所有保险公司的标准模式。保险公司应根据其规模、发展目标、市场定位和战略，选择适合自己的经营模式，而且我国各地区之间发展不平衡，也应该鼓励市场的多样性，关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发、业务管理、产品开发等的权限和职能，彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况。
2.要建立专门的核保和核赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系；制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、核赔手册等专业技术工具。要进一步发挥行业的力量，着手制定疾病表。
3.建立专业化的信息管理系统。专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。传统的寿险业务管理系统集中解决的是业务流程、人机界面、系统集成等商用系统的共性问题。由于健康保险业务的复杂性、保险事故发生的频繁性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理已远远不能适应健康保险的风险管控需要。公司可以通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保、核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。
4.完善的专业管理制度体系的建设。首先，公司要加强内控制度的建设；其次是要建立专业的精算体系，注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险；最后，还要提升精算师在经营管理中的地位与作用。
5.建立完善的健康保险产品体系。开发适合群众需要的健康保险产品，关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用及发挥作用的程度；关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间。随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟，逐步开发在保单中增加保证续保的条款等。有条件的公司，要积极探讨长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。
论文 关键词:个案管理 健康保险 理赔
论文摘要:个案管理是一种促进患者康复降低医疗成本的管理模式,是一个多方协作的系统工程。通过分析在健康保险理赔过程中运用个案管理的意义和实施过程, 总结 了实现个案管理的必须条件,为保险公司降低保险赔付成本,控制经营风险提出了新的解决方案。
一、健康保险理赔中实施个案管理的必要性
健康保险赔付的复杂性、多样性决定了理赔人员必须根据特定的保险对象和索赔事件来开展赔付工作。例如伤病收入保险是对被保险人发生伤病后不能正常工作而给予的收入补偿,当保险人康复或返回到工作岗位时将停止给付。这类健康保险的赔付与疾病持续的长短以及投保人重新投入工作的意愿密切相关。而这又在相当程度上取决于被保险人自身的主观因素,这其中既有与保险动机无关的主观状态,如被保险人的情绪,心理状态等都会影响 治疗 的效果和身体机能的恢复,又有与保险动机相关的心态,如投保人为了取得保险赔付情愿一直处于疾病状态,将保险赔偿金作为收入损失的一种长期补偿,使其实际收入与正常工作时相差无几。
因此,在种种心态的趋势下,投保人隐瞒病情康复进展,或者不积极参加治疗的现象并不鲜见。此外还有相当多的外界因素也增加了保险公司赔付的风险,如使投保人重返工作岗位的职业培训效率低下,或者投保人不及时向保险公司披露他们已经重返工作岗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索赔者全面资料的管理信息系统,本着给付应该的赔偿,帮助患者恢复工作能力的理赔原则,针对具体索赔事件进行个案管理,将是健康保险理赔管理的一个有效手段。
二、健康保险理赔管理中个案管理的实施过程
保险理赔管理自疾病或索赔发生时即开始介入,直到被保险人康复或重返工作岗位为止。个案管理是对传统理赔服务的拓展,涵盖了比较广泛的内容,它包括了解投保人的期望,防止投保人逆选择的发生,并预防导致长期索赔发生的潜在因素的出现;帮助索赔者制定出重返工作岗位的计划;需要对索赔者提供何种服务,以及如何提供这些服务等内容。保险公司本着赔付所有真实的索赔的原则,一旦完成对所有必要的资料的评估,就会按时支付保险金,同时也会采取合理的措施去防止不诚实的或欺诈性的索赔。根据健康保险的特点,个案管理分为以下几个阶段:
(一)调查及评估
这是实施个案管理的资料收集阶段,在此阶段理赔人员要查验与索赔同时提供的资料,并将其与申请者的核保书进行对比。同时还要与保险公司的医疗顾问小组或医生进行初步讨论,对疾病对健康造成的影响、特定的职业责任和康复所需的大约时间等与理赔相关的主要问题有个清晰的了解。在调查过程中要收集的资料包括:客户的疾病情况、药物治疗详情、疾病病史、专科医生医疗报告及检查结果、职业、具体工作性质、工作环境、 经济 状况、家庭关系、生活安排、 法律 问题和将来的工作计划,等等。理赔专业人员在获取了上述详细资料后,就可以根据索赔者的实际情况来进行风险评估,评估报告中包括所有收集到的信息资料、索赔概况、可能的索赔原因以及预期的赔付风险等内容。
理赔人员在获得与索赔者相关的背景资料时,要注意加强双向沟通。一方面理赔人员要获取客户的信息,对客户的要求形成一个比较完整的认识;另一方面理赔人员也应当阐明保险公司责任,使客户明确理赔程序,增进与客户的协作,起到客户与公司沟通的桥梁作用。此外,在调查的过程中也要注重时效,应该在客户提交索赔申请后能尽早与客户接触,尽快建立起一个同客户相互协作的关系,以帮助客户早日重返工作岗位。
(二)制定个案行动计划
由于个案管理过程中涉及到多方面的协作,涉及到医疗康复机构、索赔者个人、索赔者的雇主、职业介绍机构、人才市场等各相关方面。因此要试图建立有效的协同合作关系,使相关方都参与到个案管理中,则需要一个充分具体的个案行动计划。这个计划是在与医疗机构、客户和其他相关方的商议下共同制定的,其中可以包括 治疗 计划、自我锻炼康复计划、定期复查计划、职业培训计划(当投保人不再适合原来的工种时尤为重要)等。在个案计划执行的同时,还要有紧密的时间管理,记录索赔者的复查资料,跟踪计划的实施情况。定期将计划执行情况与预期效果进行对比,考察个案管理是否起到了实效,并根据客户的病情和风险水平对个案计划进行不断的修订。同时也不能忽视索赔者自身的主观能动作用,要让客户承担起对计划完成的责任,积极配合,尽快地返回到工作岗位。
(三)寻求资源与协作
从上面的过程可以看出在个案管理下,理赔人员的角色是多重的,他对索赔人员的服务不仅仅局限在确定保险赔付上,还有许多与降低赔付水平有关的关联服务。在提供诸如治疗建议、康复计划、职业指导的服务时,往往还需要借助专业机构的协助。例如同医疗机构建立协作关系,向医生提供关于公司理赔管理方式方法的资料;又比如与专业的心理咨询机构合作从心理上对索赔者进行疾病康复的引导。
此外,理赔部门还要加强对保险公司其他部门员工如人员、客户电话服务中心,核保人员进行理赔管理模式的介绍,使他们详细了解公司的理赔管理理念。将个案管理的思想深入到保险的销售阶段,使其作为营销人员的工具,同时也让客户从一开始就体会到公司人性化的服务。
三、实现个案管理的条件
要营造新的理赔管理模式,在保险公司的理赔管理中推行个案管理,还需公司管理层和员工的共同努力,从多渠道努力创造条件来实现这一目标。首先,保险公司要从公司制度上对理赔规程进行新的概括,对个案管理的积极效应进行肯定。并通过收集个案管理的具体资料,逐步建立个案管理的管理信息系统,为保险公司全面系统地进行风险管理准备第一手的资料。
其次,要加强对理赔人员的培训。提高理赔员的交流技巧和面谈技能,比如如何采用积极聆听、沉思倾听等技术来建立和谐的气氛,以及进行解决冲突、处理悲痛和伤亡、对峙和谈判情景的角色扮演。通过经常性地组织理赔人员的相互讨论,来交流个案管理的心得。
最后,还要推行奖励和激励机制。对于运用个案管理技巧,有效处理理赔事件,以及同医疗机构等其他方联系建立起良好的协作关系做出了贡献的员工,应当给予嘉奖,使员工看到自己的工作成就,从而提高对自己工作的满意度。
个案管理是一个多方协作的系统工程,需要管理者有很强的横向思维能力和团队合作精神。个案管理将传统的理赔工作提高到战略管理的高度,它不再将理赔管理的目标局限在降低保险赔付成本这一唯一的目标上,而是将其和保险公司的长远 发展 战略结合在一起,对于提高理赔质量,维护和发展客户关系,实现公司的可持续发展有着深远的意义。
[摘要]现阶段，我国商业健康保险的发展受到税收政策的制约。美国商业健康保险税收政策所取得的绩效及目前改革的动向，能够为我国商业健康保险税收政策的改进提供借鉴。今后，为了更好地满足广大人民群众日益增长的健康保障需求，我国的商业健康保险税收政策可以从以下几方面寻求改进：在税率、税基设计上将健康保险区别于其他险种；对小规模保险公司予以税收优惠；对健康保险购买者实行税收扣减政策；建立减免个人购买商业健康保险所得税的积极有效机制。
[关键词]保险税收，商业健康保险，医疗保险
我国商业健康保险经过20多年的发展，虽已取得一些成绩，但仍远远不能满足广大人民群众日益增长的健康保障需求。而缺乏相应的鼓励性保险税收优惠政策是制约我国商业健康保险发展的原因之一。
一、我国现行的健康保险税收政策
我国的保险税制是于1983年国家实行利改税后逐步建立起来的。根据现行税法，国家对保险业主要征收营业税和企业所得税两种主体税种，此外，还征收城建税、印花税、房产税、土地占用税等小税种。
(一)对保险公司的征税
从2001年起，我国对保险公司的营业税率进行了调整，分3年将营业税率由原来的8%下调至5%，另按营业税实纳税额征收7%的城市维护建设税和3%的教育费附加。但是对保险公司开办的一年期以上到期返还本利的普通人寿保险、养老年金保险、健康医疗保险等业务取得的保费收入和个人投资分红保险业务取得的保费收入；中国境内的保险机构和中国进出口银行为出口货物提供出口信用保险取得的收入；保险业实行分保的分保人所取得的保费收入；财产保险业务中的农业保险的保费收入，免征营业税。企业所得税按33%的比例税率征收(外国保险公司则适用《外商投资企业和外国企业所得税税法》征税)。国债利息收入免征所得税；出口信用保险业务实行先征后返；寿险公司免征企业所得税。印花税方面，财产保险按保险费收入的0.1%贴花，农作物、牧业畜类保险公司合同，免征印花税。
(二)对投保者的征税
投保者。分为企业投保者和个人投保者。从企业方面来说，企业购买财产保险和运输保险的各项费用可在税前扣除，作为成本列支，企业按国家规定缴付的各类保险基金和统筹基金，包括职工基本养老保险基金、医疗保险基金、失业保险基金、经税务机关审核后，在规定的比例内扣除，企业按国家规定为特殊工种职工支付的法定人身安全保险费，可在计算应税所得额时如实扣除，企业为职工举办的补充养老保险缴费在工资总额的4%以内部分可以从成本中列支，进行税前扣除，保险公司给予投保企业的无赔款优待应计人企业当年应税所得额征税。对于投保职工补充医疗保险的企业，国务院出台《完善城镇社会保障体系的试点方案》(2000年)申明确规定了要建立多层次社会医疗保险体系的政策，规定“有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险，提取额在工资总额4%以内的，从成本中列支”；财政部在《关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》(2003年)中明确企业投保补充医疗保险的资金来源在福利费中列支，不足部分可直接计人成本。
对个人投保者，包括保费和保险赔款两个方面，我国现行的个人所得税税法中没有明确个人缴纳的保险费用可以从应税所得中扣除，财政部和国家税务局于1997年颁发的财税字[1997]144号文件规定，企业和个人按照国家或地方政府规定的比例提取并向指定的金融机构缴付的医疗保险金不计个人当期的工资、薪金收入，免予征收个人所得税。超过国家或地方政府规定的比例缴付的医疗保险金，应将其超过部分并人个人当月的工资、薪金收入，计征个人所得税。个人所获得保险赔款可以在计算应纳税所得额前扣除，即对保险赔款免征个人所得税。
二、美国的健康保险税收政策
保险业在美国经济中占有重要的地位，它不仅为团体和个人提供规避风险的担保，还可融通大笔投资资金。下面分别对寿险公司、寿险公司所得以及个人购买健康保险的税收政策进行讨论。
美国的州保费实行属地主义原则，寿险公司必须向其展业所在的州政府纳税，各州有不同的税种税率，且相差较大。大多数州都要征收保费税，保费税的计税基础一般是保险公司在该州所获得的保费，年金业务可以免税。少数州虽然对在本州注册的保险公司征收的保费税是以其全部保费为计征对象，但往往是代其他州征税。对于在本州注册的保险公司在本州境内取得的保费收入征税税率一般在1%—3%之间，对在外州注册的保险公司在本州取得的保费收入征税税率一般在0.75%-4.28%之间。联邦政府对保险公司在境外取得的保费收入征收特种消费税(即消费税)，对在美国境外保险保费收入按4%征收，对在美国境外再保险保费收入按照1%征收。
对于寿险公司所得税，在一般情况下，美国国内收入署在计算其应纳税所得额时，允许应纳税年度的人寿保险和年金保险合同发生的所有死亡索赔和抚恤金及保险公司为此遭受的所有损失(无论是否确定)，符合规定条件的留存保险准备储蓄银行，当它在各州法规授权许可下兼营人寿保险业务时，如果该人寿保险业务部门能与银行的其他部门分开，独立进行核算的话，则该银行除了可以选用一般性规定外，还可以选按(a)不管总所得或费用是否适当地分配到保险业务部门，按照规定税率征收的所得税；及(b)对该独立的寿险业务部门按i.r.c§801规定的税率计征的所得税之和缴纳代用税。当然，如果该寿险部门为一独立法人，则不适用上述规定，而按寿险业的规定进行征收。这种细化的税收规定兼顾了不同组织形式间的税收公平，也使税法上“实质重于形式”的原则得到体现，防止利用公司的组织形式作为避税手段。对于保险公司的持续性发展，投资性活动收益的税收减免起到了一定支持作用。由于美国保险市场的竞争非常激烈，导致保险费用下降、边际利润降低，所以为了维持保险公司的生存发展，从业者不仅通过降低成本，提供特色服务等手段来保持市场份额，也要想尽办法获得持续稳定的投资收益。在税收政策上，美国由此也规定了保险公司在投资性活动中产生的一些费用可以在计算应纳税投资所得额中扣除，从而有利于保险业的风险保障功能的发挥。
对个人购买保险的税收政策，有雇主缴费团体医疗费用保险计划、个人健康保险、自由职业者的健康保险。对于雇主缴费团体医疗费用保险计划，雇主为雇员缴付的健康保险费可作为税前业务费用列支。对雇员而言，雇主缴付的保费也不看作是他(她)的应纳税收入。这就说明，雇员必须用多于雇主缴付的保费数额的余额，才能够购买到相同福利待遇的保险。当医疗费用保险支付给雇员医疗费用保险金时，雇员获得的这部分给付额是不作为他(她)的应税收入的。对于个人健康保险费用，个人医疗保险的保费开支没有特殊待遇。这部分开支只是另一种形式的医疗费用。它同其他医疗费用相加，如果总金额超过个人调整的收入额的7.5%，超额部分就可免税。
对于自由职业者的健康保险，1986年税收改革法案对自由职业者医疗费用开支制定了一条新的征税条款。如果这些人用自己的总收入购买健康保险，那么其中25%的保费可以免税，该比例随着之后不断颁布的法规而不断提高到30%，直到40%，1997年税收改革法案决定对自由职业者缴付的健康保险保费逐步提高免税比例，并最终实现全额免税。1998年和1999年所采用的免税比例是45%，2000年和2001年的免费比例为50%，2002年为60%，2003年至2005的免税比例为80%，2006年的免税比例将为90%，2007年之后将实现100%免税。一般而言，单一所有者企业、合伙制企业以及持有小企业2%股份以上的股东等均可以从中获益。尽管自由职业者有资格加入健康福利计划，但是如果该福利计划由该职业者的配偶的雇主提供，那么对该自由职业者就不适用保费的免税待遇。
自由职业者医疗费用开支的免税并不仅仅限于其超过调整总收入7.5%那部分余额，在2007年之前，健康保险费用的非免税与其他医疗费用的总开支超过调整总收入的7.5%部分也是免税的。
三、美国健康保险税收政策对我国的借鉴意义
从实践看，美国商业健康保险税收政策所取得的绩效及目前改革的动向，给我国商业健康保险税收政策提供了一些可以借鉴的经验及启示。而我国的商业健康保险税收政策在一些方面确实存在着不足的地方，可以借鉴美国的经验改进我国的商业健康保险税收政策。
(一)在税率、税基设计上将健康保险险种区别于其他险种
由于健康保险的经营风险和其他的险种不一样，健康保险涉及保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，其风险不仅包括投保过程中可能产生的逆选择、道德风险等，也包括难以对医疗行为进行有效控制而引发的财务风险。所以世界各国一般在财政政策上都给予健康保险业比较宽松的税收政策，营业税的税率都比较低，并且许多国家对健康险给予减免优惠政策，大力支持健康保险业的发展。我国现行的对保险公司征收的营业税税率高，且税基大。在连续3年下调保险业营业税税率的情况下，可以针对健康险的特殊性，相应的要求进一步降低税率，直至免征营业税。
在所得税税基方面，虽然我国在确定公司所得税税基时，将公司收到的股利和再保险分出业务获得的股利等从中扣除，其实可以借鉴美国的做法，在对各种准备金制定合理的提取标准的前提下，允许应纳税年度的合同项下的赔款支出(包括已决未付款项)、符合规定条件的留存保险准备金、营业损失、其他赔偿责任人支付的赔偿金等项目据实予以扣除。这样从根本上有利于税源的培育，有利于保险业的持续发展。
(二)对小规模保险公司予以税收优惠
我国目前对外资的优惠办法及全国性的大公司所具有的先天优势，都对中小保险公司的发展构成了极大的冲击。对于小规模保险公司予以一定的税收优惠，可以说是国际上通行的做法。借鉴美国的做法，对于小规模保险公司在计征所得税时，可以考虑以一定总应纳税所得额为界限区分是否为小规模纳税人，再对其按所得额的一定百分比作为费用列支，来提高征管效率。
(三)对健康保险购买者实行税收扣减政策
美国对购买某些指定的健康险保单支付的保费，实行税收扣减，从而鼓励健康险的购买。只是对国民购买无本地执照的保险公司或外国保险公司的保单，不予减税。如雇主缴费团体医疗费用保险计划中雇主为雇员缴付的健康保险费可作为税前业务费用列支。而我国的补充医疗保险仅笼统的规定企业为职工交纳的各种保险费用在规定的比例内扣除，具体限额是多少，没有明确规定，虽然国务院出台《完善城镇社会保障体系的试点方案》(2000年)中明确规定，“有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险，提取额在工资总额4%以内的，从成本中列支”；但是目前能享受这一待遇的企业只是少数，而且，在具体计算上是按计税工资总额还是按企业实际工资总额计算扣除也不明确。
(四)建立减免个人购买商业健康保险所得税的积极有效机制
在美国，当个人医疗保险的医疗费用同其他医疗费用相加的总金额超过个人调整的收入额的7.5%时，超额部分就可免税。自由职业者用自己的总收入购买健康保险虽现在还要交纳一定比例的税款，但1997年税收改革法案决定对自由职业缴付的健康保险保费逐步提高免税比例，并最终实现全额免税。我国个人购买保险仅仅对按照国家或地方政府规定的比例提取并向指定的金融机构缴付的医疗保险金才不计个人当期的工资、薪金收人，免予征收个人所得税。但是超过国家或地方政府规定的比例缴付的医疗保险金，应将其超过部分并人个人当月的工资、薪金收入，计征个人所得税。我国社会保险覆盖面极为有限，保障程度也不高，而且，对于那些收入不高并且需要健康保险保障的人来说，消费者的收入和商业健康保险的价格影响了他们的购买能力。所以国家应从税收政策上鼓励居民购买商业健康险，增强自我保障的能力。争取减免个人购买商业健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险。通过税收优惠政策有效发挥税收杠杆效应，提高商业健康保险市场的有效需求，促进商业健康保险的进一步发展。
我国保险涉税法律制度自形成以来，曾经在增加财政收入、体现政策导向方面发挥了一定的作用，但随着保险市场的发展，其存在的问题已经开始制约保险业的发展。实际上，为了保险业的做大做强，保险涉税制度改革已经如箭在弦。2004年“两会”，保险涉税问题被一再提及，前中国人寿董事长兼总经理王宪章先生认为，应通过优惠的税收政策对购买商业保险产品的投保人给予税收减免；中国平安保险集团董事长马明哲则建议，允许居民个人用于购买商业健康保险所支出的费用在缴纳个人所得税前扣除，鼓励个人将储蓄转化为健康保险，提升健康保障水平。保监会副主席魏迎宁也已明确表示，保险监管机构正在加强与财政部、国家税务机关的联系，争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险，这无疑将会更强有力地推动我国健康保险的发展。
借助于保险机制规避健康风险是农村健康保障体系创新的重要路径。在农村卫生医疗保障体系中，商业健康保险应定位为：在农村健康保险市场的主体地位以及在多层次医疗保障体系中的重要支柱作用。这种定位具体体现为：健康风险管理的示范作用；在合作医疗制度中引入保险运行机制；农村社会医疗保险的商业化运作；农村补充医疗保险以及作为广义的“农村保险”来经营等。
农村健康保障困境呼唤商业健康保险
我国医疗卫生体系的基础是在计划经济时期形成的。20世纪70年代后期开始的经济改革对医疗卫生供给的基本体系提出了严峻的挑战。目前我国农村地区农产主要采取自费医疗的形式，他们用以规避健康风险的安全网主要由土地和家庭自我保障、亲朋好友互助、商业保险、政府和村委会的救济措施构成。越来越多的农民无力承受日益增长的医疗费用，己成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。
一方面，农民成为几乎毫无保障的群体，另一方面，医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。1990年到1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍。同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。这样，农村人均医疗保健支出占人均可支配收入和人均消费支出的比重不断提高，医疗费用的增幅大大超过了农民的经济承受能力。
疾病和贫困是一对孪生兄弟。按照国际贫困标准，以年人均收入低于900元作为农村居民的最低贫困线，1999年我国农村的贫困人口仍然高达1.2亿人，其中50%集中在西部。在农村最贫困的农产(约占4%)中，50%左右属于因病致贫或因病返贫。根据1998年调查的5万户农民，贫困率是7%。如果把这些人的医疗费用除去，其净收入贫困率是10%。也就是说医疗费用这一项就使中国农民的贫困率增加了3个百分点。当前农村医疗保障问题，不仅仅是一个道义、公正问题，更是一个需要重视的经济问题。农村医疗保障体系的缺失，削弱了农村经济的健康发展，由此导致的农民健康水平的下降也在一定程度上影响到我国劳动力素质下降。创新农村医疗保障体系显得尤为必要和迫切。
借助于保险机制规避健康风险是农村健康保障体系创新的重要路径。发展农村健康保险既可以拓展和带动目前非常薄弱的农村保险业务，又可以服务于农村居民的健康保障，充分发挥商业保险的经济补偿和社会管理职能。
商业健康保险在农村卫生医疗保障体系中的定位
在农村卫生医疗保障体系中，商业健康保险应定位为：在农村健康保险市场的主体地位，以及在多层次医疗保障体系中的重要支柱(如图1所示)。
这种定位具体体现在以下诸多方面：
(一)健康风险管理的示范作用
目前一些富裕起来的农民也往往通过购买商业健康保险规避健康风险。特别值得指出的是，农村的中小学校在很多地区是最大的投保群体。学校为所有在校生集体购买“学生平安险”，包括住院保险和意外伤害保险。尽管很多做法有“强制投保”之嫌，但客观上有利于广大农民增强利用保险机制规避健康风险。日渐扩张的商业健康保险具有健康风险管理示范作用，它可以在当前作为社会医疗保险制度的前导。
(二)在合作医疗制度中引入保险运行机制
合作医疗试验陷入困境有很多原因，其中很重要的一条是没有很好地贯彻保险机制的基本原理和原则。
第一，不符合大数法则。根据健康保险的原理，最有经济效率的风险分担方式是在较大的投保人群中，对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险。可是目前的合作医疗多在村庄一级试行，对于资金筹集而言不可能形成具有经济规模的投保人群。如果将规模微小的基金仅用于补偿经济风险较高的疾病治疗费用，则因受益面太小而难以保持较高的缴款率。如果将补偿重点置于发生频率较高但治疗费用较低的疾病上，受益面虽然较大却并不经济，因为它既导致较高的管理成本又增加患者的交易费用。这种两难困境在目前推行的合作医疗制度框架内是无法解决的。因此，深化改革农村合作医疗制度要引入契约共济的保险意识和保险制度的运行机制，扩大投保人群，不断提高保障社会化程度。
第二，缺乏精算技术的支持。合作医疗的费用筹集、给付水平一般都没有经过严格的、精算意义上的测算，大多是根据上年医疗费用支出作简单的匡算。但在合作医疗的实际运行中，投保人的逆选择、疾病发生率的不确定性、不同医疗费用控制技术的运用等都会影响合作医疗的运行效果，使之很难按初始目标运作。因此，非常有必要在合作医疗中引入保险精算，通过精算技术，对资金筹集、基金积累、给付水平等进行严格测算，这是合作医疗成功运行的前提和基础。
(三)农村社会医疗保险的商业化运作
社会化的医疗保险制度是农村医疗制度改革的方向和远期目标，目前我国正在全面改进“福利——风险型”的合作医疗制度，在原有合作医疗基础上实施市(县)乡 (镇)两级统筹的大病风险医疗制度，进行社会化医疗保险制度(并与城镇职工医疗制度并轨，实行城乡一体)试点工作，逐步推广。为提高运行效率，可以探索商业化运营的模式。
如太平洋人寿就在农村社会健康保险的商业化运作方面进行了有益的探索。 2001年11月，江苏江阴开展由政府牵头、商业保险参与运作的全市性农村健康保险。按照“行政领导、统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、收支平衡”原则，商业保险公司建立起“以定点医院为基础、医保专员为依托、信息技术为手段”的立体化管理模式。江阴模式的成功运作引起包括国家卫生部等相关部门的高度重视和普遍关注，为农村社会医疗保险的商业化运作积累了宝贵的经验。
(四)农村补充健康保险
另外，在经济发达的农村地区，随着农民人均gdp和收入水平的增长加快。生活水平的提高，对健康和医疗服务水平的要求迅速提高，人们对合作医疗提供的低水平医疗服务已不再满足，社会医疗保险的基本保障也难以满足乡村工业化程度中高收入农民对较高质量健康服务的需求。商业健康保险作为重要补充，将满足人们对健康保障的差异化需求。
(五)作为广义的“农村保险”来经营
法国安盟保险公司进入中国市场经营国内保险公司望而却步的农业保险曾引起广泛关注。该公司提出的“农村保险”的概念对于商业保险公司在农村地区开展健康保险业务颇具启示意义。
按照安盟公司的界定，所谓“农村保险”是指全面介入农村市场，向农产提供一揽子的全面保障方案，无论人身保险还是财产保险，无论是生活方面还是工作方面，无论是农业领域还是非农业领域。(如图2所示)
将农村商业健康保险作为实施“农村保险”经营战略的有机组成部分，是发展农村商业健康保险的重要发展思路。
农村商业健康保险发展的空间
据法国安盟公司2002年9月对四川省的5个村庄、江苏省的3个村庄、吉林省的 2个村庄的212个农产的调研，对40家农产的上门专访，农民对健康保险有显著的需求。(见表)
为深入研究包括商业健康保险在内的农村保险的需求状况，我们曾在陕西和福建两省的6个县进行了入户调查。调查表明，尽管目前购买保险的农民还不多，但被调查农民对保险表现出一定的兴趣和愿望，而且呈现出多元化的需求倾向。福建的农民兴趣最大的险种是养老保险和健康保险。如果购买保险，有46.7%的人愿意购买健康保险。陕西的农民也表现出类似的意愿。这表明，目前农村存在着很大的购买商业健康保险的潜力。
我国农村保险市场存在巨大的潜力。据测算，如在20年内，我国农村保险市场水平能达到目前全国保险市场水平(保险深度为2%)，那么，届时农村保险费收入将达到750亿元，年平均增长率为25%左右。由此可见，我国农村商业健康保险市场的潜力同样很大，特别是经济较发达地区的农村，市场潜力将首先在一定的条件下得到释放，潜在的保险需求易于转化为现实的有效需求，开发这些地区的农村商业健康保险在经济上是可行的。因此，如何有效增加农村商业健康保险的供给，以使潜在的农村健康保险市场早日浮出水面，是值得进一步研究的问题。
农村商业健康保险发展的策略
(一)增加农村商业健康保险的供给
人们通常认为，农村保险市场发展滞后的主要原因在于农村居民对保险的有效需求不足。但调查结果表明，尽管农民的收入水平较低，风险保障意识比较落后，但农村保险市场尚没有得到很好开发，保险供给主体缺乏，让农民了解保险和投保的渠道很少，适合农村居民的保险商品也不多，因而他们的保险需求还得不到满足，即目前农村保险供给存在较大的缺口。
目前几乎所有的保险公司都把业务重点放在大中城市，县级支公司的重点也在城镇。如福建浦城县的农村业务只占10%，城镇业务占了90%。这反映了保险公司对农村保险业务的认识不统一、重视不够、投入不足。因此，保险公司必须重视农村商业健康保险市场的培育和开发，改变商业保险经营机构设置的不适应性，在农村开办更多的代办所和办事处，开拓广阔的农村商业健康保险市场。
特别值得指出的是，保险公司开拓农村商业健康保险在战略上更有深远的意义。通过提供健康保险，保险公司可以有效地带动其他诸多险种的发展，从而有利于开拓整个农村保险业务。
(二)积极应对城乡疾病模式差异
人类在20世纪经历了一次疾病模式的转变，其重要标志使非传染病取代传染病成为致病和致残的主要原因以及平均死亡年龄的逐步上升。但中国在疾病模式转变的过程中面临着“不完全的疾病模式转变”，这突出表现在城乡疾病模式的差异上。城乡居民疾病模式差异表现在诸多方面：第一，死亡率和预期寿命的差距。1980年以来，农村地区人口的死亡率不仅明显高于城镇人口，而且出现了上升趋势。第二，疾病谱和死因谱的差异。农村地区，尤其是经济欠发达地区，居民的患病率及其疾病构成、住院原因及其构成还是以感染性疾病和营养不良症为主导的疾病模式。以1998年住院病人疾病别住院率及其构成为例：在城市地区，脑血管病、冠心病，高血压病等慢性疾病是主要的住院原因；在农村地区，痢疾、病毒性肝炎、结核病、流感等传染性疾病列入前15位疾病。同时，受人口老龄化和人口流动的影响，农村地区也面临着疾病谱的变化，一些老年慢性病、新出现疾病(如艾滋病)的发病率也有所增加。第三，妇幼健康也存在很大差异。第四，危险因素的差异。在城市地区，环境污染、职业危害以及不良生活方式和行为成为主要的致病因素。而威胁农村居民健康的主要因素，则仍然是恶劣的生存环境、较差的卫生条件以及不良的营养状况等，这是与农村的地理位置、基础设施和收入水平密切相关的。同时，由于人口流动性增加，职业伤害和行为方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。
城乡疾病模式存在上述诸多差异，而保险公司目前的健康保险产品却明显具有“城市偏好”，不适应农村疾病模式对产品的不同需求。因此，保险公司要针对农村居民疾病模式的特点，积极开发适应农村不同人群不同需求的健康保险产品。同时，保险公司还要积极参与农村地区卫生宣传、传染病防治等卫生保健工作，促进农村地区疾病模式的转变，有效地发挥商业健康保险特有的社会管理功能。
(三)树立良好的信誉
合作医疗试验难以成功的一个重要教训是，组织者出现信誉危机。农民对合作医疗的组织者不太信任，对合作医疗制度的公平丧失信心。特别是90年代以来，农村由于乱收费、乱集资、乱摊派，干群关系非常紧张，农民对基层干部发生信任危机。一个信用缺失的机构是不可能组织社区各方面的资源来建立健康保健制度的。同样，保险公司的信誉是商业健康保险在农村能否顺利发展的关键问题。
从整体上看，农民利用现代保险机制转嫁健康风险的意识还很薄弱，购买保险的理念还很脆弱，此时周围参加保险的人对保险以及保险公司的感性认识将直接影响其购买意愿。这个时候保险公司的员工及其营销人员如不能坚持诚信，不能正确引导农民的保险消费，对保险公司形象的破坏力也将放大。因此，为了农村商业健康保险的长期良性发展，保险公司必须切实提高服务质量，树立诚信品牌。
一、我国商业健康保险中健康管理的现状
对保险公司而言，可以降低医疗费用支出，提高核心竞争力。一方面，健康信息管理便于保险公司收集被保险人第一手健康信息资料，有效防范投保人的逆选择和道德风险。通过健康评估和健康改善，可有效减少疾病危险因素，以事前较少的预防费用投入获得超值的健康回报和个人的健康改善，减少医疗费用的支出。另一方面，健康管理使服务内容得以扩展，除了人保健康在保险业内率先提出并确立了“健康保障+健康管理”的经营理念，开创了健康保险业健康管理的先河。2006年成立的昆仑健康保险坚持“以人为本”，以客户的健康为中心，秉承“治未病”的传统思想，创建了中医特色健康保障—服务模式，为客户提供融健康文化、健康管理、健康保险为一体的健康保障服务。
医疗服务市场竞争的不充分。目前，医疗服务市场上存在着垄断竞争的局面，许多公立医院并不需要保险公司为它们增加客源，极大地影响了健康管理效用的发挥。这主要表现在:事后付费的方式无法使保险公司在相对固定的保费基础上承担传送医疗服务的风险，无法使医生和医院承担起费用控制的职责。保险公司在和医疗机构合作中没有话语权和主导权。公司对医疗服务机构诊疗行为的监督和制约能力微乎其微，诊疗干预更是无从淡起。健康管理的开展只是保险公司单方面的行为，得不到医疗服务机构的配合支持。
健康保险信息系统不完善。健康保险信息系统是保险公司健康管理的技术基础，完善的信息系统有利于减少信息不对称的现象，它使得保险公司、医疗服务的需求方和医疗服务的供给者之间实现资源共享，从而可以使保险公司在承保前了解被保险人的具体风险情况，决定是否承保或以什么条件承保，有效地对被保险人进行监控评价，并据此提出健康改善措施，实时地介入客户的医疗管理过程，从而实现医疗费用的控制。但目前医疗信息资源尚未整合，保险公司和医疗服务机构的信息联网未实现，使同时参加了基本社会医疗保险和商业健康保险的参保者，出现“一次看病、两次报销”或是“医院说能报，保险公司不给报”等诸多问题。这不仅不便于患者进行实时医药费用结算，影响了参保者的积极性，也不利于保险公司对医疗服务机构诊疗行为的风险管控。
保险公司健康管理水平不高。我国健康保险的健康管理处于起步阶段，和国外还存在较大的差距:其业务及管理费用支出较大，管理成本高。保险公司在数据收集、理赔调查和费用控制等各环节经验都不足，导致理赔率高，保费厘定不准确。另外，我国经营健康险业务的保险公司众多，市场陷于非理性价格竞争中。大部分公司关注短期利益，出于抢占市场的目的，普遍重视开发客户与收取保费，忽略健康管理，这使得大多数保险公司的健康管理得不到广大客户的认可和接受。
二、完善商业健康保险中健康管理的对策建议
开发专业化产品体系。保险公司应在对市场细分、目标市场选择后，认真分析各类客户群体的需求，同时结合健康风险的特点，把健康管理元素融入到保险产品中，开发出适合客户需求的、专业化的、并能结合健康保险与健康管理服务项的综合保障计划。
分步骤地推行管理型医疗模式。国外健康管理运行的模式多为管理型医疡是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗模式，特点是保险公司直接参与医疗服务机构的管理。我国保险公司在不具备直接推行管理型医疗的情形下，只能根据具体情况分步骤实施:首先，保险公司提供针对高端客户的全程健康管理服务，针对小众客户的健康档案管理服务，提供面向大众的健康咨询服务，通过这些服务留住和吸引客户，增加健康保险的覆盖面，从而迫使医疗服务机构被动甚至主动地参与到保险公司推行的健康管理计划中。其次，与医疗服务机构之间通过契约的方式建立利益共享、风险共担机制，以更好地服务客户、控制风险。最后，伴随着健康管理工作经验的积累和医疗卫生体制改革的深入，可以选择以自建医院或以股权方式控股医院，使保险公司既承担医疗费用风险，又能为客户提供健康管理服务，最终实现管理型医痣培养专业化人才。健康保险以人的身体作为保险标的，其风险本质在于伤病发生率及医疗服务的费用水平，其在精算、理赔、核算方面相对于寿险而言有独特之处。这就对健康保险从业人员提出了更高的要求，不仅需要通晓金融保险知识，还需要通晓医疗卫生知识。保险公司应积极和国内高校、科研机构合作，吸引优秀人才加入公司，并对本公司员工进行定期培训和指导，或者有计划地把国内有经验的人员送到国外培训。同时，要注意为内部人才创造更加优越的发展空间，建立有效的人才激励机制。另外，公司应注意外部人才的引进，将先进发达健康保险业国家的管理人才和技术人才引入公司。
优化和培育良好的医疗卫生环境。政府应加快实施《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，着力在全民基本医保建设、基本药物制度巩固完善和公立医院改革方面取得突破，增强医保的基础性作用。这必将有利于医疗机构竞争机制的形成，增加保险公司选择合作医疗机构的范围和机会，从而促成健康管理医疗服务系统的形成。另外，应加大对医疗服务市场行为的监督力度，避免医疗服务风险。协调建立完善的健康保险信息系统。政府应尽快打通保险机构和医疗服务机构、社保机构之间的医保信息通道，彻底解除束缚商业健康保险发展的技术性障碍。实现保险公司和医疗服务机构的良好对接，将分散的医疗资源进行有效整合、改善信息和医疗服务的信息协调机制，不仅能及时为医疗服务机构提供医学最新进展，分析最佳治疗方案，检测医疗费用。而且有利于保险公司实现与社保机构的联动审核和一站式医疗结算服务。通过该平台查询参保人员基本医疗保险的参保、理赔信息，既可帮助保险机构在承保时更有针对性地制订、优化商业健康保险的承保方案，又可进行远程专家会诊，提高疾病的诊断和治疗效率，这对提升保险公司形象和业务拓展具有重要意义。
给予税收等政策的优惠。相对于寿险而言，健康保险的发展还很不成熟，其发展壮大离不开外部环境的支持。政府应给予一定的税收优惠和财政支持，采取免征健康保险业务营业税和所得税等措施。同时，国家应以法律形式，确定商业健康保险在整个医疗保障体系中的功能定位，明确规定其补充医疗保险的性质，从法律层面明确医疗保险应完全交由商业保险公司经营，以扩大商业健康保险的客户群，增加保险公司在医保利益共同体中的谈判祛码，促进健康保险健康管理的有效应用，支持商业健康保险的发展。
本文作者：桂鉴霞 单位：西南科技大学经济管理学院
一、拓宽商业健康保险服务领域
（一）支持商业健康保险产品创新。
鼓励商业保险机构加大产品创新力度，提供多样化、多层次的商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。加快发展老年人身意外伤害保险、失能收入损失保险、长期护理保险，开发满足老年人、残疾人等特定群体保障需求的各类产品，探索开发针对特需医疗服务需求、多元化多层次中医药服务需求、药品不良反应等新型保险产品。
（二）发展商业保险健康管理服务。
支持商业保险机构提供全过程健康管理服务。加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，满足人们多样化的健康管理需求。通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，提升参保人的健康水平。
（三）推动医疗执业保险发展。
扩大医疗责任保险覆盖面，2017年底基本覆盖全市二级以上公立医疗机构。探索发展多种形式的医疗执业保险，支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，加快发展医疗意外保险，降低医疗机构和医务人员执业风险。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。
（四）建立以医疗责任保险为主的医疗责任风险分担机制。
坚持“政策引导、政府推动、积极稳妥”的原则，把医疗责任保险纳入医疗纠纷与处置工作的总体部署，全面开展9县（市、区）医疗责任保险统保工作。积极探索新形势下医疗责任保险的经营管理模式，建立医调会与保险理赔对接机制，尽快形成第三方调解与第三方赔偿新格局。创新医院管理与医疗风险控制模式，切实加快医疗责任保险推进步伐，在2016年底前完成乡镇卫生院及以上医疗机构的全覆盖。
（五）支持健康产业创新发展。
促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，支持中医、妇幼保健类别的公立医疗机构创新、拓展医疗执业范围，帮助医疗机构破解发展中的融资难题和发展瓶颈，化解投融资和技术创新风险。支持商业保险机构参与健康服务业产业链整合，通过直接投资、股权投资、战略合作或设立产业投资基金等方式，设立医疗机构、养老社区、体检机构等，增加健康服务资源供给。
二、推动完善医疗保障服务体系
（一）规范商业保险机构承办城乡居民大病保险管理。
遵循“收支平衡、保本微利”原则，不断推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险。在规范基本医疗保险服务的基础上，实现基本医疗保险制度整合。规范商业保险机构承办服务，科学制定招标评分标准，完善招投标程序，严格市场准入与退出标准、积极引入市场竞争机制，依法合规、公开公正地选择受托商业保险机构。改进完善城乡大病保险风险调节机制，明确结余率和盈利率控制标准，结合地区经济发展实际，合理确定筹资标准和保障水平，根据地区城乡居民收入变化情况，合理调整大病保险起付标准，实现大病保险健康可持续发展。不断优化理赔服务流程，依托医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”服务。建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，支持商业保险机构发挥精算、风险管理等方面的专业优势，加强医疗费用管控，保障资金安全，增强抗风险能力。
（二）积极发展小额人身保险和老年人身意外伤害保险。
商业保险作为市场化的风险分担机制，可在医疗保险的基础上，积极发展小额人身保险和老年人身意外伤害保险业务，通过对意外伤害所致的死亡、残疾等进行保障，与医疗保险形成优势互补，满足人们多层次、多样化的社会保障需求，激发个人参保的积极性和社会活力，减轻财政压力，完善社会保障体系。
（三）完善商业保险机构与医疗卫生机构合作机制。
鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构。鼓励商业保险机构发挥专业优势，引导医疗服务需求，加强医疗费用和风险管控，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾等问题，有效降低不合理的医疗费用支出。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，商业保险机构要积极配合医保管理部门加强对定点医疗机构的医疗费用管控，增强医保基金使用的科学性和合理性。支持商业保险机构探索运用股权投资、战略合作等方式参与公立医院改制。
三、提升管理和服务水平
（一）提升专业能力。
引导商业保险机构加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，优化人员队伍结构，强化从业人员职业教育，持续提升专业能力。根据经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的管理和服务要求，按照长期健康保险的经营标准，加强人员配备，着力提高医疗专业人员配备比例，提升专业经营和服务水平。
（二）提高服务质量。
引导商业保险机构进一步做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，与基本医保同步实现异地就医即时结算。在省商业健康保险服务平台试点的基础上，继续推动商业健康保险的“一站式”赔付。商业保险机构要运用现代技术手段，发挥机构网点优势，不断创新和丰富健康服务方式。加强行业服务评价体系建设，规范健康保险服务标准。
（三）加强信息化建设。
支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行相关的信息共享。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。支持商业保险机构加强健康保险信息系统建设，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高对人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。
（四）加强监督管理。
完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办服务的监管制度，建立健全多部门参与的协同监管机制，加强对商业保险机构的监督检查，依法查处违法违规行为，情节严重的取消经办资格，涉嫌犯罪的依法移送司法机关。保险监管机构要进一步完善监管制度体系，加大商业健康保险监督检查力度，规范商业健康保险市场秩序。保险监管部门要会同商业保险机构完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方参与的监督制度，自觉接受社会监督。加强行业自律，倡导公平竞争与合作，共同营造发展商业健康保险的良好氛围。
四、保障措施
（一）加强组织领导和统筹协调。
各县（市、区）和市级有关部门要提高认识，统筹谋划，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署。在市深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下，加强沟通和配合，完善政策，创新机制，协调解决商业健康保险发展中的重大问题，积极促进商业健康保险持续健康发展。
（二）完善落实支持政策。
按照国家统一部署，落实企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策、个人购买符合规定的商业健康保险个人所得税优惠政策。鼓励社会资本投资设立专业健康保险公司，支持设立健康保险分支机构。各地要统筹考虑健康服务业发展需要，扩大健康服务业用地供给，支持利用存量房产和原有土地保障具有社会公益性的商业健康保险用地。
（三）加大宣传力度。
各县（市、区）、各有关部门要充分利用广播、电视、报纸及互联网等媒体深入宣传、普及商业健康保险知识，增强人民群众的健康保险意识，重点推广商业健康保险满足人民群众非基本医疗卫生服务需求方面的成功经验。
为进一步提高在校学生综合医疗保障水平，切实减轻学生患病时对家庭带来的经济负担，根据市府办号文件精神，结合我县实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实科学发展观，以构建和谐社会，创建平安校园为目标，实施学生“双投双保”健康保险，既让学生享受到居民医保的惠民政策，又让学生得到学平险的双层保险，为广大学生和学生家庭提供更高水平、更加全面合理的风险保障。
二、实施范围、保险险种及期限
全县中小学、职业学校的在册及借读学生均属保险范围。
双投双保健康保险的险种为城镇居民基本医疗保险和学生平安保险及附加意外伤害医疗保险、附加住院医疗保险。
保险期限为一年。即当年的3月1日至次年的2月28日。
三、“双投双保”健康保险缴费标准
城镇居民医疗保险30元，学生平安险40元。
四、保险待遇：学生参加“双投双保”健康保险后，住院不管是意外伤害还是疾病医疗，或者发生死亡事故，都能最大限度获得多个部门的补偿。
五、参保缴费办理程序
（一）在校学生的参保缴费工作由其所在学校具体负责落实。学生应提供身份证号，按照班级进行登记，收取保险费、发放保险单凭证、汇总、录入《学生保险清册》。
（二）学校将所收取的保险费款项分别存入县医保局和保险公司指定的帐户或由工作人员上门收取。经县医保局和保险公司核对无误后分别开具各自保险费缴费凭据给学校。
（三）县医保局根据学生参保登记情况录入医疗保险计算机管理系统。
六、就医和报帐管理
居民学生参加居民医保和学生平安险的，在定点医疗机构就医后发生的医疗费，先到保险公司报账，然后凭资料复印件（加盖保险公司公章）到县医保局进行第二次报账；农村学生既参加新农合又参加居民医保和学生平安险三种保险的，先到保险公司报账，然后凭资料复印件（加盖保险公司公章）分别到县医保局和县新农合报账。报账比例分别按学生平安险、居民保险、新农合的规定给予核报。
七、工作要求
（一）统一思想，提高认识
城镇居民医疗保险是一项民生工程，是由国家统一组织实施的一项重要的社会保障制度，属于政府行为，是国家社会福利性保险，是一件惠及千家万户、造福子孙后代的好事实事，是构建和谐社会，让广大居民及中小学生共享改革发展成果的重要举措，同时，也是县委、县政府坚决贯彻落实科学发展观，坚持以人为本、关注民生，从制度上确保人民群众病有所医的重大行动，充分体现了党和政府对在校学生及其家庭的关心和爱护。各中小学、职业学校要统一思想，充分认识建立城镇居民基本医疗保险制度的重要意义，增强责任感、使命感和紧迫感，全力以赴把这项关系民生的大事抓紧抓实抓好。
（二）强化宣传，广泛动员
全县各中小学、职业学校要认真做好学生及学生家长的宣传动员解释工作，要把学生“双投双保”健康保险的优越性讲深讲透。
一是参加“双投双保”，可以让学生充分享受到国家惠民政策带来的实惠，年各级政府财政将把对学生参加居民医保的贴补资金提高到60元/人·年，相当于个人缴费的两倍，个人帐户划账将提高到13.5元/人·年，报账比例也将有较大幅度的提高。
二是参加“双投双保”，可以提高学生的综合医疗保障水平。目前居民医保与学平险的平均报销率在40%-60%间，学生一旦发生较大医疗费用，将对学生家庭造成沉重的经济负担，特别是对贫困家庭尤为明显；居民医保与学平险组合实施“双投双保”健康保险，对提高学生的综合医疗保障水平、最大限度地获得补偿减轻学生家庭负担将起到积极作用。
三是实行“双投双保”，可以实现优势互补，扩大保险责任覆盖范围。居民医保有慢性病补偿、有个人帐户、带病可参保等方面优势。学平险有意外伤害门诊、有第三方责任意外死亡补偿等方面优势。
四是实行“双投双保”，可以规范医疗保险市场混乱行为。原来各家商业保险公司相互竞争、争相拉保，造成医疗保险市场混乱繁杂，致使各学校学生和家长无所适从，重复投保、漏保等现象经常发生。全县各中小学、职业学校统一实行“双投双保”可以进一步规范医疗保险市场，扭转医疗保险市场混乱局面。
五是动员农业户口学生参加居民医保，让学生享受到双重保障待遇。对已经参加新农合的农业户口学生，在自愿并做好工作的基础上，动员其再参加居民医保。参加新农合又参加居民医保的学生一旦发生疾病住院，既可以在新农合报账，又可以在居民医保报账，还可以在保险公司报账，可以享受三重待遇，这样大大提高了对学生的医疗保障力度，减轻家庭的负担。
（三）加强领导，精心组织
教育部门要把实施学生“双投双保”健康保险工作作为一项重要的民生工程抓紧抓实。要把这项工作列入对全县各学校目标考核的重要内容；要将“双投双保”任务分解落实到各学校，并加强督查调度。要确保非农户口中小学生参加居民医保的参保率达92%以上。各有关学校主要领导要亲自抓负总责，并指定专人负责学生参保工作。各学校要开好动员部署会议，培训好代办人员，做好参保、代收保费、统计上报、证件送审等工作。为了确保任务完成，县政府将适时组织督查组，对各学校工作进度情况进行督查，对完成任务好的单位进行通报表彰，对工作不力进展缓慢的单位将给予全县通报批评。
摘要：目前商业健康保险正被越来越多的人接受，成为大家解决医疗费用问题的最佳选择。但是，我国保险市场上的健康保险产品品种单一，缺乏专业的经营机构和有效的风险控制体系，为了更好地发挥商业健康保险的作用，必须走专业化经营之路。
人生一世，最宝贵的是生命，但没有健康，其他的又何从谈起呢?健康保险在中国该如何发展，成为每个人思考的问题。笔者针对当前中国健康保险市场存在的主要问题提出了发展健康险的一些建议。
一、我国商业健康保险存在的问题
近年来，我国的保险业发展迅速，保费收人以超过30%的速度增长。与此相反，商业健康保险业从建国到医疗体制改革之前，几乎处于停滞状态，在医疗改革之后，才开始缓慢发展，但总体水平远远落后于广大群众的需求。总的来说，我国的商业健康保险业主要存在以下几个问题:
1.健康保险品种单一，覆盖面窄
2003年7月18日，由中国保险监督管理委员会起草的《健康保险管理暂行办法))(草拟)的讨论稿中写到:“健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿或给付的一种保险。”这在中国是首次对健康保险的概念和业务范围作出了明确的规定。文件中还写到:“健康保险具体包括疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险。”目前在中国保险市场上健康保险产品的种类主要包括疾病保险、医疗保险，而失能收人损失保险和护理保险在国内保险市场上几乎还是空白。
用工制度改革后，公费医疗面日益窄小，个人支付医疗费用的群体范围扩大，同时对医院有关数据和全社会的患病的概率难以掌握，给保险费率的精确计算带来一定的难度。此外，药品的价格普遍较高，随着医药科学的不断进步，检测手段日益改进，带来昂贵的医疗费用，使商业保险望而却步。尽管这几年保险公司也推出了不少新险种，但也只限在重大疾病，对覆盖面较大的疾病险种还显得苍白无力。另外，因为中国的人口老龄化问题日益严重及中国的家庭结构倒置，护理保险在中国的发展前景非常好，但要发展起来仍需要相当长的时间;而对于失能收入损失保险，是一个全新的领域，大部分业内人士认为在现阶段中国发展这种险种的难度很大，主要障碍是缺乏社会诚信体系，保险公司很难控制风险。据统计资料显示，2003年1—7月份，我国健康保险保费收人148亿元，只占到同期寿险保费收人的8.9%;2000年我国卫生总费用4764亿元，商业保险公司的健康保险赔付额为12.9亿元，仅占全国卫生总费用支出的0.2%，我国健康保险覆盖面之窄是显而易见的。
2.没有专门经营健康保险业务的保险公司
首先，从法律规定上看，没有明确界定健康保险业务的性质。2003年1月1日实施的修改后的《保险法》规定:“同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务;但是，经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。”这一规定改变了原来健康保险业务只能由人身保险公司经营的局面，在一定程度上承认了健康保险业务与人身保险业务的差异。但是保险法第九十二条第一款又规定:“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险。”我国《保险法》仍将健康保险归为人身保险业务，保险业务的一些基本原则如补偿原则、代位原则和分摊原则在法律上仍不适用于健康保险业务，但实际上，健康保险区别于寿险，它比寿险更复杂，在理赔、定价、受益等方面要考虑的因素较多，而在某些方面却与财产保险有相似之处。
其次，从国内经营情况看，目前经营健康保险业务的公司，大都是经营寿险业务的公司，由于对健康保险在风险本质、精算方法、管理技术、服务内容等方面与寿险业务的差异性认识不足，从而在经营行为上表现出对不同人群的健康保险需求缺乏认真研究，不下功夫开发健康保险的风险控制技术，不注重建立健康保险的管理体系和专业人才队伍，而是沿用寿险的经营模式和方法在经营健康保险，在与医院的合作和管理方面更是缺乏创新。从发达国家的保险经营上看，寿险与健康保险不能或很少混业经营，有的国家将健康保险划为保险业的第三产业，在经营中与寿险和财险都区别开来，在精算上要考虑健康保险的长期和短期收益、稳定及波动程度，还有设计的复杂程度。因此，健康保险是一个专业性很强的独特领域，应有专门的健康保险公司来独立经营。
3.缺乏有效的风险管控体系
长期以来，由于公费医疗、劳保制度的存在，“病人看病，家属、医生搭车，国家买单”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保险人很难被带进商业保险的消费中来。在这种情况下，被保险人、医疗服务提供者成为拥有共同利益的行为主体，本毕业论文由整理提供使得保险机构的费用控制很是被动。在健康保险的保险人与被保险人之间存在着最明显的信息不对称，被保险人对自己身体健康状况的了解往往比保险人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易购买健康保险，这样就会产生逆选择风险，保险公司在核保时稍有疏忽，就有可能引起非常严重的后果。
另外，投保人和被保险人的道德风险也经常在健康保险中出现，尤其是在重大疾病保险中，更有甚者，被保险人与医生串通一气共同来欺骗保险公司以诈取巨额保险金。同时由于缺乏对疾病的专业知识和医疗技术壁垒的存在，患者只能被动地接受医生所提供的医疗服务，而作为理性经济人的医生，往往做出更合乎自身利益的选择，提供过度的医疗服务。这样肯定会导致不必要的高额检查项目、大处方的出现，而且，由于医疗服务在我国已有多年的发展历史，医疗服务提供者在机构和技术上的发展相对于商业保险来讲远远超前，医院有对医疗消费抉择的垄断权，而商业医疗保险公司很难介入到医疗服务当中，对医疗费用加以监督和限制。
4.商业健康保险在社会医疗保障中的地位不明确，社会大众对商业健康保险的认识还存在一定的偏差，风险防范意识和健康保障意识还不强。
为社会保障重要组成部分，缺乏相应的制度保证。保险公司在承保、理赔核算等经营过程中缺乏以应有的法律规章进行自我保护和规范，有些人可能认为商业健康保险只是社会保障体系的补充。在基本医疗保险制度的扩展过程中，各地的执行标准也不完全统一，基本医疗保险的保障范围、保障程度，主管部门对定点医疗机构的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差异，这种不统一为经营健康保险的进一步发展带来了困难。
当然，除此之外，还有一些其他因素，如法律环境、政策环境、政府职能的转换、医疗体制、医药销售分配、价格体制等等，都对健康保险的发展构成了干扰。
二、对我国商业健康保险发展的建议
1.明确健康保险地位，提高社会公众对健康保险的认识
首先，从法律上界定健康保险的概念，明确商业健康保险与社会医疗保险的界限，认识商业健康保险在社会保障体系中的重要地位。同时，从财政上争取健康保险业务的税收优惠;其次，加大宣传力度，增强民众风险防范意识，用典型事例和客观的数字来进一步说明论证商业健康保险的必要性和重要性。
2.研究市场需求，加大创新力度，完善健康保险产品体系
健康保险业务的经营发展需要不断有新的险种来满足市场需求，各保险公司应在遵循商业健康保险的经营规律基础上，以准确的市场定位确定经营领域，同时根据自身的业务规模和管理水平，积极拓展健康保险新的业务领域，逐步完善健康保险产品体系。在有条件的地方开展试点，积极进行产品品种、经营模式、业务管理水平的创新，相关部门应及时总结经验，并进行推广。
具体来讲，在险种开发方面进行市场细分，提供与不同消费群体的健康保障需求相适应的产品，重点突出险种的保障功能，并积极引导消费者在购买健康保险产品时应着眼于其保障功能。总的原则是:对于低收人、无保障的人群，提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。对产品推出的顺序问题，由于保险公司在推出健康险种的前期阶段，风险控制技术和经验数据的积累尚有一个过程，在无成熟模式可借鉴的前提下，应优先推出风险较易控制的险种，以团体补充医疗保险、短期健康险、定额给付型险种等业务为突破口，并可辅之以具有附加值的保险产品和服务项目，如开发医疗保险救助卡等，减少一些诸如门诊医疗保险等费用报销型险种的开发和推广。当保险公司风险控制能力达到一定水平时，再逐步扩大责任范围，增加费用报销型险种的供给和提高赔付限额等。待时机成熟后，再适时推出一些老人护理保险、长期住院保险等新型险种。超级秘书网
3．构建科学的专业健康保险经营体系，走专业化经营之路
保险业界应当首先从观念上转变对健康保险的认识，明确健康保险的特殊性，从而才能确保健康保险的专业化发展方向;其次，要设置专业健康保险经营机构，尽快设立一批专业的健康保险公司或在保险公司内部成立专门的健康保险部，同时还要完善各类中介管理主体以确保与医疗服务机构的有效合作，建立起完善的专业化经营体系;最后，从保险公司内部管理上，要完善专业管理制度体系，建立专业的精算体系，注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险，建立专门的核保核赔体系，制定和实施健康保险核保核赔管理制度，加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具，培养专业化的经营管理人才，开发建立健康保险专业化的信息管理系统。
4.建立有效的风险管控制度
在商业健康保险的经营中，风险控制至关重要，从目前情况看，保险公司风险管控水平严重滞后，已成为制约商业健康保险业务发展的瓶颈，因此在大力推动发展商业健康保险专业化的同时，一定要加强风险控制，建立行之有效的风险管控体系。
首先，要推进医疗服务机构与保险公司之间的战略利益联盟，积极探索医保合作的途径，争取建立起一个政府、保险公司、医院、保户“四赢”的医保合作模式。保险公司可以在实务中采取各种途径，如可以对医院实行公开竞标来选择合作的定点医院，可以不定期地对定点医院的医疗活动进行抽查等等，以有效控制医疗费用，监督医疗服务活动。
其次，一定要严把承保关，本毕业论文由整理提供根据不同健康保险产品的要求，对被保险人进行严格的体检，防止逆选择风险的发生，通过公司的计算机信息系统，掌握被保险人的健康信息，有针对性地采取预防措施及对医疗服务提供者和患者实施有力监督。同时对一些长期健康保险产品，还要注意调整费率。
第三，在健康保险产品设计时，注意引用医疗费用的合理分担技术。如在条款设计中恰当地应用除外责任，规定合理的免赔额、自负比例和支付限额等。
最后，理赔时一定要查清事实真相，以免发生骗保事件。理赔时除了要求被保险人提供相应资料、文件、单证外，还要去被保险人就医的医院核查，必要时还可与公安机关合作，以确保公平合理的保险金给付。
另外，保险监督管理机构对健康保险的监管作用也不容忽视，保险监督管理委员会应积极探索合理有效的监管模式，以保证商业健康保险沿着正确的方向发展。
编者按：本论文主要从澳大利亚的医疗保障制度简介；澳大利亚商业健康保险的发展与政策扶持；“全民医保”背景下的商业健康保险定位；促进我国商业健康保险发展的政策措施等进行讲述，包括了私人健康保险是全民健康保险的重要补充、参加全民健康保险的公民可以获得一张保险证(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付现金等，具体资料请见：
【论文摘要】本文在对澳大利亚医疗保障体系分析的基础上，通过运用实证研究的方法对澳大利亚政府促进商业健康保险发展的三次政策调整做了深入研究。在此基础上提出我国全民医保背景下商业健康保险的定位与发展思路。
澳大利亚是世界上实行社会福利制度最早、最好的国家之一，1910年开始建立社会福利制度。目前一个相当完善的社会福利网络已覆盖全国各地，社会福利种类多样而且齐全，公民从出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津贴。在医疗福利方面，澳大利亚实行全民医疗保健制度，所有公民都必须参加医疗保险。并可免费在公立医疗机构获得基本医疗服务。这样高的医疗保障福利并没有阻碍澳大利亚商业健康保险的发展，有44，9％的澳大利亚人购买了商业健康保险。当前我国正在建立覆盖全体公民的医疗保障体系，即“全民医保”，在这样的背景下，如何对我国商业健康保险进行定位并促进其健康发展?澳大利亚的经验值得我们借鉴。
一、澳大利亚的医疗保障制度简介
澳大利亚的医疗系统是由联邦政府健康保险委员会、卫生和老龄部、州和地方政府医疗卫生部门，以及私立健康机构和私人医疗卫生从业者共同组成。
澳大利亚实行的是全民医疗保险制度．1973年颁布的《健康保险法》规定，每个公民都有享受同等机会的医疗保险．每个居民都必须参加医疗保险，所有居民均可免费在公立医院得到基本医疗服务。澳大利亚于1984年2月建立了全民健康保险制度(Medicare)，通过全民健康保险制度和各州的医疗卫生计戈0，全体澳大利亚公民均可享受公立医院的免费医疗服务和全科医生服务。全民健康保险基金一部分来源于1，5％收入税，占20％，其余80％来源于．政府的拨款。目前个人收入税比例为：年收入在5万元澳币以内为1．5％；年收入在5万元澳币以上的为2．5％(不参加私立保险者)；收入低于一定标准者免征健康保险收入税。基本的指导思想是“富者多出”和“尽力而为”。国家为病人支付的费用包括：在公立医院的看病费、手术费、住院(包括药品和饮食)费，不包括的费用有：牙科、理疗和按摩治疗、救护车服务等等。结账方式通常情况是，开业医生和医院与政府管理的全民保险基金统一结账。参加全民健康保险的公民可以获得一张保险证(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付现金。根据澳大利亚有关法律规定．医院和诊所不能向病人卖药，因此，同时实行“药品补贴计划”(PBS)，政府每年公布一次PBS的药品目录，凡退休者和领取社会救济者(包括子女)在购PBS范围内药品时，不管药品实际价格多少，每张处方付费2．6澳元．当年支出超过135．2澳元时，可领取一张免费卡，凭卡在当年免费购药。对其余人(包括不参加医疗保险的人)每处方付费16澳元，不足16澳元按实际药价支付，当年药费支出超过312．3澳元时可申请优惠卡，当年购药时每处方只付2．6澳元。此外，全民健康保险还担负着在医院外进行治疗的大部分医疗费用，如看全科医生和专家门诊。全民健康保险负责负担这些费用的85％。
私人健康保险是全民健康保险的重要补充。虽然澳大利亚实行全民医疗保险，但由于《健康保险法》明文规定，在公立医院就诊时病人无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗。因此，在澳大利亚，大约有44．9％的居民同时购买私人医疗保险。私人保险形式有两种：一是单人保险；一是家庭保险。私人医疗保险只提供医院服务，既可去私立医院看病，也可到公立医院以自费病人身份就医，但可选择医生和优先住院，政府负责支付75％的费用。其余由私人健康保险负责。澳大利亚私立医院的床位约占所有医院床位的四分之一。私立医院的开业医生为患者提供大多数无须住院的治疗，他们与领薪医生一道，为患者提供多种医疗服务。参加商业健康保险的澳大利亚人除了可以报销投保人在公立医院和私立医院的医疗费，还偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用，如进行理疗、看牙科以及购买眼镜的费用等全民健康保险不予报销的项目。如一年未使用私立健康保险基金者，还可获得奖励。联邦政府鼓励人们在使用医疗保健作为主要保障的同时也参加私人医疗保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。
二、澳大利亚商业健康保险的发展与政策扶持
伴随着澳大利亚全民医疗保健政策的逐步完善，与之相适应的商业健康保险制度也正逐步得到发展。作为全民医疗保健政策的必要补充，其辅助作用也日益得到体现。澳大利亚的商业健康保险起步于上个世纪九十年代。从1997年到2001年，澳大利亚商业健康保险经历了三个主要发展阶段：私人健康保险激励方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下简称PHIIS)、私人健康保险激励法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下简称PHIIA)和终生健康保险计划(LifeTime]tealthCover，以下简称LTHC)。改革之前，参加商业健康保险的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％参加商业健康保险。政策改革提高了商业保险的参保率，四年之后，也就是2001年，参保人数增加了400万，参保率达到了45％。在这三个改革阶段的实施过程中，政府的作用无疑是促进商业健康保险发展的主要原因。政策采取了一系列相应的激励措施与政策，并根据实施情况即时进行政策调整，促进了澳大利亚商业健康保险的发展。
在第一个改革阶段，即1997年7月份到1999年1月份实施的私人健康保险激励方案(PHIIS)，国家制定了三项具体的激励措施。该政策针对不同的收入群体分别采取不同的规定：人均年收入在3．5万澳元或者家庭年收入在7万澳元以下的个人，政府会每年给予25～125澳元不等的补贴，用以支付私人健康保险费用；人均年收入在3．55万澳元或者家庭年收入在7万澳元以上的个人，政府不再给予补贴；人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在l0万澳元以上的个人，如果不参加商业健康保险则对其征收1％的医疗附加税。
在第二个改革阶段，即1999年1月份到2000年7月份实施的私人健康保险激励法案(PHIIA)，国家制定了两项具体的激励措施。不管收人为多少，政府每年给予30％的补贴来支付私人健康保险费用；对高收人群体，即人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在10万澳元以上的个人，国家仍然收取1％的医疗附加税。
在第三个改革阶段，即2000年7月份开始实施的终生健康保险计划(LTHC)，用来提高私人健康保险的参保率。为了改善风险曲线，确保成员参保的连续性，国家制定了四项具体的激励措施。30岁之前或者在1999年7月到2000年7月期间参加商业健康保险的个人，政府终生给予低额健康保险津贴；在2000年7月，年龄为30岁或者以上的个人国家每年补贴2％的保费，直到补贴至保费的70％这个最高值为止；个人一旦参加了终生健康保险计划(LTHC)，将有24个月的停交医疗附加税期，24个月之后该人之前交纳的医疗附加税将以每年2％的额度逐年累积到该人的家庭津贴里；1934年7月之前出生的人可以免除医疗附加税，政府还增加了对澳大利亚老年人的保费补贴：65岁以上的老人可获得35％补贴，70岁以上的为40％。之前参加私人健康保险激励法案(PHIIA)的人仍然按照原有规定实施。
通过以上三个阶段的改革措施与相关的政策扶持，澳大利亚的商业健康保险取得了较大的发展，具体表现在参加私人健康保险的人数、比例的增加以及年龄结构与性别比例的优化。
首先，参加私人健康保险的人数、比例有了明显增加。据澳大利亚私人健康保险管理委员会(PHIAC)和澳大利亚统计局(ABS)的数据，在改革之前的1997年约有776万人参加商业健康保险，约占总人口的29．7％，到2001年这一数字达到1176万人，占总人口比例约为45％，增长了15．3％。在政策实施的短短四年时间里取得了明显的成果。
其次，参保者的年龄结构与性别比例得到了优化。根据澳大利亚私人健康保险管理委员会(PHIAC)和澳大利亚统计局(ABS)的不完全统计，55岁以下的参保人数占总人口比例增长了16．6％；55—64岁男性女性均增长了14％；65—74岁男性增长了7％，女性增长了5％；75岁及以上男性增长了1．4％，女性增长了2．2％。
澳大利亚居民愿意参加私人健康保险的原因：一是政府给补贴，提高了个人缴费的使用效率，激励个人缴费；二是认为参加了健康保险更有安全感，可以解除很多后顾之忧。特别是老年人，其身体状况决定了承担医疗费用的应急成本会很高；三是认为参加了健康保险可以自由选择医生、避免等候期、服务质量好。但是也有一部分居民至今还没参加，他们不参加的原因：一是认为参加健康保险的费用高；二是认为制度没有统一，改革频繁，没有信誉保证；三是认为已经有公共医疗保障，没必要参加私人健康保险；四是有很少一部分人认为身体很好．没必要参加。
三、“全民医保”背景下的商业健康保险定位
澳大利亚的全民医疗保障制度将所有人纳入一个体系中，在这个体系内没有城市居民与乡村居民之分，没有公务人员与非公务人员之分，更没有公务人员之间的等级之分。在这个体系外，也没有一个由国家公共医疗资源建立的，为特殊群体服务的医疗保障体系。全体人民都在同一个医疗保障制度体系内，享受统一标准的医疗服务及同等的医疗保障待遇。在经历两年多的反复研讨和论证后，我国的新医改方案即将浮出水面。尽管医改方案的设计达十个版本之多，但在医疗保障制度构建上有一项基本原则是达成共识的，即政府须加大财政投入力度，努力打造覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。在此指导思想下，截至2007年末，城镇职工基本医疗保险已经覆盖1．7亿人，7．3亿多农民参加了新型农村合作医疗，针对城镇非从业人员的居民基本医疗保险的试点也从今年开始在317个城市全面铺开。澳大利亚与我国国情及经济基础不一样，因此所实施的医保模式也不完全一样。澳大利亚人口少，经济基础好，实行的是全民统一的健康保险，而我国人口众多，经济还不富裕，实行的是针对不同群体分别设计的医疗保险，但是也基本实现了全覆盖，所以全民医保是我们改革的价值取向。在这个意义上说，我国和澳大利亚有相似之处。因此，澳大利亚在全民健康保险制度下的商业健康保险定位和政策对我们全民医保模式下的商业健康保险政策设计具有借鉴意义。
在一个成熟的保险市场，商业健康保险保费收入占人身保险保费收入的比例一般为30％左右。2006年我国的这一占比为8．81％；2005年我国医疗费用支出7400多亿元，同年商业保险支出仅18多亿元，个人负担的医疗费用约5800亿元，医疗费用缺口为78．37％；同年商业健康保险提供的医疗费用支出仅占全国医疗费用支出的3％，个人自付部分的6％。现实表明，我国商业健康保险的发展严重滞后于经济和社会发展的需要，大力发展商业健康保险是构建和谐社会的必然选择，全面推进商业健康保险制度创新是大力发展商业健康保险的必由之路。
我国商业健康保险的发展存在着一系列的障碍。首先，在整个医疗保障体中，商业健康保险的定位长期以来处于辅助、附属的地位，从制度层面来看，商业健康保险只是作为社会基本医疗保险的补充，没有成为国家医疗保障体系的组成部分。在推行全民医保之前，我国商业健康保险的定位是作为城镇职工医疗保险的补充来设计的，但是新型农村合作医疗制度的推行和城镇居民医疗保险的建立，使得商业健康保险的空间逐步缩小。其次，政府未能统筹考虑社会医疗保险和商业健康保险的协调发展，城镇职工基本医疗社会保险和商业健康保险的定位不清，导致的直接结果是商业健康保险可操作的市场空间小，难以充分满足保险经营大数法则的要求，从城镇职工基本医疗保险参保对象看，它基本囊括了城市居民中最优质的投保人资源，他们有相当的固定收入，年龄结构也比较理想，而商业保险公司只能做一些补充险或是面向没有固定工作的人群，风险明显偏高。第三，社保机构强制推出企业大额补充医疗保险，商业保险失去了在健全多层次医疗保障体系中本应由商业健康保险来经营的补充医疗保险。
因此，需要借鉴澳大利亚的经验，对我国商业健康保险进行重新定位。国务院《关于促进保险业改革发展的若干意见》明确了商业保险是社会保障体系的重要组成部分，这是我们对商业健康保险定位的基础。作为医疗保障制度重要组成部分的商业健康保险应当在和谐社会建设中发挥应有的作用。这是我们对商业健康保险的基本定位。为此，．整合管理医疗保障制度，最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用，最大化改善全体国民身心健康状况，提高全体国民的生活质量和整个社会的福利水平，在这样一个分析框架下来寻求促进商业健康保险发展的政策思路。
四、促进我国商业健康保险发展的政策措施
澳大利亚在社会医疗保险全覆盖的基础上，商业健康保险也得到了很好的发展，这主要得益于政府对商业健康保险的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保险的同时，为商业健康保险的发展留出了足够的空间。同时，及时进行改革和政策调整，通过政策激励，使商业健康保险得到了快速发展，参保率不断上高。政府鼓励人们在使用社会医疗保险作为主要保障的同时也参加商业健康保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。我国可以借鉴澳大利亚的经验，采取以下商业健康保险发展的政策措施：
1．在现有医院体系框架内建立差异化的医疗服务层级。需求方面差异化的医疗保险和保障体系必须同时反映在供给方。政府可以考虑加大初级医疗体系建设的投入力度，重新分配目前医院财政补贴的流向。商业健康保险覆盖的中高收入人群的医疗需求可以在相当程度上由市场力量解决，政府应该调整干预方向，保证现有的医院能够为受保障人群提供充足的医疗服务的同时，发展高水平的私立医院。公立医院主要负责基本医疗，费用由社会医疗保险资金支付。私立医院的费用由商业健康保险支付。
2．促进社会医疗保险与商业健康保险的协调发展，有效处理公平与效率问题。国家提供的社会医疗保险要与经济发展水平、财政负担能力相适应，主要为中低收入群体提供基本的医疗保障需求，重点体现社会公平，努力使各类人群享受相同程度的基本医疗保障。基本医疗保障以外的需求，应当充分发挥市场机制的作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决，充分体现不同经济收入水平参保者的权利与义务对等的效率问题。政府可以将大额医疗保险强制从社保机构剥离，交给商业健康保险公司来经营，同时发挥商业健康保险对基本医疗保险拾遗补缺的作用，理论上讲，可以用商业健康保险报销基本医疗保险起付线以下、封顶线以上和介于两者之间需要参保人个人负担的比例。但是为了避免基本医疗保险的共付机制遭到破坏，对于基本医疗保险中需要个人负担的部分，商业健康保险应当在合理的范围内提供额外保障。
3．国家应当为商业健康保险的发展提供政策扶持。这体现在对参保人的扶持和对保险公司的扶持。由于我国的财力有限，目前的首要任务是建立公民的基本医疗保险制度，所以让政府直接给商业健康保险的参保人政府补贴的做法暂时还不可行，但目前政府可以做的是对购买商业健康保险的单位在～定限额内允许税前计入成本，对个人则免缴其购买健康险部分的个人所得税，个人获取的健康保险金不征收个人所得税；允许使用个人账户余额购买商业健康保险，提高个人账户的利用效率等。对保险公司的扶持可以体现在把部分社会医疗保险费用收缴和支付业务委托保险公司管理，对鼓励发展的健康险业务免征营业税和所得税，甚至给予一定的财政补贴。
4．充分发挥商业健康保险在农村健康保险市场的作用。相对于城市完善福利保障制度而言，农村的健康保险的市场空间巨大。在农村医疗卫生保障体系中，商业健康保险的定位应该是：在农村健康保险市场中的主体地位，以及在多层次医疗保障中的重要支柱。具体措施：培育农民的保险意识，鼓励富裕起来的农民通过购买商业健康保险规避健康风险；在合作医疗中引入保险机制，通过与保险公司的合作，使大数法则和精算技术在合作医疗的运作中发挥作用；推进农村社会医疗保险的商业化运作，例如太平人寿在江苏江阴开展的政府牵头、商业保险参与运作的全市农村健康保险；发展农村补充健康保险，在经济发达的农村，农民对健康和医疗服务水平的要求迅速提高，合作医疗低水平的保障已经不能满足农民的需要，可以发挥商业健康保险的补充作用，满足人们对健康保障的差异化需求。
一、各种商业健康保险经营形式的比较
（一）由人寿保险或财产保险公司经营健康保险的形式
1.保险公司事业部形式。即保险公司设立专门的健康保险部来经营健康保险的形式。健康保险事业部一般充分享有产品的开发权、业务拓展权、市场推动权和利益分配权，与公司的其他部门形成相互、单独核算的关系，构成公司相对独立的业务体系，是公司健康保险的实际经营者和管理者。其优势在于：具有相对独立性，可以充分照顾到健康保险的特点以进行专业化经营，有利于产品的设计、开发、推广和风险控制，以及专业人员的培训和指导，从而有助于业务经营规模的扩大和利润的实现。同时，又可以共享保险公司的资源如销售网络、技术优势等。其不足为：健康保险的推广需要其他职能部门如营销部门、客户服务部门的协调与配合，因此，业务的开展会受制于其他部门的发展水平和投入规模，不利于业务规模的最大化，且与公司其他业务的冲突会降低健康保险的经营效率。
2.附加寿险（产险）形式。即将健康保险业务附加于寿险或产险业务上进行经营的形式。这种经营形式的优势在于：经营初期成本较低，可以有效地利用保险公司的共享资源，如营销网络、管理人员、技术开发数据等。其不足为：此种方式不可避免地将健康保险定位在寿险或产险的辅助和从属地位上，而寿险业务的内在特征和经营规律都与健康保险业务完全不同，产险业务的保险标的性质与法规适用也不同于健康保险，因此，两种业务经营理念上的冲突和矛盾将不利于健康保险业务的专业化经营和管理，且由于业务的开展要分拆到寿险（产险）公司的各职能部门，有关业务部门之间的协调性较差，因此，业务规模难以扩大，质量不易控制。
3.保险公司子公司形式。即保险公司以设立子公司的形式来专门经营健康保险。其优势为：由于已经具备了相当独立的组织体系，且实行内部的子公司化管理，因此，能够充分调动经营者的积极性和主动性，有利于健康保险的专业化经营。同时，可以充分共享保险公司的现有资源；子公司在设立上前期投入较小，一般无需另行申报、获取执照，业务的开展可迅速达成。其不足表现在：子公司的组建需要一定的技术、人才、资金条件，有一定难度，同时，需要与母公司协调关系，因此在经营观念上存在矛盾。
（二）专业健康保险公司形式
由保险公司专门进行健康保险经营的形式的优势在于：经营者的积极性较高，可以使公司专心围绕健康保险业务进行经营决策，彻底改变健康保险业务依附、从属于寿险或产险业务的状况，充分实现健康险业务的专业化经营，容易扩大业务规模，提高业务经营质量。而劣势在于：无法分享其他保险公司的资源，筹建成本较高，且经营初期成本较大。依所有权形式的不同，健康保险公司可以采取股份有限公司和相互保险公司等组织形式。
依股份有限公司形式建立的健康保险公司，其优势在于：其一，公司的所有权与经营权分离，能够建立起有效的激励和约束机制，有利于提高经营管理效率，并且由于同业竞争激烈，更能开发新险种，并采用相适应的新方法和新技术。其二，容易筹集巨额资金。健康保险公司业务的拓展是以偿付能力即自有资本为基础的，必须保证有足够的资本来源以支撑业务规模的不断扩大。其三，股份有限公司的大规模经营，降低了企业的经营风险，且能够通过上市进一步实行风险的转移和分散，符合健康保险的经营需要。其四，资金实力雄厚，便于网罗和培养人才，满足健康保险经营的技术需要，如产品设计、风险选择、分保安排、赔款处理等。其五，采取确定保费制，使投保人保费负担确定，符合现代保险的特征和投保人的需要，为业务的开展提供了便利。其劣势在于：其一，业务经营的利润压力大，因此，容易导致公司经营的短视和短期行为，加大经营风险。其二，以盈利为目的，因此在承保限制上较多，不利于保护投保人利益。其三，不利于防范和控制道德风险。健康险是道德风险频发的业务，据美国GAO的报告，健康保险赔付金额的10%是保险欺诈，而在我国，有关政府部门估计这一比例至少为30%.
依相互保险公司形式建立的健康保险公司，其优势在于：其一，相互保险公司的投保人同时为保险人，社员的利益也即被保险人的利益，因此可以有效避免保险中保险人的不当经营和被保险人的欺诈行为，比较适用于健康保险这种道德风险较大的业务。其二，保险费内不包括预期利润，所有资产和盈余皆用于被保险人的福利和保障，保险成本相对较低，保险费低廉，为经济条件相对较差的人们寻求健康保险保障提供了机会。其三，投保人可以参与公司盈余部分的分配，有利于鼓励投保人关心保险经营。其四，由于社员具有稳定性的特征，因此公司较为注重长远利益，不易出现短期行为。其劣势在于：其一，资金筹集不易，利用资本市场的能力有限。因此，在市场竞争中，与股份有限公司相比常处于不利地位。其二，保费采用课赋制，如遇经营不善，无法获得足额的赔偿。
（三）合作性质的健康保险组织
依合作社的形式建立的健康保险组织，一般表现为生产者合作社，即由医疗机构或医疗服务人员组织起来，为大众提供医疗与健康保险服务。如美国的蓝十字、蓝盾和健康维护组织。其建立可采取多种形式，如社区团体组织发起，由参保成员选出代表，组成理事会进行管理，自办医院，雇佣医生；由医疗保险公司组织发起；由医疗服务提供者即医生或医院发起和管理。由于保险人直接介入医疗服务过程，故使得传统的商业健康险业务经营中的保险公司、被保人、医疗服务提供者之间的三角关系转变为医疗机构（保险公司）与被保人的双向关系，使单纯的事后赔付改变为包括预防保健、健康教育在内的综合经营机制。其优势在于：其一，合作社属于社团法人，是非营利机构，故保费较为低廉，能解决低收入阶层的健康保险保障问题，另外，在经营中产生的利润基本上用于为社员提供更好的医疗服务，有助于政府全民保健社会目标的实现；其二，可以有效地防范供方风险，有利于控制医疗费用，提高利润；其三，有助于减少逆选择行为带来的损失，防止道德风险的发生，确保大多数被保险人的正常利益；其四，投保人无需寻找医疗服务的提供者，且能够获得优质医疗服务。其劣势在于：对被保险人而言，医疗服务受限，选择面变小；筹资能力弱，发展受到一定程度的限制。
二、我国健康保险经营形式的选择
（一）我国现行健康保险经营形式的分析[3][4]
目前，我国人寿保险公司全部开展了健康保险业务，其经营形式主要有两种类型：一是附加寿险形式，这是健康保险发展初期各家寿险公司普遍采用的经营形式。这种经营形式下，保险公司并没有明确的健康险经营目标，开展健康险主要是为了配合寿险业务的发展，险种多为寿险业务的附加险，条款责任简单，契约操作容易，风险管理上实行简单控制。二是寿险公司事业部形式。以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，我国第一个健康保险部于1996年7月在平安保险公司成立，此后，中国人寿、泰康、太平洋保险公司等也相继成立健康保险部，组建了专业化的健康保险人才队伍，初步实现了健康保险业务的独立运作和专业化管理。但由于各公司对健康险的认识还没有完全统一，健康险尽管设立了健康保险部，但不配备专业管理人员，不严格按照健康险风险控制流程进行风险控制的现象屡有发生，因此一些公司的健康险发展状况不容乐观。
由于以上两种经营形式都在一定程度上将健康保险定位于寿险的从属和辅助地位，以管理寿险的方式来管理健康险，忽视了健康保险的内在特征，违背了其经营规律，因此，都难以实现健康险业务的健康持久发展。
（二）我国商业健康保险经营形式的选择[5]
由于各种健康保险的经营形式各具特点，有利有弊，没有普遍适用的健康保险经营形式，因此我国健康保险经营形式的选择应注意：一方面，在不同的发展阶段上，应当根据健康保险所面临的内外部条件选择相应的最佳经营形式；另一方面，各种经营形式并非一成不变，它们之间可以相互转化以适应健康保险的发展需要。目前，我国健康保险经营形式的选择应采取的具体措施为：
1.进一步促进现有保险公司健康保险的专业化经营
根据《保险法》修正案，财产保险公司也可以进入商业健康保险领域，因此，我国以后会存在人寿保险公司以及财产保险公司共同经营健康保险的状况。由于健康保险业务独特的专业性、技术性和复杂性，因此要求进行专业化的管理，即在数据的搜集和累积、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及医院合作与管理、销售方式等方面都应该建立相应的经营手段和风险管理方式，而这又必须以独立的组织架构和专业化的管理体系作保证。
独立、完善的组织架构是各项政令及专业化管理措施顺畅实施的通道，是专业化经营的组织保证。这种独立性体现在不同的层面上，可以是保险公司的专业子公司，也可以是保险公司事业部，但无论如何，都要赋予它独立的业务管理权和相当程度的人事任免权和利益分配权，对健康险的市场调研、产品开发、培训、销售、业务管理、风险控制等各个环节实行统一而全面的管理，构成公司健康保险的产品制作中心、风险控制中心、技术支援中心、市场推动中心和利润产生中心。
在管理体系上，健康保险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种的开发和设计、费率的厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保、理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓等。同时，事业部或子公司还应充分共享公司的资源，如销售渠道、技术优势和信息平台等。如在销售渠道上，除了在适当的地区建立自己的机构和队伍以外，还应充分利用公司原有的直接销售网络，并辅助以健康保险销售资格的管理与销售人员的培训。
2.尽快设立专业化的健康保险公司
专业化健康保险公司可以将全部精力用于健康保险业务的经营，在健康保险经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗服务提供者的合作、经验数据的处理、产品设计和定价、产品的营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康保险业务的创新和发展，加大健康保险的发展规模，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效地促进健康保险市场的竞争，刺激原有公司加快健康保险体系的改造和专业化发展，从而提升我国健康保险行业的经营水平。
3.从实际出发，适度发展相互形式的健康保险公司
当前我国国民保险意识普遍不强，人口素质尚待提高，诚信制度缺位，在健康保险的经营上存在严重的被保险人道德风险和欺诈行为的问题，在很大程度上造成了市场秩序的混乱，而相互形式的健康保险公司可以在一定程度上解决此问题。相互保险公司的相互性主要体现在被保险人对保险公司的管理方面，因此可以有效地防止道德风险和欺诈行为的发生，同时其非营利性的经营目的使其更好地体现健康保险服务的社会公共性，因此在实践上应尽快尝试。
4.积极探索合作社性质的健康保险组织建立的可能性
一方面，健康保险中的供方风险一直构成健康保险管理上的难题，而我国由于医疗服务环境不规范，医疗偿付机制不合理，医疗机构普遍缺乏费用控制意识，对传统的商业健康保险的经营构成了巨大威胁；另一方面，由于我国在经济发展中的地区差异和城乡差异，以及伴随而来的收入分配不均，使得广大农村、欠发达地区以及部分城镇的居民经济负担能力仍然有限，不可能购买费率过高的营利性健康保险业务来获取保障。而合作社性质的健康保险组织可以解决以上问题。在此种健康保险组织中，可以实行医疗服务供方与保险方的一体化，从而控制医疗费用和供方风险，而其合作性及非营利性使其能够满足低收人人群的需要。因此，政府应积极鼓励其发展，以解决特殊地区和群体的健康保险保障问题，而保险公司也应在政策允许的条件下积极探讨介入此种经营方式的可能性。
论文关键词:个案管理健康保险理赔
论文摘要:个案管理是一种促进患者康复降低医疗成本的管理模式,是一个多方协作的系统工程。通过分析在健康保险理赔过程中运用个案管理的意义和实施过程,总结了实现个案管理的必须条件,为保险公司降低保险赔付成本,控制经营风险提出了新的解决方案。
一、健康保险理赔中实施个案管理的必要性
健康保险赔付的复杂性、多样性决定了理赔人员必须根据特定的保险对象和索赔事件来开展赔付工作。例如伤病收入保险是对被保险人发生伤病后不能正常工作而给予的收入补偿,当保险人康复或返回到工作岗位时将停止给付。这类健康保险的赔付与疾病持续的长短以及投保人重新投入工作的意愿密切相关。而这又在相当程度上取决于被保险人自身的主观因素,这其中既有与保险动机无关的主观状态,如被保险人的情绪,心理状态等都会影响治疗的效果和身体机能的恢复,又有与保险动机相关的心态,如投保人为了取得保险赔付情愿一直处于疾病状态,将保险赔偿金作为收入损失的一种长期补偿,使其实际收入与正常工作时相差无几。
因此,在种种心态的趋势下,投保人隐瞒病情康复进展,或者不积极参加治疗的现象并不鲜见。此外还有相当多的外界因素也增加了保险公司赔付的风险,如使投保人重返工作岗位的职业培训效率低下,或者投保人不及时向保险公司披露他们已经重返工作岗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索赔者全面资料的管理信息系统,本着给付应该的赔偿,帮助患者恢复工作能力的理赔原则,针对具体索赔事件进行个案管理,将是健康保险理赔管理的一个有效手段。
二、健康保险理赔管理中个案管理的实施过程
保险理赔管理自疾病或索赔发生时即开始介入,直到被保险人康复或重返工作岗位为止。个案管理是对传统理赔服务的拓展,涵盖了比较广泛的内容,它包括了解投保人的期望,防止投保人逆选择的发生,并预防导致长期索赔发生的潜在因素的出现;帮助索赔者制定出重返工作岗位的计划;需要对索赔者提供何种服务,以及如何提供这些服务等内容。保险公司本着赔付所有真实的索赔的原则,一旦完成对所有必要的资料的评估,就会按时支付保险金,同时也会采取合理的措施去防止不诚实的或欺诈性的索赔。根据健康保险的特点,个案管理分为以下几个阶段:
(一)调查及评估
这是实施个案管理的资料收集阶段,在此阶段理赔人员要查验与索赔同时提供的资料,并将其与申请者的核保书进行对比。同时还要与保险公司的医疗顾问小组或医生进行初步讨论,对疾病对健康造成的影响、特定的职业责任和康复所需的大约时间等与理赔相关的主要问题有个清晰的了解。在调查过程中要收集的资料包括:客户的疾病情况、药物治疗详情、疾病病史、专科医生医疗报告及检查结果、职业、具体工作性质、工作环境、经济状况、家庭关系、生活安排、法律问题和将来的工作计划,等等。理赔专业人员在获取了上述详细资料后,就可以根据索赔者的实际情况来进行风险评估,评估报告中包括所有收集到的信息资料、索赔概况、可能的索赔原因以及预期的赔付风险等内容。
理赔人员在获得与索赔者相关的背景资料时,要注意加强双向沟通。一方面理赔人员要获取客户的信息,对客户的要求形成一个比较完整的认识;另一方面理赔人员也应当阐明保险公司责任,使客户明确理赔程序,增进与客户的协作,起到客户与公司沟通的桥梁作用。此外,在调查的过程中也要注重时效,应该在客户提交索赔申请后能尽早与客户接触,尽快建立起一个同客户相互协作的关系,以帮助客户早日重返工作岗位。
(二)制定个案行动计划
由于个案管理过程中涉及到多方面的协作,涉及到医疗康复机构、索赔者个人、索赔者的雇主、职业介绍机构、人才市场等各相关方面。因此要试图建立有效的协同合作关系,使相关方都参与到个案管理中,则需要一个充分具体的个案行动计划。这个计划是在与医疗机构、客户和其他相关方的商议下共同制定的,其中可以包括治疗计划、自我锻炼康复计划、定期复查计划、职业培训计划(当投保人不再适合原来的工种时尤为重要)等。在个案计划执行的同时,还要有紧密的时间管理,记录索赔者的复查资料,跟踪计划的实施情况。定期将计划执行情况与预期效果进行对比,考察个案管理是否起到了实效,并根据客户的病情和风险水平对个案计划进行不断的修订。同时也不能忽视索赔者自身的主观能动作用,要让客户承担起对计划完成的责任,积极配合,尽快地返回到工作岗位。
(三)寻求资源与协作
从上面的过程可以看出在个案管理下,理赔人员的角色是多重的,他对索赔人员的服务不仅仅局限在确定保险赔付上,还有许多与降低赔付水平有关的关联服务。在提供诸如治疗建议、康复计划、职业指导的服务时,往往还需要借助专业机构的协助。例如同医疗机构建立协作关系,向医生提供关于公司理赔管理方式方法的资料;又比如与专业的心理咨询机构合作从心理上对索赔者进行疾病康复的引导。
此外,理赔部门还要加强对保险公司其他部门员工如人员、客户电话服务中心,核保人员进行理赔管理模式的介绍,使他们详细了解公司的理赔管理理念。将个案管理的思想深入到保险的销售阶段,使其作为营销人员的工具,同时也让客户从一开始就体会到公司人性化的服务。
三、实现个案管理的条件
要营造新的理赔管理模式,在保险公司的理赔管理中推行个案管理,还需公司管理层和员工的共同努力,从多渠道努力创造条件来实现这一目标。首先,保险公司要从公司制度上对理赔规程进行新的概括,对个案管理的积极效应进行肯定。并通过收集个案管理的具体资料,逐步建立个案管理的管理信息系统,为保险公司全面系统地进行风险管理准备第一手的资料。
其次,要加强对理赔人员的培训。提高理赔员的交流技巧和面谈技能,比如如何采用积极聆听、沉思倾听等技术来建立和谐的气氛,以及进行解决冲突、处理悲痛和伤亡、对峙和谈判情景的角色扮演。通过经常性地组织理赔人员的相互讨论,来交流个案管理的心得。
最后,还要推行奖励和激励机制。对于运用个案管理技巧,有效处理理赔事件,以及同医疗机构等其他方联系建立起良好的协作关系做出了贡献的员工,应当给予嘉奖,使员工看到自己的工作成就,从而提高对自己工作的满意度。
个案管理是一个多方协作的系统工程,需要管理者有很强的横向思维能力和团队合作精神。个案管理将传统的理赔工作提高到战略管理的高度,它不再将理赔管理的目标局限在降低保险赔付成本这一唯一的目标上,而是将其和保险公司的长远发展战略结合在一起,对于提高理赔质量,维护和发展客户关系,实现公司的可持续发展有着深远的意义。
上世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务，1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，健康险业务全面展开，各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据，健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元（见表1）。诱人的数字背后，却是一个效益不容乐观的市场。目前，各家公司健康险的平均赔付率都较高，个别公司甚至达到、超过100%。
综观国内健康保险市场，存在的主要问题有：
产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。
健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。
保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。
这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。
大力发展商业健康保险的对策建议
如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施：
国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限
因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。
国家要给予商业健康保险更多的优惠政策
根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。
要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制
在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。
加大宣传力度，提高公众保险意识
目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。
加强行业自律，制止不正当竞争
在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。
积极进行商业健康保险专业化运作的探索
健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有：
目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。
随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。
内容摘要：随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，商业健康保险市场具有巨大的发展潜力。但综观目前国内的健康险市场，也存在不少问题，如产品单一，定价不合理，保险公司风险控制能力薄弱等。为加快商业健康保险发展，应积极探索商业健康保险发展的各种对策和举措。
关键词：商业健康保险费率厘定风险控制专业化经营
中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述：按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险；医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险；收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。
随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，以“人的健康”为保险标的的健康保险，存在巨大的发展空间。据专家预测，我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元，而2003年健康险的保费收入不到300亿元，发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路，成为众多保险学者关注的一个热点问题。
国内商业健康保险的现状及问题
上世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务，1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，健康险业务全面展开，各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据，健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元（见表1）。诱人的数字背后，却是一个效益不容乐观的市场。目前，各家公司健康险的平均赔付率都较高，个别公司甚至达到、超过100%。
综观国内健康保险市场，存在的主要问题有：
产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。
健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。
保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。
这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。
大力发展商业健康保险的对策建议
如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施：
国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限
因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。
国家要给予商业健康保险更多的优惠政策
根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。
要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制
在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。
加大宣传力度，提高公众保险意识
目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。
加强行业自律，制止不正当竞争
在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。
积极进行商业健康保险专业化运作的探索
健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有：
目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。
随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。
摘要]我国目前的健康保障体系存在着总体结构不合理、商业健康保险所占比例偏低及发挥作用偏小等问题，这与商业健康保险在国家健康保障体系中的主体地位缺失直接相关。本文对商业健康保险主体地位欠缺造成的发展不足进行了详尽分析，并就如何在国家健康保障体系中建立商业健康保险的主体地位提出了相应的对策建议。
[关键词]健康保障体系，商业健康保险，主体地位，对策
一、现阶段我国健康保障体系基本现状及其国际比较
表1与图1直观地展示出我国自改革开放以来医疗卫生总支出的变动情况，从中可以看到，卫生总费用一直保持着较快的增长速度，在1990—2005年十五年间，基本上每五年卫生总费用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，卫生总费用增长了近两倍。
这里特别要关注的，是卫生总费用的结构变化。从表1、图1与图2中我们看到的一个显著事实是：曾经占据卫生总费用绝大部分比例的政府预算卫生支出和社会卫生支出两项占比明显下降，而居民个人现金卫生支出的占比则显著上升。
这样的健康保障体系结构显然是不合理的，由此会引致一系列经济与社会问题。由于健康医疗支出具有很大的不可预知性，当个人在健康保障方面需要承受很重的经济负担时，不可避免地会加重心理压力而致使不敢或慎于消费，这种行为一旦成为一种普遍的社会现象，其结果便是社会总需求不足，并由此对经济增长形成抑制影响。另一方面，当一笔大额健康医疗支出成为当事者无法回避的现实时，其结果很可能导致当事人因病致贫或因病返贫，这对社会稳定及和谐社会构建无疑会形成负面影响。
改革和完善健康保障体系是世界各国都面对过的重大课题，为此也进行过多方面探索，一个共同经验是，很多国家通过发展商业健康保险，使商业健康保险成为该国健康保障体系中的重要支柱之一。从表2我们看到，一些发达国家如瑞士、法国和荷兰等，商业健康保险的普及率已达到覆盖全部人口的高水平，美国也达到80%的高普及率；这些国家商业医疗保险占医疗卫生总支出的比重多数都在10%以上(瑞士和澳大利亚略低，但也在5%以上)，美国和乌拉圭更是超过35%。与此形成对照的是，尽管自本世纪来，我国商业健康保险占卫生总费用的比例有了较快增长，但始终没有超过4%的水平，最近几年一直在3%左右的水平徘徊。与国外相比，我国商业健康保险显然还存在着很大发展空间。
完善我国健康保障体系可以借鉴国外经验，以发展商业健康保险来减轻居民个人健康费用负担。但是，目前我国商业健康保险发展还很不充分，商业健康保险占卫生总费用的比例还很低，商业健康保险的发展潜力巨大。据麦肯锡咨询公司研究预测，至2008年，我国健康保险市场有1500亿～3000亿元的规模。而事实上，我国至2007年健康保险费收入仅为384.17亿元。一方面是巨大的商业健康保险潜在需求，另一方面是相对滞缓的商业健康保险供给。造成这种状况的根源，就在于商业健康保险在健康保障体系中缺乏主体地位并由此导致发展不足，由此也阻碍了商业健康险在国家健康保障体系中作用的发挥。
二、商业健康保险在健康保障体系中主体地位的缺失及其后果
我国的商业健康保险至今还游离在健康保障体系之外，由此也导致很多不良后果。
1、主体地位欠缺使商业健康保险无法有效控制医疗成本，导致产品开发受限。
医疗服务是一个垄断性很强的行业。首先是技术型壁垒，从事医疗服务工作的人员，第一步需要接受规定的教育、培训和实习，真正从业后，还需要考取职业资格证书，所以一般人无法轻易进入到医疗服务行业。由于高度的技术垄断性，人们无法确知医疗服务者提供的医疗服务是否恰当，是否存在过度医疗。除技术垄断外，我国医疗行业还存在人为的垄断风险。这导致医疗费用一直居高不下，而垄断利益则不断膨胀。于是，一方面，健康保险的赔付率节节上升；另一方面，商业健康保险人对开发其他老百姓有需求的健康产品反而望而却步，大大影响了商业健康保险作用的发挥。
2、主体地位欠缺使商业健康保险无法有效调控医疗资源。
我国一方面存在医疗机构规模上的垄断，目前绝大多数医院为全民或集体所有，私营、中外合资等形式的医疗机构所占无几。另一方面还存在政策垄断，我国基本医疗保险的受理单位一般局限于全民或集体所有医疗机构，所以这些医疗机构具有政策法令上的天然优势。同时，目前我国对某些行业进入医疗行业仍然有限制，比如现有法律就不允许商业保险人投资医院。在种种限制下，商业健康保险人无法有效调控医疗资源，无法与医疗机构结成真正的利益共同体，无法在事先、事中和事后对医疗服务进行全方位的监督、审核和检查，保险人因此也无法有效控制风险，这些因素都导致保险人运营商业健康保险的不确定性和成本大大提高。主体地位的欠缺使保险人很难突破现有医疗体系来有效规避原有的医疗风险、重新合理配置医疗资源、名正言顺地为老百姓安排健康保障，这给商业保险发挥健康保障作用带来了阻碍。
3、主体地位的欠缺使商业健康保险无法获得政策法令鼓励和支持。
虽然老百姓对商业健康保险有一定需求，但潜在需求要转变为现实购买力，还必须有可支配收入的支持。另一方面，保险产品毕竟属于非渴求商品，很多人不会自行主动购买，有时需要外界因素的激励或强制。很多国家，如美国、瑞士、澳大利亚等，都通过制定法律，要求符合规定的国民必须购买相应的商业健康保险。为此，很多国家出台了各种鼓励购买商业健康保险的优惠措施，如美国对雇主为雇员、个人或自由职业者等购买商业健康保险制定了各自的税收减免优惠措施，并以强制性法令的形式推动商业健康保险开展业务。政府优惠政策的推出，一方面增加了购买商业保险的吸引力，同时也提高了民众的购买能力，能有效促进商业健康保险的推广。我国当前的状况是，国家只对企业职工补充医疗保险作出了相应规定，除此之外，再无其他对于基本医疗保险之外的健康保险的政策规定。而企业职工补充医疗也并非强制性要求，且很多补充医疗计划是由社保机构来承办，无助于健康保险发挥有效作用。
4、法律法令的空白增加了商业健康保险解决信息不对称问题的难度。
信息不对称是保险业永远的难题，特别对健康保险来说，逆选择和道德风险带来的困扰尤其大。总的来看，保险人往往处于不利地位，一方面，由于主体地位缺乏使保险人对相关医疗服务开展全面调查和审核非常困难，另一方面，在利用保险合同保护自己利益时，也因为保险法对健康保险相关规定的空缺而使保险人利益受到损害。我国的《保险法》对健康保险投保人未尽告知义务的处理并没有明文条款。尽管判例法系国家通过保险判例规定投保人负有健康状况告知的义务，但我国是成文法系国家，保险人引鉴国外判例未必能为法庭所接受，法庭最后可能作出有利于投保人的判决，保险人以法律手段化解信息不对称问题的意图也因此可能受挫。
三、建立商业健康保险主体地位的对策建议
1、国家通盘考虑健康保障需求，以立法形式推动商业保险进入健康保障体系。
从国际经验看，很多国家往往通过立法形式并采取具体措施来借助商业健康保险力量建设国家健康保障体系。第一种实现方式是，规定国民必须购买相应的健康保险。如美国的《健康维持组织法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求确保雇员有可自行选择参加健康维持组织的权利；德国规定所有公民都必须参加健康保险，其中约有20%的高收入或自雇家庭选择商业保险公司提供的健康保险；1996年瑞士实施强制性健康保险，并要求保险公司一旦承保要保证续保，商业保险人同时为高收入者提供补充健康保险。第二种实现方式是，制定优惠的税收政策鼓励民众购买健康保险。如美国对雇主为雇员购买团体健康保险、自由职业者以及其他个人为自身购买健康保险都予以税收减免，对经营健康保险业务的保险公司采用较低的营业税税率，对健康险本身给予税收减免等优惠政策；澳大利亚政府对民众的私人健康保险费给予折扣优惠，而对没有购买私人健康保险的高收入者则实施加征1%医疗保健税的惩罚措施；瑞士的健康保险费用可享受税务减免，同时，地方政府通过提供收入补贴来帮助低收入者购买强制健康保险。借鉴国际经验，我国商业健康保险进入国家健康保障体系，也需要由政府力量来推动。一方面，政府应采取立法措施来确立商业保险人在国家健康保障体系的合法地位；另一方面，需制定切实的税收优惠政策来推动商业健康保险发展。
2、国家适当开放医疗资源，鼓励商业保险人合理调配医疗资源。
健康保险如果不与医疗服务提供者的利益关联起来并对其形成一定制约，很难将医疗费用增长控制在合理范围之内。为此，很多美国商业健康保险人发起并逐步建立起以控制医疗服务提供者行为和实施预付款制度为主要内容的健康维持组织(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，实践下来取得了较好成效。HMO的成功经验概括起来，主要有两点。其一是政府的大力支持。1971年，美国政府宣布将建立健康维持组织作为“国家卫生事业的战略方针”来推动；1973年，尼克松总统签署的《健康维持组织法》规定在经济上支持健康维持组织的发展。其二是HMO具有调控医疗服务提供者及其行为的能力。HMO拥有自己的医生、诊所或医院，HMO的医生主要是初级保健医生，HMO可对其医生雇员进行合理合法的监督管理；HMO还与医师团体或独立开业医师或独立开业协会签订协议，无论采取哪种形式的医疗服务，HMO都有明确的就诊制度，严格控制投保人的就医行为和医师的治疗行为，比如投保户只能去HMO指定的医院或医生处看病，如要选择医生，需要承担较高的自负额，所有的医疗需求必须先咨询初级保健医生，如果初级保健医生认为有必要才转给专科医生，而专科医生的很多医疗方案还需征得保险公司的同意。我国商业健康保险要获得良性发展，控制医疗成本是首先要考虑的问题。而要解决这个难题，可以借鉴HMO的做法，允许保险人合法利用医疗资源。为此，建议政府部门出台相应政策，鼓励医疗机构与健康保险人开展合作，并通过适当方式将目前相对分散、力量单薄的健康保险人联合起来，以增强健康保险人同医疗机构展开磋商的能力。同时，为真正实现商业健康保险人对医疗服务的监督和管理，还需解决保险机构投资医疗行业的法律障碍。
3、商业健康保险人提高风险控制技术，创造自身的主体地位。
健康保障体系要顺利和持续运行，有赖于成熟的医疗风险控制技术。目前，世界各国较多采用的医疗风险控制技术是相关诊断人群收费标准(DiagnosticRelatedGroup，DRG)，即根据年龄、性别和治疗费用等因素划分每一相关诊断群，将每一相关诊断群的病情分级确定其平均医疗成本，制定相应的付费标准。另有一种费用控制方法是资源基础性相对价值计量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale)，它是根据医疗行为使用的资源成本来确认每个医生或医疗服务提供者提供服务的相对价值。挂号费、诊疗费和医师职业责任保险费构成资源基础性因素，这些因素被转化成相对价值单位后再乘上每年更新的转换系数就成为应该向医疗服务提供者支付的金额，这个金额还根据不同地区进行调整。美国医疗照顾制度(Medicare)和几乎所有的健康维护组织(HMOs)都采用了这种方法。我国目前面临着严峻的医疗费用控制问题，尤其需要提升这方面的技术。商业健康保险应积极配合、支持风险控制和激励机制方面的研究，从整合医疗信息开始，深入研究相关控制医疗和就医行为的技术，改变医疗机构在定价上的垄断权，并建立有效的就医行为监督机制，提高整个健康保障体系的运行效率。藉此，商业健康保险将逐步创立和体现其在国家健康保障体系中的主体地位，不断促进自身发展。
4、政府有效监管健康保障提供者，保证健康保障体系的安全运行。
健康保障提供者的科学、规范操作是健康保障体系安全运行、百姓获得全面健康保险的保证，政府部门应对健康保障提供者予以有效监管。中国保险监督管理委员会于2006年9月颁布实施了《健康保险管理办法》，对保险人经营商业健康保险作出了管理方面的要求。政府对希望进入健康保障体系、申请经营健康保险的保险人应进一步规定相应的准入标准，同时还要审核商业健康保险人的经营目标、业务规划、资金运用、技术实施等，并在商业健康保险人正式开办业务后对其进行定期检查，以保证商业健康保险能够切实履行提供健康保障的职责。对商业健康保险制订科学的监管制度并确保其贯彻实施，是确立商业健康保险主体地位另一个不可缺少的重要环节。
摘要：台湾全民健康保险自1995年实施至今已经取得了显著的成效，民众的健康有了基本的保障。但是，台湾健保也面临着严重的财务问题，至今已经爆发了三次财务危机。本文从台湾健保的管理制度、财务收入制度和财务支出制度等方面对其财务危机进行了分析，并总结出它为完善我国大陆健康保险制度提供的借鉴意义。
关键词：台湾；全民健康保险；财务危机
一.台湾全民健康保险的制度分析
台湾地区健康保险制度源于1950年的劳工保险，至20世纪90年代初已有13种健康保险。由于当时这种保险制度存在着如保险费交纳不一、医疗费用支付标准不一以及管理混乱等问题，从1988年开始台湾当局就组织人员着手规划实施全民健康保险，简称全民健保。1994年8月9日，台湾当局公布了“全民健康保险法”，1995年3月1日，正式开始实施全民健康保险，至今已有十余年之久。
(一)台湾全民健保的制度模式
台湾全民健保前后规划了6年，台湾当局借鉴了国外的一些实施经验，同时结合台湾当地的社会经济状况与民众需要，创立了具有特色的社会健康保险体制。其制度模式的特点主要有如下几点：
1.中央集权的单一公营体制。在台湾的全民健保体系中，中央健康保险局是整个健保运作的具体承担者，充当保险人的角色。健保局总局综合管理全局业务，负责业务制度规划、督导、研究发展、人力培训、信息管理等。健保局总局下设6个分局，直接办理承保业务、保险费收缴、医疗费用审查核对及特约医疗机构管理等业务。在台湾，负责监督全民健保运作的机构有：负责监督保险业务的“全民健康保险监理委员会”、负责审议各项争议的“全民健康保险争议审议委员会”、负责协议与分配健保年度所需医疗费用总额的“全民健康保险医疗费用协议委员会”。这三个监督机构同健保局总局一起，向上对“行政院卫生署”负责，构成了全民健保的行政体系。
2.全民强制纳保。在台湾“全民健康保险法”中规定，凡是“中华民国”国民，在台湾地区设有户籍满四个月以上，都必须参加全民健保。此外，领有台湾地区居留证件的外籍人士，在台湾居留满四个月，也应该参加健保。可见，台湾全民健保是一种强制性的社会保险。被保险人依其职业类别与所属投保单位，共分为六大类：第一类为公营事业机构公务或公职人员，私立学校教职员，自营作业主和雇主；第二类为职业工人，外雇船员，自营作业和雇主；第三类为农民和渔民；第四类为军人眷属；第五类为低收入户；第六类为荣民(指早期的退伍军人)、荣眷等。投保者中有职业者应透过所属单位投保，没有职业的可透过乡(镇、市、区)公所投保。
3.保险费收缴以薪资为依据。在台湾全民健保中，保费收入是健保资金的主要来源。具体由三部分负担：一是被保险人缴纳的保险费；二是被保险人所在单位(雇主)为被保险人所缴的保险费；三是“政府”为一些特定被保险人(第四类、第五类低收入户和第六类无职业荣民)所提供的补贴。在所有的保险对象中，除第四、五、六类保险对象以全体保险对象每人平均保险费作为计算基础，其它都以被保险人的薪资所得为计算基础。被保险人的资本所得，包括营利所得和财产所得，则未列入费基计算。
4.自负盈亏的财务责任制度。为避免全民健保拖垮财政，台湾健保实行的是自负盈亏的财务制度，健保必须负责自身的财务平衡。为了健全健保财务制度，台湾当局制定了一些措施：(1)允许及时调整保险费率。健保法规定保险费率最高上限为6%，开办第一年为4.25%，至少每两年精算一次。根据精算的结果和财务收支情况，可以对费率加以调整。(2)提取安全准备金。为了避免医疗费暴增或因经济不景气、失业等原因导致的保险费收人减少和保险财务短期失衡，健保法规定每年应从保费收入总额中提取5%的安全准备金，以保证健保财务的稳健运行。
廖添土：台湾全民健康保险财务危机论析5.医疗费用部分负担制度。所谓的“部分负担”是指，民众就医除了健保给付外，仍须自己负担部分医疗费用。推行部分负担制度，是为了强化患者的医疗成本意识及个人责任，避免医疗资源的不当使用。同时，为了避免因实施部分负担制度加重一些贫困民众的经济负担而影响其正常就医，又订立了免除部分负担的相关措施。免除项目包括重大伤病、分娩、预防保健、山地离岛、慢性病连续处方笺等，免除对象涵盖低收入者、职业伤病患者、结核病患者及3岁以下儿童等弱势群体。
6.保险医疗给付范围广。参加了全民健保的台湾民众，在缴交保险费并领取健保卡后就可享受范围非常广的保险医疗给付。不管是牙医、西医还是中医门诊、急诊、住院、生育、预防保健、家庭病房、精神病社区康复等医疗服务都涵盖在保险给付的范围内，民众从小感冒到住院手术或重大疾病，仅需要担负部分负担费用，其余皆为保险给付。
(二)实施效果简评
台湾健保实施后，获得了国际上比较广泛的好评。健保开办后短短数年间，民众纳保率由1995的57.48%上升至2003年的98%，几乎全岛民众皆可接受健康保险社会保障，大大降低民众就医的经济障碍。特别是老、弱、妇、孺等医疗照护需求高的民众，就医不需花费昂贵的医疗费用就可享受医疗照护。台湾健保取得了全民纳保、民众满意度高、保障范围广、就医方便、保费低廉等成效。2000年，英国的《经济学人》在评估《世界健康排行榜》时，综合各项指标，将台湾地区列为第二名。美国知名期刊《健康杂志》(HealthAffairs)，也于2003年5月份专文论述台湾全民健保的成就，给予了高度的评价。
二.台湾全民健康保险财务危机的实证分析
台湾健保实施十余年来取得了令人满意的成就，获得了台湾民众的支持。但是，健保的财务问题却始终未能得到解决，财务危机屡屡爆发。依《南方周末》2006年4月6日报道，从1995年至今，台湾健保的财政支出一直处于入不敷出的状态：收入每年的增长率为4.58%，而支出的增长率则达到5.71%。安全准备金至2004年只剩78.5亿元(新台币)，健保面临着破产的危险。
资料来源：1.1995-2004数据来源台湾中央健保局会计室《安全准备提列情形表-依权责发生基础》2004；2.2005年数据来源《南方周末》2006-04-06报道，《台湾健保：医疗制度乌托邦?》
数据来源：台湾中央健保局会计室《安全准备提列情形表-依权责发生基础》2004
(一)第一次财务危机(1999~2000年)
如表1和表2所示，台湾健保开办的前三年，财务状况良好。这三年每年的健保财务收入均大于财务支出，安全准备金也由1995年的371.44亿元(新台币，下同)上升到1997年的615.59亿元。但是，1998年财务支出急剧增长，而收入却增长缓慢，当年的健保财务就略微失衡，支出比收入多了约15.6亿元，这一财务缺口由安全准备金来平衡。到了1999年，健保财务失衡更加严重，爆发了第一次财务危机。这年财务支出远远高于收入，财务逆差达210.03亿元，安全准备金一下子减少了35%，只剩389.96亿元。
针对第一次财务危机，台湾当局采取了一系列开源节流的措施。开源措施包括：查核投保金额、中断投保开单、协助弱势寻求补助、争取代位求偿、公益彩券盈余分配及烟品健康福利捐赠等。节流措施包括：防止医疗资源浪费、强化药品特材支付作业、查处医疗院所违规行为、落实医疗费用审查等。这些措施取得了一定的成效，到了2000年健保财务状况有所改善，财务支出比上年有所减少，收入增加了203.64亿，财务略微出现了盈余。
(二)第二次财务危机(2001~2003年)
自2000年健保财务有所改善之后的三年，健保又爆发了第二次财务危机，财务缺口又开始加剧，直到2003年才有所缓和。这三年财务支出年平均增长速度为5.87%，而收入年平均增长速度只有5.76%，安全准备金逐年减少，2003年只剩下82.8亿。
为了应对这次财务危机，台湾当局不得不调整保险费率，于2002年9月把保险费率由4.25%调整至4.55%，提高健保收入。其次，全面实施总额预算制度，适度控制医疗费用增长。总额预算制度是指由被保险人、医疗服务提供者及专家学者共同协议医疗费用的年度支出总额，在总额范围内依照支付标准表决定服务报酬的一种医疗费用支付制度，其目的是要医疗提供者共同承担财务风险责任，以合理控制医疗费用于预先设定的范围内。实施总额预算制度后，医疗费用得到一定的控制，年成长率在4%~5%之间。
(三)第三次财务危机(2004~至今)
在2003和2004两年，由于医疗费用得到有效控制，加上调涨保险费率增加了健保收入，财务形势有所缓和，但依然是入不敷出，到2004年底安全准备金只剩下78.5亿元。2005年财务支出又开始大幅上涨，但财务收入却反而小降，使得财务缺口达650亿元，安全准备金变为负数。在现有费率制度下，按照健保的财务预算，未来五年健保财务缺口将进一步拉大，健保的财务危机将更加严峻。
针对这次财务危机，当局采取了采取了包括长期和短期两套措施。短期措施主要是实施所谓的多元微调方案，主要措施包括投保金额上限由87600元调整至131700元、军公教投保金额由薪资的82.42%调整至87.04%、争取烟品捐赠及代位求偿收入及拉大小区医疗与大型医院门诊部分负担差距等。长期措施则是谋划推出二代健保规划，其目标是建立权责相符、财务收支平衡、扩大社会参与、提升医疗质量的健保制度。
三.台湾全民健保财务危机综合成因分析
台湾全民健保实施的是自负盈亏的财务制度，保证全民健保的财务平衡，是事关健保能否永续经营的重要问题。每次健保财务危机的爆发，当局都要采取一系列的措施来挽救，但收效甚微，健保财务依然入不敷出。健保财务危机屡屡爆发，根源在于健保自身的制度缺陷。要达成健保的财务平衡，台湾当局就应该从健保的制度层面上做一番彻底而有效的改革。
(一)健保管理制度
1.中央集权的公营体制，不利于健保的正常运作。台湾全民健保管理制度是一种单一的公办公营体制，这种管理体制存在不少弊端。首先，单一保险人体制缺乏多个保险人之间的竞争，无法发挥市场资源配置优势，降低健保自身的运营成本，同时也无法满足民众多层次的健康保险需求。其次，中央集权的公营体制容易使“政府”的角色定位错误，致使健保行政与业务不分。在国际上实施社会性健康保险的国家(如德国)，政府一般担任监督者及仲裁者角色，而非执行者。但在台湾健保的组织体制中，中央健康保险局既是管理者又是保险人，身具承保、医疗机构特约管理、支付标准订定、医疗费用审查与核付等多重身份。这种角色定位错误破坏了健保的正常运作体制，造成健保运作制度的畸形发展。
2.支出与收入缺乏连动机制，财务预算难以平衡。在台湾健保体制下，财务收支预算分别由“监理会”和“费协会”负责，收支预算相分离。其中，“监理会”的主要职能是提供法规咨询、收入面的费率制定与监督等，而“费协会”的主要职能是在总额支付制度下负责健保财务的支出预算。由于“监理会”与“费协会”相互分立，使得收入与支出的缺乏连动关系。如果“费协会”为了提升医疗服务质量而决定增加预算支出，而“监理会”却决定费率不动、其它收入也不增加，则两者之间会出现财务缺口。这种收入与支出预算相分离、权责不对等的机制，不利于健保财务收支平衡。
3.管理监督制度不健全，致使健保财产被侵吞。对台湾健保运作的监督主要由“监理会”负责。然而，由于台湾当局的无能和“监理会”监督的无力，健保财产一直不断的被侵吞。在台湾，政客、医界与不法集团串通“吃健保”的丑闻，屡屡见诸报端。据海峡都市报2006年3月31日报道，民进党“立委”林进兴、邱永仁所分别经营的两家医院，通过勾结假病患与假住院诈领健保费至少1.9亿和1.1亿。由此可见不法集团“吃健保”之猖獗，健保又岂能不爆发财务危机。
(二)健保财务收入制度
1.保险费负担不公。健保保险费的收取应充分重视负担的公平性，但是，台湾健保保险费的收取长久以来即存在着一些不公平的现象：
首先，工薪阶层负担沉重。由于保险费费基以薪资所得而非实际所得计算，因而健保财务主要由工薪阶层负担。随着社会经济的发展，薪资所得占台湾民众总所得的比重逐渐降低(目前这一比例是55%)，而其他所得，比如资本所得，所占的比重却逐渐升高。这种情况使得依靠薪资所得的工薪阶层保费负担越来越重，而大量资本所得者，拥有着巨额收入却不需分担保险费，显失公平。有报道说，台湾著名模特林志玲，年收入将近4300万，每个月的健保费，只要缴交604元，比许多上班族都还要低。另外，由于薪资收得占总所得的比重下降，客观上也使得健保财务收入增加的空间越来越小，影响健保财务平衡。
其次，保险费各类目之间负担差异较大。台湾健保把保险对象分为六类十四目，各类目保险对象本人、雇主及政府负担比例各不一样，造成类目之间保费负担的差异。比如，第一类保险对象的公营事业人员，缴交保费时不必以全部薪资投保，而且有投保薪资的上限，保费负担比第二类保险对象大大减轻。另外，在第二类别保险对象里，职业工会会员保费负担比普通工人低，因而，很多被保险人纷纷以加入工会等方式来转移投保身份，以逃避高额保费。
最后，家庭成员多的保险对象负担更重。在台湾健保体制下，家庭成员多者，除了要为自己购买保险外，还要为家庭成员购买保险，一个人往往要同时负责好几个人的保费。这使得家庭成员多又以全薪投保的民众负担十分沉重，而单身又未以全薪投保的民众负担较轻。
2.保险费费率僵化。依据“全民健康保险法”的规定，健保财务可以对保险费率进行及时的调整，以维持财务平衡。从医疗保健支出占GDP比值来看，OECD国家平均每年支出在7-9%，而台湾平均只有5.88%，因而相对于OECD国家，台湾保险费率还有一定的上调空间。但是，台湾健保自实行以来，费率也只调整一次，且幅度很小。这是因为在台湾特殊的政治体制下，要想通过上调费率来达成财务平衡，困难重重。首先，由于台湾特殊的政治环境，政治家的活动都是为选举服务。为了取得选民的支持，获得竞选的成功，政治家往往反对保险费率的调涨。其次，由于保费负担的不公，调涨保险费率也会受到民众的强烈反对，保险费率调涨举步维艰。
(三)财务支出制度
由于健保制度的“道德风险”，任何一个国家或地区都面临着医疗费用支出上涨的问题，因而都需要一套合理的制度来控制医疗成本，防止医疗浪费。台湾健保财务支出制度，就缺乏一套既保证民众健康不受损害又能合理控制医疗费用的机制。
1.总额支付制使民众健康受损。台湾全民健保实施之初医疗支付主要采用论量计酬制度，即按照医生提供的服务量、民众的用药量及住院天数等来计算健保的医疗给付。这种支付制度虽然方便医疗费用的计量，但是不利于对医疗费用的合理控制。为了多获得健保医疗给付，医疗提供者往往增加服务量和用药量，民众也往往增加就医次数，导致医疗费用快速增长。后来随着第二次健保财务危机的爆发，为抑制逐年高涨的医疗费用，台湾当局全面实施了总额支付制度。总额支付制度在控制医疗费用方面起到了一定的作用，但是由于其只在医疗供给方控制费用支出，并没有在医疗需求方面进行合理的控制，使得民众的医疗需求仍然十分庞大，民众的医疗资源浪费仍然十分严重。在高涨的医疗需求面前，医疗提供者为了控制医疗费用在预算的总额内，就不得不降低医疗服务质量，从而使民众的健康受损。
2.药价黑洞蚕食健保收入。台湾健保药价黑洞每年都要蚕食几百亿的健保收入。所谓药价黑洞，是指健保局支付医疗院所交付保险对象(病患)的药品费用，与医疗院所实际购买价之间所产生的差距。据人民日报网络版香港2000年7月19日报道，台湾健保每年损失的药价黑洞达200亿元。为减少药价黑洞，从1999年到2002年，健保局共进行了三次药价调降，试图解决药价黑洞问题。结果表明，这一措施收效甚微。因为在新的药价下，医院基于营运营利的现实考虑，会重新寻找可获取最大药价差的药品，以取代原先采购的药品。这样，不仅药价黑洞没有得到解决，民众的健康也受到了损害。
3.医疗资源浪费严重，促使支出急剧上涨。台湾虽然实行了总额支付制度，医疗费用有所控制，但是医疗资源浪费，还是十分严重。全民健保实施后，台湾人民变得“爱逛医院、爱拿药、爱检查”。据统计，台湾目前平均每人每年看病次数高达15.3次、药费占全部健保费四分之一、门诊医疗花费占总医疗费六成以上，民众“不看白不看”的心理十分普遍。其次，医疗院所“可住(院)可不住的，要住；可割(手术)可不割的，要割；可照(内视镜)可不照的，要照；可开(药)可不开的，要开”的浪费现象也屡见不鲜。由此可见，医疗资源浪费是台湾健保当前很重要的问题，导致了财务问题的日益恶化。
(四)其他客观因素
台湾健保财务失衡原因错综复杂，除上述原因外，还有其他一些客观的因素影响财务平衡。这些客观因素主要有：第一，台湾近年来经济发展不景气，财政日益恶化，企业纷纷外移，失业率上升，民众收入减少，使得健保保费收入锐减；第二，台湾人口的老龄化加剧了健保财务危机。随着台湾人口平均寿命的延长和出生率的下降，台湾人口老龄化非常严重。十年前65岁以上老人占总人口的5%，如今达到9.6%。人口老龄化使得健保医疗费用大副增长，加剧了健保危机；第三，医疗科技的日益进步和新药的不断开发，以及医疗给付范围的扩大，也都增加了医疗费用的支出。
四.借鉴意义
实施健康保险是提高我国人民生活水平和稳定社会的必要措施，是新形势下构建和谐社会和全面建设小康生活的重要一环。由于我国仍然是个健康保险不发达国家，健康保险体制还不健全，社会医疗保险覆盖面低，因而，在新形势下完善健康保险体制是我国的重要任务。台湾全民健保实施十多年来，其改革的成功和失败，可为祖国大陆建立和完善健康保险制度提供可贵的借鉴意义。
(一)大力发展商业健康保险，建立多层次健康保险制度
1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，建立了以“低水平，广覆盖”为主要特征的新型医疗保险制度。这种医疗保险制度是与中国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应的，其保障目标定位于满足职工的“基本医疗需求”，并且强调个人在医疗费用支出上的责任。但是，我国医疗保险改革的实践表明，单靠政府力量难以满足广大人民群众快速增长的多元化健康保障需求。发展商业健康保险，不仅可以满足广大群众多层次的健康保险需求，还可以充分发挥市场机制作用，降低社会健康管理成本，提高健康管理质量和效率，减轻政府负担，构建健全的社会保障体系，促进社会主义市场经济体制的完善。
(二)建立有效的供方与需方医疗成本共同分担机制，控制医疗费用
为了防范“道德风险”，合理控制医疗费用，一个理想的医疗保险体系要能同时达到两个目标：一是保护消费者使其能避免患病时的财务风险；一是使医疗资源能够有效的运用。然而如果仅采用一个政策工具，而同时想达到这两个目标时，常陷于两难境地。因而，应该使供方成本分担制度与需方成本分担制度一起搭配使用，才可避免两难困境，同时兼顾风险保护与资源使用效率的双重目标。所以，完善我国的健康保险体制，必须寻求一套有效的供方与需方医疗成本共同分担机制，使民众健康在不受损害的情况下合理控制医疗费用。
(三)加快医疗卫生体制改革
目前，我国的医疗卫生体制改革相对滞后，仍存在着一系列的问题，如医院产权不清，医疗服务重视效率而忽视公平，民众看病难，看病贵等。医疗卫生体制改革的顺利与否关系到社会医疗保险体制改革的成败，关系到商业健康保险的发展和医疗卫生费用控制的效果。因而，要建立完善的社会健康保险体系，当务之急是加快我国医疗卫生体制的改革。
另外，完善我国的健康保险体制，还应该完善相关的法律法规，建立完善的财务监督制度，制定合理的保险费率，保证负担的公平。并且，还应该在农村大力推广医疗健康保险，使广大农民也有健康的保障。
摘要：入世以来，世界经济全球化的趋势给我国的保险带来前所未有的发展和变化。随着医疗保险制度改革的逐步深化，花钱看病、投保买健康的观念将逐渐被人们所接受，这样商业健康保险的发展将有广阔的市场。但是目前，我国健康保险的发展还很落后，并且其发展还处于“小马过河”的阶段，所以商业健康保险亟待完善。本文在讨论商业健康保险发展问题的同时，阐述了商业健康保险的发展对策。
关键词：商业健康保险；保险政策；经营模式；医疗风险；保险产品；产品监管；发展对策
在许多国家的国民医疗保障体系中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国社会保障制度改革的不断深化，商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系，在满足人民群众日益增长的健康保障需求，促进国民经济发展和社会稳定等方面都发挥出越来越重要的作用。同时，作为商业保险中的一类重要业务，健康保险也越来越受到国内各家保险公司的青睐。以往的许多研究都表明，中国商业健康保险的市场潜力巨大。为此，根据我国现阶段的基本国情和商业健康保险的发展规律，笔者对中国商业健康保险目前的状况进行了描述，分析存在的问题，并提出了商业健康保险应采取的经营和发展战略，期望这些分析和建议能对我国商业健康保险事业的持续、稳定和健康发展产生积极的影响。
一、我国商业健康保险的发展现状
我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期，经过二十多年的努力，已经取得了一定成果，其主要表现在：
（一）覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长
据统计，2001年，商业健康保险承保数量首次突破1亿元，2002年达到了1.36亿元，当年保费收入达320.96亿元，比上年增长44.96%；自2003年3月非典疫情发生以来，健康保险保费收入持续增长，在非典最为严重的5、6月份，保费收入分别达37.19亿元和59.42亿元，大大高于上年26.75亿元的月均保费收入水平。
（二）经营主体不断增加，产品供给日益丰富
目前，已有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险，提供的险种已经超过300种。除了传统的费用补偿型和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足收入损失保险和长期护理保险等新领域。
（三）服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大
商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响明显扩大。特别是在2003年上半年发生的非典疫情面前，保险业快速行动，采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊服务，在抗击非典的特殊时期，树起了保险业良好的社会形象，有力支援了国家抗击非典斗争，赢得了社会的普遍赞誉。
（四）对于国内健康保险的需求市场来说，市场潜力巨大
全国50个城市的保险需求调查显示，49.9%的城市居民考虑在未来3年内购买商业保险，其中预期购买健康保险的比例高达76%，在人身保险各类业务中占居第一位。
二、目前我国商业健康保险发展的障碍
（一）政策和法律等外部环境还不够完善
商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期看护保险等。
2002年12月，中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展健康保险业务，加强健康保险专业化经营和管理，建立适应我国国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。尽管在宏观的层面上，我国的健康保险已经具备了一定的法律基础，但是微观层次的不完善却一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展，其主要表现在以下几个方面：一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利；二是社会医疗保险和商业医疗保险具体的业务界限还不够清晰，存在社会保障机构开办商业医疗保险，与商业医疗保险争夺业务的情况；三是对涉及医疗保险的诉讼案件，在审理及新闻媒体报道时，也往往存在偏袒被保险人的情况。凡此种种情况都使商业健康保险的进一步发展面临困难。
（二）商业健康保险经营模式的风险控制存在缺陷
我国现在采用的健康保险经营模式是投保人（被保险人）向保险公司缴付保费，然后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务工作者按照提供的医疗服务收费，而后被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。简而言之，就是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司买单”。这相当于保险公司作为第三方支付了医疗服务费用，是补偿性按服务付费的健康保险模式，我们把它简称为买单式健康保险模式。
买单式健康保险模式分离了医疗服务和保险服务，保险公司仅仅参加了保险服务，无法控制医疗服务，不可避免地在风险控制方面存在着缺陷，从而不能协调好保险人和医疗服务提供者两者之间的利益机制，导致保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益，进而得不到医院配合，造成核保调查和理赔查勘困难重重，影响商业健康保险的发展。
（三）保险公司的商业健康保险产品缺乏，不能满足市场的需要
根据我国健康保险发展的现状，目前保险市场上可以购买的健康保险产品主要包括基本住院医疗费用保险、住院医疗生活津贴保险、重大疾病保险等险种。但是市场上的健康保险产品，不论是产品设计还是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在产品销售上，各个层面的产品缺乏互补性。
一方面，基本住院医疗费用保险和住院医疗生活津贴保险都存在一定的缺点，即个人投保须附加于一定保额的主险之上。结果导致了实际投保率很低，给付率极高的情况。而重大疾病保险根据投保人选定的保险金额承保，长期寿险固定利率分定期保险和终身保险两种，实际投保率不高，短期给付率低，但高额保单承保风险极高。这些都无疑增加了商业健康保险发展的困难。另一方面，近年来，各保险公司都设计了许多保单，但普遍存在着保险责任相近、单一和缺乏创新的缺陷；同时开办的住院医疗费用保险和生活津贴保险的保险期限太短（只有一年），使被保险人的利益得不到足够的保障，从而不能真正满足市场的需求。
（四）商业健康保险的基础设施不够坚实
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务。迫切需要一支高素质的人才队伍，包括医学技术人才、精算人才等。专业化的人才资源和计算机系统是商业健康保险的软硬件基础，我国保险公司在这两方面的基础建设比较薄弱，亟待加强。
在人才资源方面，我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才。首先，各保险公司都缺乏合格的医疗保险管理人员；因为健康保险涉及医学、保险和管理等多个领域，要求管理人员具备宽广的知识面和跨领域的背景，而符合如此要求的人才凤毛麟角。其次，保险公司的精算管理、险种开发、核保理赔和市场营销等岗位都急需熟悉健康保险的专业人才。最后，保险公司还缺乏合格的健康保险专业营销人员。
在系统设备上，许多保险公司还没有建立起健康保险业务的专业信息系统设备。现有的健康保险业务大多依靠寿险业务系统进行管理，相关的数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理。这样导致保险公司无法实现健康保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计健康保险业务迫切需要的各项医疗资料。没有健康保险的专业电脑平台，健康保险的专业化风险管理也就无从谈起，所以加强健康保险的专业信息系统建设不容忽视。
（五）健康保险的产品监管政策不到位
我国已经加入世贸组织，保险业在挑战和机遇面前，保监会应适时地调整和完善保险监管，以使我国保险业在得到一定程度的保护下得到发展，同时使我国的保险市场进一步向世界各国开放，从而达到双赢。
目前，各保险公司的健康保险产品的条款和费率都由总公司报保监会统一备案，报备的条款和费率没有弹性。但是健康保险的地域性要求很强，各地的自然情况和经济形式都不相同，各种疾病的发生率和医疗费用水平不同，相应的保险责任、免赔额限度、以及费率等保单要件要求也就不尽相同。因此，总公司统一备案的条款到达地方后很难完全适应当地的情况，不易得到市场的认同。现行的统一备案制使健康保险产品缺乏灵活性，不利于保险公司因地制宜地设计和调整健康保险产品条款，抑制了商业健康保险的市场拓展。
三、商业健康保险的发展对策
（一）争取政策支持，创造有利于健康保险发展的外部环境
随着医疗保障制度改革的进一步深化，我国对商业健康保险的地位和作用也做出了明确的规定，还出台了一系列有利于商业健康保险发展的相关政策。例如：保监会将继续加强与财政部、税务总局的联系，争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险，加快健康保险专业化进程；同时，明确商业健康保险地位，准确界定与基本医疗保险的界限，规范市场经营环境。因此，目前中国商业健康保险的发展有着非常有利的外部环境，但是商业健康保险的发展还受到来自经营环境中的诸多因素特别是医疗服务方面一些因素的不利影响，在这些不利因素中，医疗机构的行为和医疗服务过程，特别是医疗服务成本的变化对商业健康保险所造成的影响，各家保险公司必须有一个清醒的认识。
（二）完善医疗风险控制体系，推进医疗机构和保险公司形成合作机制
如何建立对医疗风险的控制体系，是发展健康保险必须认真考虑的问题。商业健康保险的发展离不开卫生医疗系统的支持，并且，商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排，也能够成为卫生医疗体系改革的重要推动和促进力量。从这个角度出发，商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标，应当携起手来，开展一些试点，进行一些合作，探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式，完善医疗风险控制体系，从而实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双赢。此外，协调有关政策，鼓励保险公司投资、参股医院，或与医院建立合同、契约关系等，探索与医院有效合作的各种方式；与财政部协商，在财务报表上增加一个科目，用于核算保险公司与医院“风险共担、利益共享”的费用支出和收入。这些都是完善医疗风险控制体系不可缺少的补充。
（三）设计合理的商业健康保险产品，完善健康保险产品体系
产品是市场竞争中最重要的工具。根据健康保险的市场需求情况，制定正确的产品开发战略是经营成功的基础。目前社会医疗保险的覆盖范围很窄，据统计2001年的覆盖人数不足8000万人，绝大部分居民没有得到医疗保障。各保险公司可以大力推出针对低收入且无保障人群的基本医疗保险、重大疾病保险和住院医疗生活津贴补助保险等险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中，保障期限长、保障范围有针对性的险种，对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。同时结合国家医改动向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，争取长期的盈利空间；重视对广大农村医疗保险市场的产品开发，满足农民的医疗保险需求，使商业健康保险在保险密度上更进一步。
（四）建立专业化的信息管理系统，加快健康保险专业人才的培养
信息管理系统是实现健康保险专业化运作的基础平台，对健康保险的风险控制和长期发展至关重要。各保险公司应充分重视信息管理系统的开发，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的理赔管理系统和统计分析系统。
人才培养是健康保险专业化发展的关键。各保险公司应制定健康保险专业人才的培养规划，加快健康保险专业人才的培养。采取多种途径培养健康险专业人才，特别是要重点培养高级管理人员和精算、核保、核赔、健康管理等专业人才，并充分发挥其作用。
（五）加强商业健康保险产品监管，创造良好的监管环境
保监会应抓紧出台健康保险产品管理办法，形成相配套的技术标准体系和风险管理体系，健全监管措施，为商业健康保险的发展创造良好的法制和监管环境。
鼓励保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作，进行商业健康保险试点，健全服务方式和经营模式，为健康保险的进一步发展积累经验。同时，还鼓励保险公司结合当地市场特点，与有关部门、地方政府及医疗服务机构进行沟通协调，积极探索，因地制宜地发展多种形式的商业健康保险，制定出适合当地实际情况的产品，在不断的探索中加快商业保险发展的步伐。
摘要：一个国家的公共医疗保障制度，即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”，但仍然存在商业健康保险发展的空间，在我国商业健康保险更有着巨大的发展空间。我国健康保险经营不佳主要是没有进行合适的专业化经营，因此，应采取综合措施推进专业化经营，来提高我国保险公司健康险的水平，促进我国健康险市场的发展。
关键词：商业健康保险,专业化经营,医疗保障制度,赔付率,发展空间
一、我国商业健康保险的发展空间
一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关，从理论上说，一个国家的公共医疗保障制度，即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明，即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区，也仍存在商业健康保险的发展空间。
1.国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下，国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源，为国民提供几乎是免费的医疗保障，如英国、加拿大。从理论上说，实行国家医疗保障制度的国家，由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”，该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷，许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险，以提高其健康保障水平。例如，加拿大实行国家医疗保障制度，国民享受免费的医疗保险，但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右。
2.社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下，通过立法强制实施，保险基金主要来自雇主和雇员，国家财政给予补贴，如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保障制度安排下，社会医疗保险虽然覆盖面广，但往往保障水平不高，商业健康保险仍然存在很大的发展空间。
3.商业健康保险制度。在这种健康保障制度安排下，政府只为特定人群(如老年人、残疾人、低收入者、军人)提供医疗保障，其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障。如美国，美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除了老人和—些特殊群体，大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家，商业医疗保险覆盖人群超过总人口的60%，商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%。
由此可见，无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家，还是以实行商业健康保险制度为主导的国家，商业健康保险都存在较大的发展空间，其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%。
我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间，据中国保监会公布的数据，2005年全国人身险保费收入3697亿元，健康保险费收入只有307亿元。如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%，按2005年的寿险保费计算，商业健康保险费收入将达到739亿元，可见我国商业健康保险的发展潜力巨大。
二、我国商业健康保险的经营状况及其国际差距
(一)我国专业健康保险公司的经营状况
2003年，保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》，提出健康保险专业化经营的理念，要求保险公司建立专业化的经营组织，引导行业健康快速发展。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建，健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。
人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念，即不仅提供事后补偿，还将为客户提供个性化的健康服务，包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等，目的在于改善客户健康状况，有助于保险公司降低赔付率和产品价格，增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势，但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累，经营难度较大。
平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务，引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险的模式，为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等，提高健康保险业务的盈利能力。以目前的形势来看，平安还处于“潜龙未动”状态，实力尚未显示。
其他专业健康险公司，昆仑健康和瑞福德健康已通过验收，但其目前核心岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验，也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”，经营难度很大。
据保险公司的资料显示，我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点，部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意，有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。(二)国外健康险的经营状况
与之相对应，国外众多的以经营健康险为主业的公司却取得了不俗的业绩。2002年，国外共有8家以经营健康险为主业的公司人选《财富》500强，这些公司的经营状况为我国健康保险的发展提供了有益的启示。
上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明，经营健康保险不仅不一定亏本，甚至可以进入世界500强。尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好，但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好，而是我们的风险控制能力薄弱。只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验，做好数据分析、风险控制、产品开发、客户服务、信息系统等基础性工作，我国的商业健康保险必将大有可为。
三、推进专业化经营，提高我国保险公司健康险水平
导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏。专业化是健康保险的必由之路，这一点已在保险界形成共识，但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题，各保险公司应采取综合措施，不断推进专业化经营，来提高我国保险公司的健康险水平。
1.要建立专业化经营的组织架构。专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康保险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表2)，没有适合所有保险公司的标准模式。保险公司应根据其规模、发展目标、市场定位和战略，选择适合自己的经营模式，而且我国各地区之间发展不平衡，也应该鼓励市场的多样性，关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发、业务管理、产品开发等的权限和职能，彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况。
2.要建立专门的核保和核赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系；制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、核赔手册等专业技术工具。要进一步发挥行业的力量，着手制定疾病表。
3.建立专业化的信息管理系统。专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。传统的寿险业务管理系统集中解决的是业务流程、人机界面、系统集成等商用系统的共性问题。由于健康保险业务的复杂性、保险事故发生的频繁性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理已远远不能适应健康保险的风险管控需要。公司可以通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保、核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。
4.完善的专业管理制度体系的建设。首先，公司要加强内控制度的建设；其次是要建立专业的精算体系，注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险；最后，还要提升精算师在经营管理中的地位与作用。
5.建立完善的健康保险产品体系。开发适合群众需要的健康保险产品，关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用及发挥作用的程度；关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间。随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟，逐步开发在保单中增加保证续保的条款等。有条件的公司，要积极探讨长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。
内容提要：本文介绍了智利健康保险制度改革后的基本框架，分析了其运行过程中出现的问题及原因，指出无论是从公平还是从效率的角度看，智利的模式都很难说是成功的。从全球范围来看，面对实践的挑战，健康保险的理论研究仍旧任重而道远。
关键词：智利，健康保险，制度改革
一、历史背景与发展进程
智利的健康保险是国家整个健康保险制度的重要组成部分。1952年确立的综合健康保险制度规定，不仅健康保险的有关政策由国家制定，而且具体业务也主要由政府部门经办，国家免费提供大部分医疗服务，公共部门承担医院费用的90%，承担病人治疗费用的85%以上，这种体制一直持续了近30年。像其他由政府包办健康保险的国家一样，在1970年代末，智利健康保险制度出现了深刻的效率危机，包括医疗保险支出持续增加、国家财政负担过重等等，健康保险制度不仅成为了经济发展的瓶颈，而且成为了社会不稳定的重要潜在因素，健康保险制度的改革已经迫在眉睫。
1980年代初智利的政权更替为健康保险制度的根本转型提供了契机，在当时全球经济自由主义思潮占主导地位的意识形态支配下，智利健康保险的改革采取了节约成本、消除浪费、充分挖掘潜力、改善医疗卫生状况、减少不平等等方面的目标取向，实现了健康保险制度由政府主办向私营化、市场化方向的转变。与此同时，智利还调整了健康保险的管理体制和具体的政策措施，1981年，国家卫生服务体系和雇员国家医疗服务体系重组为国家卫生基金会(公营健康保险机构)和国家健康保险服务局(SNSS)，作为公共部门履行政府对健康保险事业的责任。同时，中央政府下放部分卫生事业管理权利，初级健康保险交由市级管理。但是，智利健康保险的市场化并不彻底，健康保险也只是实行了部分私有化经营，从而确立了智利公共健康保险和私营健康保险同时并存的二元健康保险体制。
智利健康保险改革之初，虽然社会公众留恋社会医疗，排斥私营健康保险，但是由于政府在政策上遵从经济自由主义的理念，具有社会政策特色的公共医疗保险基金还是出现了普遍缩水和持续递减，健康保险部分私有化导致了私营保险机构的持续扩张，私营保险机构发展成为了智利最盈利的经济部门。1990年11月至1996年期间，私营健康保险机构的数量虽然没有变化，但是私营健康保险机构中的受益人却从1990年的210万人增加到1996年的380万人，强制健康保险制度中由私营健康保险机构承保的人数比例从1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年，私营健康保险机构平均对每位受益人的医疗费用支出上升了18%。然而1990年代后期，经济衰退加上私营健康保险机构创新能力不足，私营健康保险机构无力提供新产品来增加市场份额，使得智利私营保险没有出现大的发展，1999年后，参加私营健康保险机构人的数量几乎没有增长(SapelliandTorehe，2001)。
私营保险公司的进入，使得整个健康保险部门成本意识增强，公营健康保险机构的运作似乎也获得了明显的成功。1981年的健康保险制度改革导致了公营保险体系的普遍重构，包括剥离部分功能和坚持消费者需求导向，在公营保险部门中引入了市场机制，使得制度效率大大提高，同时，促进了诊断和医疗需求的提高，并因此而提高了医疗保险的总支出。
二、智利健康保险制度的体制框架
智利虽然倡导健康保险运作的市场化，允许私营保险企业经营健康保险，但是对于投保人而言，健康保险却是强制性的，即政策范围内的所有人必须参加健康保险，只是具体参加公营还是私营保险人的保险，投保人可以自由选择。但是智利强制性的健康保险对象仅仅限制为在岗工人和退休工人，并未包括其他社会成员，受益人除了投保人本人之外还包括其家属。
(一)公营健康保险机构与私营健康保险机构的政策差别
公营健康保险机构与私营健康保险机构的主要政策差别之一是保险费与保险费率的不同。私营健康保险机构的保险费依据每个社区的费率确定，各个社区的费率大小是不一样的，具体到一个投保人，保险费又根据投保人的年龄、性别和家庭人数而有所差别。公营保险费率仅与受益人的收入有关，而与其年龄、受益人数和健康状况无关，每位购买公营保险的投保人交纳收入的7%作为保险费。
公营保险部门与私营保险差别之二是保障水平的不同，在公营健康保险机构(FOIVASA)中，每个人都交纳7%的健康保险税，获得相同的一揽子最低医疗服务。私营保险的保障水平取决于交纳的保险费的多少，交纳的保险费越多，获得的保障程度越高，反之则反是，即保险费和健康保险保障服务水平呈对等性。
(二)公营保险机构中投保人的分类
智利的公营健康保险机构根据投保人月收入由低到高分为A、B、C、D、E五个等级，A级属于法定的贫困人口，按照1995年12月确定的收入标准，B级月收入低于144美元，C级月收入为145—225美元之间，D级为月收入225美元以上的人，E级是极少数月收入特别高的人群，A、B、C、D四级分别占总人口的41.2%、31.5%、12.8%、13.9%。
公营健康保险机构为所有人提供预防、初级和二、三级卫生保健服务，投保人因病请假也给予补助。对受益人是妇女的，提供5个月的产前和产后假期津贴。对高收入者发给津贴证，在公立医院就诊时享受降价优惠，鼓励高收入者参加公营机构的健康保险。对于穷人公营健康保险机构规定可以免缴7%的保险税，在公立医院就医时自己也不需要付费，但在产前、产后因病缺工不享受津贴，并且不能到私营医院就诊。一般而言，A、B两类人在就医时个人不承担任何费用，C类人个人承担的医疗费用约为总费用的10%，D类人约为20%。
(三)共付制(co—payment)
所谓共付制是指在出现医疗保险事件时，所发生的医药费用由保险人与受益人共同承担，它类似于共同保险。在智利，共付制被认为是对受益人的行为有强制约束，私营健康保险机构用共付制度来控制受益人的“道德风险”，降低了保险人承担的医疗责任，这被认为是智利健康保险制度模式中最显著的特色。由于健康保险的供方市场尚未规范，许多私营健康保险机构提供的健康保险方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承担大部分的医疗费用。转三、智利新健康保险制度存在的问题及原因
随着时间的推移，智利新的健康保险制度受到了公众越来越多的批评，这些批评对象主要是私营保险公司，其中比较突出的表现为两个方面。一是所谓的“挤出精英(creamskimming)”，它指私营保险公司把那些收入比较高、健康状况比较好的人从公营保险制度中剥离出来，成为自己的保障对象，而把最需要健康保险的那一部分人，特别是低收入的穷人排除在私营保险制度之外。二是私营保险人提供的保障程度过低，主要表现在共付率很高，所谓“共付率”是指被保险人(投保人)承担的压疗费用比例。由于“挤出精英”问题，又引起了不为智利公众所注意的第三个问题，大量收入高而身体健康状况好的人离开了公共健康保险机构，因此使智利降低卫生保健公共支出的健康保险制度改革目标没能实现。反过来，公营健康保险机构为了改善财务状况，一方面推出新的措施吸引高收入、体质好的受益人，与私营健康保险机构争夺市场；另一方面，自1996年起也开始推行共付制度。公营健康保险机构医疗费用共付制度的推行，使得其中的受益人个人承担的医疗费出现了巨大增长，特别是对穷人带来了巨大的经济负担。究其原因，主要有以下几个方面：
首先，健康保障服务水平和保险价格的双轨制。公营健康保险由国家卫生保健基金管理，其保险费与承保的人数和人口特征无关，均为投保人工资的7%，同时获得相同的保障服务。也就是说，公营健康保险制度的保险费随收入的增长而增长，保险价格仅仅是收入的增函数，由于个人收入存在差别，那么收入高的个人在获得相同医疗服务质量和数量的前提下，要付出更高的代价。并且，公营健康险一般要求受益人在公立医院接受医疗服务，因此选择公共健康险的人几乎无一例外地面临公共医疗服务供给方的诸多限制，如通常获得的医疗服务质量低，不能及时就诊，出现排队等待现象等。
私营健康保险制度的保障服务取决于个人有支付能力的需求，保险费依据家庭需要的保障水平和家庭成员的风险状况确定，保险费和保障程度之间是按照市场原则确立的对等关系，体现了权利和义务的对等性和公正性，较高的保险费就能获得较高质量和数量的医疗服务，并且医疗服务具有相当的便利性，能够随时获得，不会出现公营保险排队等待的现象。
这样，收入较高的人将会选择加入私营健康保险机构。高收入富裕家庭成员的健康状况一般也比较好，而高风险的穷人只能留在公营健康保险机构中。
第二，共付制度。由于政府对共付制度没有明确的政策规定，私营保险人从自身的利益出发，导致了共付制成为其排挤高风险人群的手段。公营健康保险部门虽然也有共付制，但共付比例在同类人群中是一样的。而私营保险人是在了解了每一个投保人的社会经济条件之后，再确定每个受益人的共付比例的。往往收入越低的人群，在私营健康保险机构中自己承担的医疗费用比例高，而获得的经济保障程度却较低，因此共付制起到的作用是对中低收入群体获得私营健康保险设置了一个进入的附加障碍。总体上看，私营健康保险机构的经济保障程度基本没有超过医疗费用的三分之一，最低的到10%以下，病人不得不承担66—91%的经济负担。有研究证实，对于医疗费支出每年少于50万比索的人，自己付费占总费用的31.3%；医疗费用超过500万比索，受益人支付的占总费用的44.9%(RitmannM.，1998)。
第三，私营和公营健康保险的成长不是互相促进，而是相互约束。私营健康保险制度和公营健康保险制度的差异实际上为投保人提供了两种不同的契约机制，使投保人自动分成了两类，收入低、风险高的人留在公营保险体制内，而收入高、风险低的投保人则转向私营医疗保险制度。那么，公营保险制度中高收入的人向低收入人的补贴机制被破坏，政府对公营健康保险机构的投入增长不仅得不到抑制，增长的速度反而会更大。1995年智利政府为公立卫生健康提供了93280万美元，相当于智利国民人均67.59美元，或者公营健康保险机构870万人均110.17美元(范桂高，2001)。1985年、1990年和1996年智利的医疗保健开支分别占GDP的百分比为1.6%、2.0%和2.3%(国际劳工局，2000：223)。这同智利改革健康保险制度是为了削减政府负担的初衷是相矛盾的。
公营保险为了改善财政状况已经推出了新的项目，吸引高收入的投保人留在供应保险制度之内，例如为高收入的人提供就诊津贴证明，使他们在公立医院看病享受费用优待，只需付更低的医药费用，从而形成了同私营保险争夺高质量的投保人的局面。
四、结论
智利健康保险制度能够强制性转型源于国家政体的剧烈变迁，这一点是很难为其他国家效仿的。同时，智利新的健康保险制度框架不仅没有实现政府的改革初衷，达到政府对卫生健康费用减少投入的目的，反而成为了扩大社会不平等的重要原因，削弱了社会保障制度稳定社会这一最基本的作用，从这个角度而言，智利的健康保险制度改革很难说是成功的，因此也不能成为其他国家效仿的模板。其原因在于，在健康保险制度中，医疗保健品的供给方、个人、政府和健康保险的承办者的目标是不一致的，而各参与主体又都有自己的信息优势，参与人的许多行为在事中无法观察到，在事后又无法验证，在这种信息不对称的条件下，参与人依据特定的制度规则采取相应的策略行动，最后表现出来的经济变量的数据有很大的不同。智利健康保险体系的二元制度结构，以及公营和私营健康保险内部有差别的体制安排并不能消除这种信息不对称性，智利的健康保险制度并未完成这—使命，难以达到预期目标是可想而知的。事实上，健康保险制度中存在的问题仍然是世界范围内有待解决的难题，我国城市医疗保险的现有制度框架也没有解决这一问题，有报道说，在我国的许多地方出现用医保卡购买保健品、化妆品、儿童药品和医疗器械等现象(白天亮，2005)。
经典的理论研究源于Rothschild和Stiglitz(1976)的竞争性市场框架下健康保险的逆向选择问题。该研究表明，由于投保人比保险人更了解自己的健康状况，那么保险人只好设定一个平均费率来适用一类投保人，但是，平均费率会导致那些健康风险低于该类平均水平的人退出保险，迫使保险人提高费率，而这又会导致更多的低风险人退出，在极端情况下，高额的保险费令人望而却步，保险市场会彻底崩溃。智利的健康保险制度没有出现上述情况，从整个社会来看，保险市场不仅能够正常运转，而且是智利盈利最高的行业。其原因在于智利的健康保险法规同竞争性的市场规则不一样，改变了参与人的博弈规则，在智利，受益人必须在健康保险市场之内，没有进入和退出市场的自由，改变了投保人和保险人之间的信息和权利结构，受益人不得不同市场上的某一家保险人订立保险契约，尽管具体同哪一家签约可以自由选择，而保险人凭借制订保险合同和自由选择投保人的权利，在利润最大化的驱使下，制定许多有利于自己的条款，同时，在为数可数的市场供给方的无限重复博弈过程中，相互之间会形成某种垄断的默契，对消费者实行价格歧视，提供保险服务的质量和数量都大大低于竞争性市场的情况。
关于健康保险问题的有影响的研究文献目前仍然局限于竞争性的市场制度，如何设计一种强制性与自由选择相结合的制度模式，揭示健康保险主体的私人信息，从而实现健康保险市场的帕累托均衡，还有待于进一步的研究。
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